绝经前内分泌治疗新进展ppt课件

2013 ASCO绝经前乳腺癌内分泌治疗新进展 1 Maincontents aTTomandATLASFertilityconcernsinyoungpatientswithbreastcancerPotentialbiomarkerpredictionofchemo relatedamenorrheaERasapredictorofEBCoutcomeinyoungpatientsOvarianfunctionpreservation 2 EBCTCG Lancert2011 378 771 84 EBCTCGmeta 接受5年他莫昔芬治疗可显著获益 3 他莫昔芬10年vs 5年的5项RCT GrayR etal 2013ASCOAbstract5 ATLAS Lancet2013 381 805 16 4 ATLAS 他莫昔芬辅助治疗激素受体阳性乳腺癌 10年vs 5年 结果 复发与乳腺癌死亡 DavisC etal 2012SABCSAbstractS1 2 ATLAS AdjuvantTamoxifen LongerAgainstShorter 5 aTTom 在6953例EBC中比较他莫昔芬10年与5年的长期作用 研究目的 及其全球类似研究ATLAS 随机至少20000例女性 比较他莫昔芬10年和5年治疗 评价生存率是否有2 3 的获益对随机女性进行随访至少15年 因为需要至少10年时间来观察更长期他莫昔芬治疗的完全获益 GrayR etal 2013ASCOAbstract5 PetoR FiveyearsofTamoxifen orMore JNCI1996 6 aTTom 入组患者的ER状态 GrayR etal 2013ASCOAbstract5 7 他莫昔芬10年vs 5年 乳腺癌复发 GrayR etal 2013ASCOAbstract5 8 他莫昔芬10年vs 5年 乳腺癌复发 2013ASCO GrayR etal 2013ASCOAbstract5 9 他莫昔芬10年vs 5年 不同随访年份的复发率 GrayR etal 2013ASCOAbstract5 10 他莫昔芬10年vs 5年 复发后死亡 GrayR etal 2013ASCOAbstract5 11 他莫昔芬10年vs 5年 不同随访年份的复发后死亡 GrayR etal 2013ASCOAbstract5 12 他莫昔芬10年vs 5年 非复发后死亡 GrayR etal 2013ASCOAbstract5 13 他莫昔芬10年vs 5年 总死亡 GrayR etal 2013ASCOAbstract5 14 他莫昔芬10年vs 5年 不同随访年份的OS GrayR etal 2013ASCOAbstract5 15 他莫昔芬10年vs 5年 ER 乳腺癌死亡率 GrayR etal 2013ASCOAbstract5 16 他莫昔芬10年vs 5年 OS GrayR etal 2013ASCOAbstract5 17 主要风险 子宫内膜癌 绝对风险0 5 GrayR etal 2013ASCOAbstract5 18 结论 aTTom和ATLAS研究共同证实5年后持续他莫昔芬治疗在随后的年份中减低复发率 第5 6年无作用 获益主要出现在7年之后他莫昔芬治疗5年后持续他莫昔芬治疗同时降低乳腺癌死亡率 第5 9年无作用 10年之后风险降低25 因此 他莫昔芬10年与不用他莫昔芬相比 在第一个10年降低1 3的乳腺癌死亡风险在第二个10年降低50 的乳腺癌死亡风险 GrayR etal 2013ASCOAbstract5 19 20 21 Maincontents aTTomandATLASFertilityconcernsinyoungpatientswithbreastcancerPotentialbiomarkerpredictionofchemo relatedamenorrheaERasapredictorofEBCoutcomeinyoungpatientsOvarianfunctionpreservation 22 年轻乳腺癌生存者对他莫昔芬影响生育力的顾虑 方法 对864例诊断为ER 乳腺癌的患者数据进行分析排除标准 诊断时为绝经后未建议接受他莫昔芬治疗诊断时广泛转移不可获得他莫昔芬数据研究分析528例患者中每例患者的治疗情况 以期评估影响初始选择他莫昔芬治疗和他莫昔芬依从性的患者和处方医师水平的因素 LlarenaNC etal 2013ASCOAbstract572 23 LlarenaNC etal 2013ASCOAbstract572 年轻乳腺癌生存者对他莫昔芬影响生育力的顾虑 24 LlarenaNC etal 2013ASCOAbstract572 他莫昔芬的依从性 对生育力的顾虑 25 LlarenaNC etal 2013ASCOAbstract572 患者停用他莫昔芬或未开始他莫昔芬治疗的原因分析 26 年轻乳腺癌生存者对他莫昔芬影响生育力的顾虑 结论 对于年龄不超过45岁的ER 乳腺癌患者 对生育力的顾虑和正在吸烟与不开始接受他莫昔芬治疗以及他莫昔芬治疗后的不依从相关尽管生育力对年轻患者而言很重要 并且ASCO指南推荐肿瘤科医师应与年轻患者讨论生育力 但很少有年轻患者被推荐到生育专科医师处就诊肿瘤科医师应当与患者讨论生育力及其与乳腺癌治疗的相关性要改善年轻乳腺癌患者他莫昔芬的依从性应挡强调生育力是一个可调整的危险因素 并且应着重强调戒烟的重要性 LlarenaNC etal 2013ASCOAbstract572 27 思考 28 Maincontents aTTomandATLASFertilityconcernsinyoungpatientswithbreastcancerPotentialbiomarkerpredictionofchemo relatedamenorrheaERasapredictorofEBCoutcomeinyoungpatientsOvarianfunctionpreservation 29 预测化疗诱导闭经的生物标志物 背景 化疗治疗绝经前乳腺癌常常引起化疗相关闭经 CRA 虽然不完美 但CRA是卵巢功能不佳和生育力降低的替代标志物在出现CRA的患者中 绝经症状更为严重CRA与更好的乳腺癌预后相关 可能是因为雌激素暴露的减少 RuddyKJ etal 2013ASCOAbstract9508 30 AMH作为CRA的生物标志物 AMH是一种由卵巢粒层细胞产生的二聚化糖蛋白 是卵巢功能储备的潜在生物标志物AMH抑制FSH引起的过度卵泡招募在总体人群中 AMH水平反映了卵巢功能储备功能 在成年女性中 AMH随年龄增长自上降低较低的AMH水平可预测较低的IVF成功率1 0 3 5ng mL与较好的IVF结果相关 1 0ng mL与较差的IVF结果相关在月经周期期间 AMH维持相对稳定 RuddyKJ etal 2013ASCOAbstract9508 AMH 苗勒管激素 IVF 试管内授精 31 研究概况 ECOG5103 PI Miller 一项评估单纯AC T方案 AC T同步联合贝伐珠单抗方案与AC T联合延长贝伐珠单抗方案治疗早期乳腺癌患者的随机临床研究每例患者在基线 治疗前 测定血清水平ECOG5103决策制定 生活质量 DM QOL 亚研究 PI Partridge 对开始DM QOL亚研究 2010 5 1 2010 6 8 后纳入的患者进行强制性电话访问调查入组后连续访问最多18个月有机会收集月经数据 RuddyKJ etal 2013ASCOAbstract9508 32 评估方法 RuddyKJ etal 2013ASCOAbstract9508 33 入组条件与定义 入组条件 DM QOL亚研究中的绝经前 末次月经到入组前 1年 妇女排除标准 基线无血清数据双侧卵巢切除或卵巢功能抑制在12个月电话访问期间对月经问题无反馈定义 12个月CRA定义为在12个月调查前无月经6个月18个月CRA定义为在18个月调查前无月经6个月 RuddyKJ etal 2013ASCOAbstract9508 34 结果 12个月CRA的预测因素 单变量分析 N 125 RuddyKJ etal 2013ASCOAbstract9508 35 18个月CRA的预测因素 单变量分析 N 100 RuddyKJ etal 2013ASCOAbstract9508 36 18个月CRA的预测因素 多变量分析 RuddyKJ etal 2013ASCOAbstract9508 37 结论 AMH是预测化疗相关闭经 CRA 的良好生物标志物较低的基线AMH水平与更高的18个月CRA相关需要在生存者中开展扩大随访和更大型的研究 评估测定AMH是否对某一亚组患者最有意义 如 40岁 评估治疗前AMH与生育力 绝经症状和疾病结果的相关性探索临床预后阈值收集生物标志物有助于为生存期间的临床医护工作提供有用的信息 应当成为研究关注点 RuddyKJ etal 2013ASCOAbstract9508 38 Maincontents aTTomandATLASFertilityconcernsinyoungpatientswithbreastcancerPotentialbiomarkerpredictionofchemo relatedamenorrheaERasapredictorofEBCoutcomeinyoungpatientsOvarianfunctionpreservation 39 O ShaughnessyJ etal 2013ASCOAbstract590 ER是 40岁EBC患者治疗结局的预测因素 99 016是评估辅助化疗治疗高危乳腺癌妇女 定义为 1个阳性腋窝淋巴结 肿瘤T1 3 N1 2 M0或N0 肿瘤 2cm或 1cm ER PR 的III期研究 HR 患者都在化疗后给予5年他莫昔芬治疗 40 O ShaughnessyJ etal 2013ASCOAbstract590 接受AC P治疗的患者DFS与年龄 ER关系 41 O ShaughnessyJ etal 2013ASCOAbstract590 结论 ER 患者中 40岁人群的DFS不差于 40岁人群 提示接受辅助化疗的 40岁ER 患者保留卵巢功能对预后无明显负面影响 辅助化疗后给予标准他莫昔芬辅助治疗 40岁ER 患者的DFS差于ER 40岁患者 接受相同化疗及他莫昔芬治疗后 ER 的 40岁的患者预后差于40岁以上患者 提示卵巢功能对于激素受体阳性患者预后的影响 42 EBCTCG荟萃分析 观察在ER 或未明患者中 用或不用卵巢功能抑制的差别 7601例女性患者 入组时年龄均 50岁 47 ER不明 61 淋巴结阳性 Effectsofchemotherapyandhormonaltherapyforearlybreastcanceronrecurrenceand15 yearsurvival anoverviewoftherandomisedtrials EBCTCG Lancet2005 365 1687 1717 卵巢功能抑制包括 手术 放疗与GnRHa 43 IBCSGVIII研究 中位随访12 1年 激素受体阳性 40岁亚组CMF序贯戈舍瑞林组显著改善DFS KarlssonP etal AnnOncol2011 22 10 2216 2226 44 思考 对于 40岁的患者 化疗后月经恢复机率高 需予以卵巢功能抑制对于化疗后持续闭经几率高的患者 如果有强烈的保留生育功能的愿望 是否有方法可以帮助她们减少化疗对卵巢功能的影响 GnRHa类药物 45 Maincontents aTTomandATLASFertilityconcernsinyoungpatientswithbreastcancerPotentialbiomarkerpredictionofchemo relatedamenorrheaERasapredictorofEBCoutcomeinyoungpatientsOvarianfunctionpreservation 46 GnRHa保护卵巢功能的可能原因 促性腺激素分泌不足的环境减少原始卵泡进入分化期 使其不易受到化疗的伤害促性腺激素分泌不足的环境减少卵巢灌流和化疗对卵巢的作用GnRHa对卵巢的直接作用与促性腺激素水平无关GnRHa能上调性腺内抗细胞凋亡分子 如1 磷酸 鞘氨醇GnRHa能保护卵巢种系干细胞 McDonaldWadeS etal Oncology2008 75 192 202 47 多项研究中GnRHa与化疗的使用方法 48 多项研究的主要结果 49 化疗期间联合GnRHa对卵巢功能的保护作用 一项系统性回顾和荟萃分析 MohamedA etal FertilSteril2011 95 906 914 50 系统性回顾与荟萃分析 概况 目的 评估GnRHa联合化疗是否能为化疗后处于卵巢功能早衰风险的女性带来更好的生殖能力方法 电子化或手动检索MEDLINE EMBASE CENTRAL等数据库发表于2010年1月之前比较GnRHa联合化疗与单纯化疗治疗绝经前女性的随机对照研究 MohamedA etal FertilSteril2011 95 906 914 HL 霍奇金淋巴瘤 OC 卵巢癌 HD 霍奇金疾病 BC1 单侧乳腺癌 BC2 激素受体阴性乳腺癌 BC3 淋巴结阳性乳腺癌 51 荟萃分析结果 卵巢功能早衰 GnRHa显著获益 MohamedA etal FertilSteril2011 95 906 914 52 荟萃分析结果 自发性排卵 G