痛风患者护理查房ppt课件

1 一 病史汇报 基本资料 何远清 痛风患者护理查房 3 病史汇报 患者系 左肾癌术后伴肺转移1年 入院 拟 左肾癌术后 痛风 于7月9日入住我科 4 病史汇报 带入压疮 左足外侧可见4X5大小压红 右足外踝带入1X2大小压疮骶尾部可见6X10大小压疮 肛周皮肤糜烂可见1X1 5 0 5X0 5 0 4X1 2 1 5X1 2X2 5五处二度压疮 5 病史汇报入科体格检查 T 36 8 P 92次 分BP 114 76mmHgR 20次 分意识 清楚皮肤 巩膜无黄染 左侧腰部后方可见一长约10cm陈旧性手术疤痕 双肺 双肺呼吸音粗 左肺可闻及少量湿啰音心脏 窦性心律 律齐 无杂音 四肢 双下肢呈 手套 袜套 样感觉减退 四肢肌力肌张力正常肝 胆 脾 肾 未触及肠鸣音 正常 6 病史汇报 既往史 个人史 家庭史 生育史 痛风 高血压 2型糖尿病 否认有寄生虫 疫水 有毒物等接触史 吸烟 否饮酒 否 已婚已育 否认类似病史 7 病史汇报 实验室检验 血常规 NEUT 82 2 DIC D D2 64mg L C反应蛋白 CRP35 6mg LBNP前体 NT proBNP966pg ml 血气分析 PH7 28pCO249mmHgpO276mmHg 痰液霉菌培养检出霉菌痰液真菌培养 白色假丝酵母菌 8 病史汇报 检查结果 胸片两肺炎症肺水肿待查 心电图窦性心律频发房早T波变化 9 病史汇报 入院诊断 1 左肾透明细胞癌术后伴肺转移2 痛风3 肺部感染4 高血压性心脏病5 心功能III级6 2型糖尿病 10 病情变化 7月4日1时氧饱和度低 予以吸痰处理后上升不明显 2时调节氧浓度至70 氧饱和度渐上升 18时血气分析钾3 1mmol L 医嘱予以5 GS20 10 KCL30ml以5ml h持续泵入 7月5日4时钾泵完 复查血气钾正常 医嘱予以停用 11时患者体温38 8c 医嘱予以复方氨比2ml im7月9日行气管切开术7月12日7时患者体温38 5c 医嘱予以冰块物理降温 7月13日19时遵医嘱胃肠减压 7月14日遵医嘱输血浆200ml 当日患者血压下降 遵医嘱予以0 9 NS30 多巴胺200mg 去甲肾4mg经微泵泵入 11 病情变化 7月1日 23 30医嘱予以行胃管插入7月2日 0 30床边行气管插管术 距门齿23cm 呼吸机模式SIMV 氧浓度65 潮气量480ml 频率14bpm PEEP10 0 45患者血压低 遵医嘱用多巴胺10mg静推 下肢水肿明显 20点指测血糖21 8mmol L 遵医嘱胰岛素以3ml h持续泵入 氧饱和度93 7月3日4时指测血糖7 2mmol L 医嘱予以暂停胰岛素泵入 12 病人用药 口服 肾衰宁1 72 麦滋林1包 tid肌注 维生素B10 1g qd静滴 5 GS250 卡泊芬净50mg 7月6日使用 医嘱予7月12日停用 当前用药 速尿20mg bid 5 GS100 甲强龙10mg qd 5 GS20ml 甲钴胺1mg qd 13 疾病进展血常规一览表 14 疾病进展肌酐尿素氮一览表 15 痛风又称 高尿酸血症 嘌呤代谢障碍 属于关节炎一种 痛风是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱 尿酸的合成增加或排出减少 造成高尿酸血症 血尿酸浓度过高时 尿酸以钠盐的形式沉积在关节 软骨和肾脏中 引起组织异物炎性反应 即痛风 16 病因与发病机制 原发性者属遗传性疾病 且与肥胖 原发性高血压 血脂异常 血糖异常 糖尿病 胰岛素抵抗关系密切 继发性者可由肾病 血液病 药物及高嘌呤食物等多种原因 17 1 高尿酸血症 痛风的生化标志是高尿酸血症 尿酸是嘌呤代谢的终产物 主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来 体内尿酸的来源 外源性 食物中的核苷酸的分解内源性 内源性嘌呤合成核酸分解产生 18 2 痛风 仅有高尿酸血症 不一定出现痛风的表现 只有10 20 高尿酸血症者发生痛风 痛风的急性发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应和痛风石疾病 19 临床表现 痛风可发生于任何年龄 高峰年龄为40岁左右 男性多见 女性只占5 且多为绝经后妇女 约50 有遗传史 多见于肥胖和脑力劳动者 在关节炎中 痛风性关节炎占5 可分为四个阶段1 无症状期2 急性期3 间歇期4 慢性期 20 临床表现 可有阳性家族史 30岁以上男性多见 1 急性痛风性关节炎 多夜间及淩晨突发 受累关节以拇趾及第一曋汗亟诙嗉 亦可累及踝 手 腕 膝 肘关节等 关节红肿热痛 活动受限 周内可完全缓解 常因饮酒过量 高嘌呤饮食 手术 创伤 急性感染及用塞秦类利尿剂等诱发 2 慢性痛风性关节炎 急性痛风性关节炎 个月至 年内复发 常累及多个关节 发展为慢性关节炎 导致关节肿大 畸形和功能障碍 21 临床表现 3 痛风石性关节炎 为尿酸盐沉积所致 痛风石性关节炎发作后平均11年后出现 好发于曋骸廓等处 痛风石经皮肤破溃处排出白色尿酸盐结晶 形成瘘管不易愈合 受累关节有破坏及功能障碍 4 肾结石及肾病 肾尿酸结石阻塞泌尿道引起肾绞痛和血尿 多数患者有肾性高血压及蛋白尿 少数可发展为慢性肾功能衰竭 22 一 无症状期 只表现高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年 但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确 但通常与血尿酸水平和持续时间相关 23 二 急性关节炎期 多发于春秋季节 发作时间通常是下半夜 典型发作起病急骤 常于午夜因剧痛而惊醒 患者拇指及第一跖指关节最容易受累 其次依次为踝 跟 腕 指 肘等关节 绝大多数为单一发病 偶尔可见双侧同时或先后受累 局部出现红 肿 热 痛 功能受限 触痛明显 部分患者可伴有发热等全身表现 24 三 间歇期 两次发作之间的静止期大多数患者反复发作 少数只发作一次间隔时间为0 5 1年 少数长达5 10年未用抗尿酸药物者 发作次数渐趋频繁 25 四 慢性期 慢性关节炎痛风石 出现于病后3 42年 平均11年 小于5年者少见 多见于耳廓 手 足 肘等 肾脏病变痛风性肾病尿酸性肾结石 26 实验室及其他检查 1 血常规 ESR 血UA 肝肾功能 CRP FBS 尿常规 24h尿UA Cr Pro定量 滑囊液检查 痛风石活检 2 关节X线检查 ECG 3 泌尿系统超声 27 诊断要点 1 急性关节炎发作多于1次 2 炎症反应在1天内达高峰 3 急性单关节炎发作 4 患病关节可见皮肤呈暗红色 5 第一跖趾关节疼痛或肿胀 6 单侧关节炎发作 累及第一跖趾关节 28 诊断要点 7 单侧关节炎发作 累及跗骨关节 8 有可疑痛风结节 发作可自行终止 9 高尿酸血症 10 X线摄片检查显示不对称关节内肿胀 凡具备该标准三条以上 并可排除继发性痛风者 即可确诊 29 用药原则 发作痛风时使用秋水仙碱治疗 可取得良好效果 必要时用消炎痛 糖皮质激素等 发作间期要控制高嘌呤类饮食 服用别嘌呤醇以降低血尿酸含量 需长期服用 30 治疗原则 防治要求达到以下目的 1 终止急性发作 防止复发 2 纠正高尿酸血症 3 防止尿酸结石形成和肾功能损害 1 不食高嘌呤食物 严格戒酒 避免过度紧张 劳累 多饮水 日2 急性期处理 绝对卧床 抬高患肢 早期用药治疗 秋水仙堿 消炎痛 保泰松 糖皮质激素 3 发作间期和慢性期治疗 排尿酸药 丙磺舒 抑制尿酸合成药 别嘌呤醇 31 32 33 三 护理诊断与措施 现存的护理诊断 潜在并发症 34 现存的护理诊断 1 气体交换受损 与肺部感染 肺顺应性降低有关 患者血氧饱和度正常 血气分析无缺氧和CO2潴留现象 目前患者无缺氧症状 氧饱和度90 以上 血气分析正常 目标 措施 予呼吸机辅助呼吸 严密观察呼吸频率 节律及深度变化 根据情况调节呼吸机参数 评价 35 现存的护理诊断 2 清理呼吸道低效 与肺部感染 呼吸道分泌物多有关 患者呼吸道保持通畅 痰液能及时排出 患者痰液能及时排出 呼吸道通畅 肺部感染有所改善 目标 措施 病室环境整洁 舒适 温湿度适宜 给予Q2h翻身拍背 Q8h雾化吸入 加强吸入气体的湿化 温化 按需充分吸痰 保持气道通畅 评价 36 现存的护理诊断 3 有感染加重的危险 与患者抵抗力下降有关 患者感染情况减轻 得到有效控制 患者未发生新感染 目标 措施 保持病室环境清洁 减少家属探视人数遵医嘱应用抗菌药物侵入性操作严格执行做到无菌密切观察患者生命体征变化 尤其是体温变化 评价 37 现存的护理诊断 舒适的改变 疼痛与医源性限制及自身疾病有关 患者诉疼痛明显缓解 患者舒适度较前稍改善 1病室温度22 24 c湿度50 60 2必要时给予氧气3L min持续吸入3 协助患者取舒适卧位 协助日常生活护理4 痛风发作时遵医嘱予碱化尿液 止痛对症处理 目标 措施 评价 38 现存的护理诊断 5出血 与患者凝血机制异常有关 患者出血情况得到有效控制 患者出血情况得到有效控制 目标 措施 定期复查患者血常规及凝血项 遵医嘱用药 吸痰 口腔护理等操作时动作轻柔 避免损伤气道 口腔黏膜 密切监测患者血压等生命体征变化 评价 39 现存的护理诊断 焦虑 与疾病反复发作 病程长 担心预后有关 患者住院期间情绪稳定 配合治疗 患者住院期间情绪稳定 配合治疗 1 讲解疾病相关知识 稳定其情绪2 鼓励患者家属多陪伴3 为患者讲解成功案例 增强其战胜疾病的信心 目标 措施 评价 40 现存的护理诊断 患者能够有效的休息和活动 活动耐力逐渐提高 患者能够有效的休息和活动 1 合理安排休息与活动 在病情许可的的情况下有计划增加活动量和改变运动方式 逐步提高肺活量和活动耐力2 指导病人呼吸锻炼 指导病