企业培训_高血压社区管理培训

高血压社区规范化管理 高血压社区规范化管理 的主要内容 规范化健康教育规范化检出 评估 危险分层规范化分级管理 随访 检查 规范化治疗 非药物疗法药物治疗 坚持长期平稳降压规范化测量血压规范化考核 评价效果 卫生部 全国高血压社区规范化管理项目 教材 4 全球高血压状况 WHO 全球10亿高血压患者 中国2亿人 全球710万人由于血压升高而过早死亡 中国150万人 中国每年300万人死于心血管病全国高血压人群知晓率30 治疗率25 控制率6 5 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1 10万人 高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据 高血压病人多 2亿人高血压危害大 是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压治疗证据较多高血压治疗效价好 社会和经济效益好高血压相对容易控制高血压疗效评价方法简单病人 医生 领导 社区易见到成绩 7 我国2亿高血压患者应就诊区域分布 90 应分布在城镇社区和乡村基层 社区和乡村 是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 2000万人 6000万人 1 2亿人 高血压的危害 血压水平升高 9 2003年心血管病医疗费用 亿元 病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168 高血压预防 易患高血压的高危对象的确定标准 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg BMI 24kg 或 28kg 和 或腰围男 85cm 女 80cm 高血压家族史 一 二级亲属 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的女性 长期膳食高盐 高血压的危险因素 肥胖 超重 BMI 24kg m2 肥胖 BMI 28kg m2腹型肥胖 WC男 85cm 女 80cm高盐饮食 我国北方盐摄入量15g d 高血压患病率较高中度饮酒 北方饮酒量较大 高血压患病率较高精神紧张 长期精神过度紧张 血压测量标准方法 测量工具 水银柱式血压计 电子血压计 袖带的大小适合 至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 血压测量标准方法 测量前一小时内避免剧烈运动 进食 喝含咖啡的饮料 吸烟 服用影响血压的药物 精神放松 排空膀胱 至少安静休息5分钟 确定血压读数 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第IV时相 变音 作为舒张压读数 自测血压 自我测量血压简称自测血压 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息 推荐使用符合国际标准的 ESH BHS和AAMI 上臂式全自动或半自动电子血压计 正常上限参考值为135 85mmHg 自测血压值低于诊所血压值 自测血压有利于提高治疗依从性 16 高血压的常规检查 初诊者询问病史 家族史 生活习惯 体格检查 双上肢血压 心率 听诊 心肺 血管杂音 实验室检查 血常规 尿常规 空腹血钾 血糖 血脂 肌酐 尿酸 心电图等 必要检查 X线 肾素 醛固酮 超声 影像 17 高血压临床诊断评估及表述 高血压的诊断及临床评估内容 高血压的诊断 初次发现高血压 尚不能排除继发性高血压 可诊断为 高血压 基本上已排除继发性高血压 可诊断为 原发性高血压 高血压分级 按血压增高水平分为1 2 3级 高血压危险度分层 按危险因素和高血压水平分为 低危 中危 高危 很高危组 高血压评估的书写模式 写明诊断及血压级别 对危险度是否表述不做规定 按患者的心血管危险绝对水平分层 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 对初诊病人的评估及监测程序 于不同日多次测量SBP140 179或舒张压90 109mmHg 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有的临床情况 开始改善生活方式 绝对危险分层 很高危 立即开始药物治疗 高危 立即开始药物治疗 中危 监测血压及其危险因素3 6个月 多次测压 SBP 140或DBP 90 SBP 140和DBP 90 开始药物治疗 继续监测 低危 监测血压及其危险因素3 12个月 多次测压 SBP 140或DBP 90 SBP 140和DBP 90 考虑药物治疗 继续监测 排除继发性高血压 常见继发性高血压 肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 或伴自发性低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 高血压分级管理内容 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 高血压非药物治疗的内容 平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主 改变不良生活方式的益处 26 DASH饮食方法 美国研究团队提出DASH DietaryApproachestoStopHypertension 饮食原则 是医学界首度提供明确饮食比例 只要遵循此一原则 二周内血压明显下降 八周后 可以少吃一颗降血压药物 27 DASH饮食计划营养素原则 一日热量摄取不超过1800卡 热量来源中 脂质占27 饱和脂肪占6 蛋白质占18 糖占55 再配合少钠 2000毫克 少胆固醇 300毫克 摄取高量的钙 750毫克 钾 4000毫克 纤维 25克 高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗 常用降压药的种类 利尿药 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 CCB 低剂量复方制剂 利尿剂 噻嗪类利尿剂价格便宜 疗效肯定 适用于轻中度高血压 老年 单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 在联合用药中 其它降压单药治疗无效时 加用利尿剂 疗效显著 联合药物 钙拮抗剂 ACEI ARB 副作用 低钾血症 胰岛素抵抗及脂代谢紊乱 痛风 停药 血钾小于3 5mmol L 痛风 受体阻滞剂 用于轻中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 或合并心绞痛时 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊乱 受体阻滞剂 注意事项 用药前心率低于55次 分 II度或II度以上房室传导阻滞时 不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须 应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘和周围血管疾病的患者禁用 受体阻滞剂 心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 钙拮抗剂 CCB 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于合并冠心病心绞痛 肺心病 周围血管疾病 老年高血压 颈动脉增厚 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂代谢无明显影响 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 5 10qd 络活喜 氨氯地平 4 6qd 乐西平 司乐平 拉西地平 40q12h 佩尔地平 尼卡地平 30 60qd 拜新同 欣然 控释片 10 10 20q12h q8h 舒麦特 尼群地平 尼群地平 2 5 10qd 波依定 康宝得维 非洛地平 10 20q12h 长效心痛定 伲福达 缓释片 10 20q8h 心痛定 硝苯地平 常用剂量 mg 用法 常见商品名 药物名称 左旋氨氯地平 施慧达玄宁 2 5 5 0qd 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 临床应用的指征 ACEI是安全和有效的降压药物 可用于治疗各级高血压 尤其适用于高血压伴有 1 左心室肥厚 2 左室功能不全或心力衰竭 3 心肌梗死后心室重构 4 糖尿病 5 周围血管病 雷诺现象或抑郁 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂是较新的一类降压药物 其适应症与禁忌症同ACEI 咳嗽发生率低 适用于对ACEI不能耐受的患者 低血压 高钾 肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI 降压药物的选择 1 降压药物的选择 2 降压药物的选择 3 临床试验结果支持的降压药组合 利尿剂和 受体阻滞剂 糖脂代谢异常者慎用 利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 和 受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和 受体阻滞剂 白色为优选组合 黄色为慎用组合 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 复方制剂 复降片 降压0号 珍菊片 百普乐 42 在低收入人群这些药物仍是我国基层用药 应了解这些复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应 例如降压0号由4种成分组成 利血平0 1mg 利尿剂氢氯噻嗪12 5mg 氨苯蝶啶各12 5mg 硫酸双肼屈嗪12 5mg 利血平有引起心动过缓 抑郁 消化道出血的副作用 利尿剂有低血钾 胰岛素抵抗和增加痛风的副作用 硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险患者有心动过缓 抑郁症 痛风 糖尿病等疾病时 不建议使用降压0号 鉴于此药的副作用 在联合治疗中不建议联合 受体阻滞剂 利尿剂 但可以联合CCB ACEI或ARB 高血压社区分级分层防治参考方案表 1 高血压社区分级分层防治参考方案表 2 高血压社区分级分层防治参考方案表 3 高血压社区分级分层防治参考方案表 4 高血压社区分级分层防治参考方案表 5 高血压社区分级分层防治参考方案表 6 49 高血压社区分级分层防治参考方案表 6 难治性高血压 定义 应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压 原因 难治性高血压有真性与假性之分 应注意区别 假性难治性高血压多为白大衣高血压 以及病人上臂较粗 使用的袖带不合适 真性难治性高血压原因可有 未发现的继发性高血压 治疗依从性较差 应用有升压作用的药物 体重增加 酗酒 利尿剂治疗不充分 进展性肾功能不全 高盐摄入等情况 防治措施 规范血压测量方法 正确使用降压药物 明确诊断 找出原因 对症治疗 及时请专科医生会诊或转院诊治 组合方案 利尿剂 钙拮抗剂 ARB 阻滞剂 高血压急症 处理原则 不论是何种类型的高血压急症均应立即降压 在紧急处理的同时立即呼叫 120 联系尽快转诊 视情考虑口服短效降压药 如卡托普利 拉贝洛尔 可乐定 在密切监测血压的情况下 有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠 应注意降压的速度和程度 最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20 25 2 6h降至160 100mmHg 夹层瘤SBP降至100mmHg 可耐受 社区乡村降压药物价格考虑 每片药价格 几分钱几角 3元钱3 5元5元以上尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜硝苯地平依那普利CCB雅施达双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平复降片安内真阿替洛尔拜心同 53 双向转诊的条件与内容 社区初诊高血压转出条件 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平达3级 怀疑继发性高血压的患者 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压存在 需明确诊断者 因诊断需要到上级医院进一步检查 54 双向转诊的条件与内容 社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2 3个月 血压不达标者 血压控制平稳的患者 再度出现血压升高并难以控制者 血压波动较大 临床处理有困难者 随访过程中出现新的严重临床情况 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症 难治性高血压 55 双向转诊的条件与内容 上级医院转回社区条件 高血压的诊断已明确 治疗方案已确定 血压及伴随临床情况己控制稳定 评估与考核的原则 高血压管理纳入社区卫生常规工作 任务 由卫生行政部门组织年度评估 考核 按照分级管理有关项目进行高血压病人个体与群体评估与考核 评估考核可分层次进行 区 县 社区卫生服务中心 站 责任医师均可在相应范围进行年度评估与考核 评估与考核指标 1 管理覆盖率是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例 计算公式 管理覆盖率 现管理高血压人数 辖区高血压患病总人数 100 规范管理率是指实施分级规范管理的高血压患者 进行药物及非药物治疗并定期随访的患者 人数占年度登记的高血压患者人数的比例 计算公式 规范管理率 规范管理人数 年度管理人数 100 评估与考核指标 2 血压控制率是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例 计算公式 血压控制率 降压达标人数 规范管理人数 100 高血压防治知识知晓率是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率 计算公式 高血压防治知识知晓率 被调查社区居民高血压防治知识正确人数 被调查总人数 100 社区高血压防治管理流程图 HCC 全国高血压社区规范化管理 培训100个地区20000名社区医生规范化管理100万高血压患者1年血压达标率大于50 3 5年后降低心血管事件30 已培训19地区6000名社区医生 共管理15万病人 河北 广东 江苏各20000多例阶段效果 浙江 甘肃管理一年病人血压达标率60 80 61 高血压评估主要流程 新发现高血压 测量非同日3次血压 确诊高血压化验检查 尿 血钾 肌酐 糖 脂 尿酸 心电图 排除继发性高血压危险分层 BP 病史 TOD RF 分级管理 1 2 3级 治疗 非药物药物 62 高血压评估治疗主要流程 已诊断明确的1 2级高血压 未用药的高血压 小剂量单药正在治疗的高血压 血压达标 维持治疗血压未达标 测量血压 查明原因 调整治疗药 原药加量或换药 两种药联合 降压药使用参考方法 低价位 尼群地平10mg 20mg2次 日双氢克尿塞6 25mg 12 5mg 25mg d复方降压片1 3片 2 3次 日硝苯地平10mg 20mg2 3次 日阿替洛尔12 5mg 25mg1 2次 日卡托普利12 5mg 25mg 50mg2 3次 日硝苯地平缓释20mg1 2次 日复方罗布麻1