ACS 抗血小板治疗

ACS出血高危患者的个体化抗血小板治疗 PCI围术期出血风险不容忽视 2004年至2017年发表于 EHJ Circulation 等著名杂志的多项研究发现 PCI后出血事件会增加ACS患者的短期及长期死亡率 因此评估ACS患者出血风险并为其制定个体化的抗血小板策略具有重要的意义 1 2 3 4 目录CONTENTS 2009年 Circulation 公布了CRUSADE出血评分 2017年发表于 EHJ 的抗栓出血管理共识推荐 2017年发表于 EHJ 的抗栓出血管理共识推荐 2017年发表于 EHJ 的抗栓出血管理共识推荐 欧美出血学术研究会也颁布了相应的出血标准 内容如下 1 阿司匹林 2 ADP受体拮抗剂 种类 2 ADP受体拮抗剂 2016年的ACC AHA冠心病抗血小板治疗时程指南推荐如下 3 GPIIb IIIa受体拮抗剂 由IIa降至IIb 在应用上述抗血小板药物的基础上联用GPIIb IIIa受体拮抗剂会显著增加患者的出血风险 在新型P2Y12抑制剂药物出现之后 联合用药的出血风险会更高 禁止替格瑞洛或普拉格雷与GPIIb IIIa受体拮抗剂联用 指南对此类药物的推荐等级逐渐下降 由IIa降至IIb 项目四 房颤患者中20 30 合并冠心病 ACS患者中10 21 合并房颤 所以部分患者同时需要抗凝 抗血小板治疗 但是这样的联合治疗势必会增加出血风险 4 抗凝联合抗血小板 房颤合并PCI 项目四 房颤患者中20 30 合并冠心病 ACS患者中10 21 合并房颤 所以部分患者同时需要抗凝 抗血小板治疗 但是这样的联合治疗势必会增加出血风险 4 抗凝联合抗血小板 房颤合并ACS 对于房颤合并冠心病的患者 无论是双联抗栓还是三联抗栓治疗 均推荐氯吡格雷 避免应用替格瑞洛或普拉格雷 4 抗凝联合抗血小板 总结 三 ACS出血高危患者抗血小板疗程 认为冠心病患者PCI术后需要12个月的双抗治疗 传统观点 1 2016年ACC AHA推荐使用DAPT评分来判断冠心病患者是否需要延长DAPT治疗 DAPT评分 2 评分 2分者可延长治疗 DAPT评分 3 2分者无需延长治疗 合并出血危险因素较多的出血高危患者应该适当缩短治疗 IIb DAPT评分 4 对于房颤合并冠心病的患者 无论是双联抗栓还是三联抗栓治疗 均推荐氯吡格雷 避免应用替格瑞洛或普拉格雷 三 ACS出血高危患者抗血小板疗程 总结 除致命性颅外或颅内出血均应尽早恢复抗栓治疗 血栓风险 再出血风险 继续抗栓 血栓风险 再出血风险 短时间暂停抗栓 血栓风险 再出血风险 强调个体化治疗 减少抗栓药种类和 或剂量 2017年ESC冠心病和 或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识推荐 应用新型P2Y12受体抑制剂 替格瑞洛或普拉格雷 发生出血的患者重启抗栓治疗时推荐氯吡格雷 三 ACS出血高危患者抗血小板疗程 出血后抗栓治疗原则 四 总结 ACS出血 输血显著增加近期和远期死亡率 以及心肌梗死 卒中等缺陷风险 给予抗栓药物前应首先进行出血风险评估 已出血患者进行出血后血栓事件风险分层和再出血风险分层 高危患者预防出血发生 出血高危患者选择出血风险低的抗血小板药物 和合适的剂量和疗程 如小剂量阿司匹林 ADP受体拮抗剂首选氯吡格雷 小剂量替格瑞洛