癫痫的诊断及治疗

癫痫的诊断及治疗 一 癫痫的几个基本概念 什么是癫癎 定义 癫癎是一组疾病和综合征 以脑部神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征 是一种起源于大脑 并反复发作的运动 感觉 自主神经 意识和精神状态不同程度的障碍 癫痫的两个基本特征 反复性所谓反复性 是指有第一次发作后 间隔一段时间后肯定会有第二次 第三次以至多次发作 即使是最常见的抽搐 如果只发生一次 也就是不具备反复性 是不能诊断为癫癎的 发作性所谓发作性 是指症状突然出现 也突然终止 不论癫癎的症状多么复杂 都必须具备这两个特征 这也是诊断癫癎的重要依据 什么是癎性发作 每次发作或每种发作均称为癎性发作 癫癎是一种以反复癎性发作为特征的慢性临床过程 同一患者可有一种或多种癎性发作形式 由于某些原因如缺氧 缺钙 低血糖或高血糖 尿毒症和子痫等导致的一过性脑部神经元异常放电所引起的脑功能暂时性失调 而产生的单次发作 称为一次癎性发作 正常人由于感冒 发热 电解质失调 药物过量 长期饮酒后的戒断 睡眠不足和心理压力等 有时也会引起单次发作 但上述情况都不能诊断为癫癎 什么是致癎灶和癫癎病理灶 致癎灶是神经生理学的概念 是指脑电图上出现癫癎性放电中最明显的一个或一个以上的部位 即直接引起癎性发作的部位 它可能是由于癫癎病理灶的挤压 局部缺血等导致局部皮质神经元减少及胶质增生而形成的 癫癎病理灶是神经病理学概念 是指脑内的形态学异常 该异常能间接或直接导致脑电图上的癎性放电及临床的癫癎表现 在这些病灶内及其邻近部位或较远的皮质 尚存一个或数个功能性病灶 即致癎灶 它直接引起癎性发作 癫癎病理灶和致癎灶 二者合称为病灶 功能性致癎灶复合体 二 癫痫发病机理 尚未完全明了神经递质的失平衡 某些脑神经元兴奋性持续增高 谷氨酸 GABA抑制作用减少 有关癫痫的一些学说 神经递质和神经肽是脑内的重要化学信物 癫癎的免疫学大量的研究结果提示癫癎患者存在免疫功能的异常 癫癎的分子遗传学说 遗传 父母亲直接遗传极少见近亲中增加2 6 患病率特殊类型定位影响功能全身性癫痫伴发热19q13 1钠通道良性新生儿惊厥20q13 3钾通道夜间额叶癫痫20q13 2钙通道 发病机理 癫癎是怎样发生的 大脑是支配人的意识 思维 情感 运动和接受各种感觉的器官 大脑的生理功能是通过生物电的活动来实现的 细胞的生物电现象和兴奋性是细胞的基本功能之一 人的各种生命活动都离不开生物电的作用 癫癎是大脑神经元的过度 同步异常放电所引起的 癫癎的发病机制是一个很复杂的问题 它涉及到神经系统的内在性质 兴奋性和抑制性过程的平衡失调 发作的起点 癫癎灶 癫癎波的产生 传播和终止等 癫痫的发病机制目前虽然已有许多发现 但确切的机制尚未阐明 癎性活动的传播 癎性活动由癫癎灶局部扩散到邻近的脑区而不再扩散时 临床表现为部分性发作部分性发作 阻止癎性波扩散的机制除了神经轴突侧支的反馈性抑制外 还与大脑皮质外 小脑和其他锥体外系 的抑制作用有关 当抑制作用不足时可扩散到丘脑和中脑网状结构 引起意识丧失 再经丘脑投射系统而扩散到整个大脑皮质 从而出现全身性强直阵挛发作 偶尔癎性活动在皮质突触环内长期 数小时至数月 运转 而出现部分性癫癎持续状态 由于癫癎灶的部位 癎性活动传播途径和范围不同 部分性发作的临床表现复杂多样 源于中脑和丘脑的癎性活动经丘脑投射系统扩散到双侧大脑皮质 表现为原发性大发作 失神发作被认为是由中线深部结构 双侧丘脑室旁核 菱形核 板内核和上丘脑的外侧僵核 受累所致 至于这些部位诸神经核团之间及其与大脑皮质之间的联系尚未明确 婴儿痉挛症可能与脑干 脑桥 的调控机制失衡有关 癫癎常见吗 发病率是指一年内新发生的病例数与同年平均人口之比患病率是指调查时期存在的病例 包括新发生病例和原有病例未愈者 不包括已死亡的 与暴露人口之比 在国外 人群中癫癎的发病率为10 17万 100 10万 其中日本最低 澳大利亚最高 患病率为0 15 1 5 其中也是日本最低 我国癫癎的发病率城市为37 10万 农村为25 10万 患病率城市为0 475 农村为0 366 男性患病略高于女性 癫癎是否会引起智力减退 从近几年来国内外大量的临床研究来看 并不是所有癫癎患者的智力都低于正常人 但确实有一部分癫癎患者的智力是低下的 一些继发性癫癎的患者 脑部本身的原发病就可影响智力 代谢性疾病常伴有智力低下 因大脑有具体病变 如得过脑炎 产伤或患有先天性遗传性疾病而发生的继发性癫癎 几乎均能影响智力发育 而找不到病因的原发性癫癎 仅有的患者可能会出现智力障碍 此外不同类型的癫癎发作 对智力发育的影响也不相同 最严重的是婴儿痉挛型癫痫 其对智力发育的影响最可高达91 对智力发育影响最小的是小发作 仅为23 癫癎是否会引起智力减退 发作次数多少也影响智力的高低 每次癫癎发作 大脑皮质神经元都会受到不可弥补的损失 而大脑皮质细胞的健康与否直接影响智力的好坏 据观察每天发作1次以上的患者中有67 5 智力低下 每月发作1 20次的为54 1 而每年发作0 11次的仅为28 4 任何疾病早治比晚治效果好 癫也不例外 正规而有效的治疗距第一次发作越近 智力受损害的可能也越小 如果有条件应作脑电图检查 脑电图正常的人智力发育多半不受影响 而脑电图异常的人其智力受损害的可能性较大 而且与脑电图异常的严重程度有一定关系 癫癎是否会引起智力减退 目前的研究表明 临床上癫癎患者智力低下的部分原因是由抗癫癎药物引起的 特别是一些药物的用量过大或不合理的联合用药 今天还没有根治癫癎的办法 所以不能完全防止癫癎后智力低下的出现 对已经得了癫癎的患者而言 及早治疗 争取在短期内控制发作 就可以大大减少智力低下发生 随着医学科学的发展 新的癫癎治疗方法 新的副作用小的抗癫癎药物的不断产生 也可以大大减少抗癫癎药物所引起的智力减退 癫癎的预后怎样 癫癎的预后与许多因素有关 如病因 起病年龄 发作类型及频率 脑电图表现以及抗癫药物治疗反应等 对癫癎来说 经过正规长期治疗使患者长期无癫癎发作 就可以叫治愈 现在认为约65 的癫癎患者单药治疗可完全控制发作 约10 的患者必须联合用药才得以完全控制 还有少部分药物难治性癫癎患者 约25 经过手术 伽玛刀 x 刀 迷走神经刺激 小脑刺激等综合治疗后癫癎能得到有效控制 癫癎长期被控制不发作 持续1年或数年 可以考虑逐渐缓慢减药 最后完全停药 如果仍无癫癎发作 则癫癎得以彻底治愈 癫癎患者的死亡原因 癫持续状态造成窒息及脑功能衰竭 痫性发作造成的意外 人身伤亡 事故 引起癎性发作的原发病 抗癫癎药物的严重毒性作用 其中以前两者多见 癫痫的分类 癫癎的临床表现复杂多样 有多种分类方法 按病因可分为原发性和继发性 按发病形式可分为全身性和部分性 按发作频率可分为孤立性 反复性 持续性 按对药物治疗的效果还有难治性等 癫癎是怎么分类的 国际抗癫痫联盟 ILAE 在1981年提出的癫痫发作分类 ILAE 现从临床神经病学观点 参照国际抗癫癎联合会1981年关于癎性发作的分类方案 将癫癎分为部分性发作和不能分类的发作 后者指癫癎持续状态 根据癫痫的病因又分为原发性和继发性 2001年ILAE提出了最新的 癫痫发作和癫痫诊断方案的建议 国际癫痫发作分类 InternationalLeagueAgainstEpilepsy 1981 癫癎的分类 部分性发作又分为以下各类 简单部分发作 无意识丧失 复杂部分发作 伴有意识障碍 部分发作扩展至全面性发作 失神发作 肌阵挛发作 强直发作 全身强直阵挛发作 阵挛发作 失张力发作 癫癎的病因分类 什么是原发性癫癎 不能找到病因的癫癎称之为 原发性癫癎 又称为 特发性癫癎 什么是继发性癫癎 所谓继发性癫癎是指继发于其他疾病的癫癎 即由其他疾病引起的癫癎 又称为 症状性癫癎 三 癫痫的临床特点 特发性癫痫的特点 发病与年龄相关性强 儿童及青少年期发病发作相对稀少脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征 精神运动发育及智力正常神经放射检查无异常有自愈的倾向 一般于青春期前后痊愈 症状性癫痫的特点 年龄相关性不如原发性癫痫较为明确的病因发作相对较多 甚至癫痫连续状态脑电图检查背景活动欠正常可有神经系统阳性体征及影象学异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人难治 什么是大发作 癫癎 大发作 就是民间所讲的 抽风 或 羊角风 现在国际上已用 强直阵挛发作 替代 大发作 它是最常见的一种癫癎发作类型 癫痫大发作特点 一般可分为以下四期 先兆期 约有的患者有先兆 在意识丧失前感到胃部不适 头晕等 强直期 阵挛期 此期全身肌肉发生有节律的抽动 恢复期 阵挛停止后 患者仍处于昏睡状态 经十多分钟至半小时后意识逐渐恢复 脑电图可见多棘慢波 棘慢波 尖慢波 图1 强直阵挛发作脑电图注 示全脑暴发性高幅棘慢波 多棘慢波 什么是小发作 就像癫 大发作 一样 癫 小发作 也是癫癎的发作类型之一癫癎小发作时根本就没有任何抽动 现在已用 失神发作 替代 小发作 癫痫小发作的特点 失神发作的临床表现不像强直阵挛发作那样恐怖 清楚可见 它惟一的表现就是极为短暂的意识丧失 持续时间最长不过几秒钟 脑电图表现为典型的每秒次的棘慢波 图2 失神发作脑电图 图2 注 示暴发性两半球同步的高幅棘慢波 注 示暴发性两半球同步的高幅3Hz棘慢波 精神运动型癫癎脑电图 图3 注 示右颞区单个低幅棘波及棘慢波放电 什么是杰克逊 Jackson 癫癎 Jackson发作时开始表现为简单部分运动性发作 逐渐扩展至全身 甚至引起意识障碍 如某一患者开始为右手拇指的抽动 逐渐扩展至整个右上肢抽动 然后右侧肢体抽动 继之全身抽动 最后可有意识不清 什么是难治性癫癎 所谓难治性癫癎 又称顽固性癫癎 就是常规治疗效果不好的癫癎 泛指抗癫药物不能完全控制癎性发作的 凡符合下列条件者应属于难治性癫癎 癫癎病程在3 4年以上 每月发作4次以上 经长期 系统的多种抗癫癎药物治疗 即使在血药浓度检测下 也不能控制者 为什么有的癫癎好治 有的不好治呢 确切机制未明 可能与以下因素有关 发作类型 复杂部分发作常见 一般继发性较原发性更难治 发作情况 发作频繁和每次发作持续时间长者 起病年龄岁内起病者难治 器质性脑损害脑电图背景活动异常 有癫癎家族史者 单药治疗难以控制者 什么是癫癎持续状态 癫癎持续状态或称癫癎状态系指频繁的癫癎发作 发作间期患者的意识未恢复或1次发作持续在30分钟以上者 任何类型的癫癎都可以发生持续状态 以大发作持续状态最常见 也最危险 癫癎持续状态发生率占癫癎患者的2 6 6 病死率约为10 15 四 诊断 诊断步骤 是不是癫痫是哪种发作类型或癫痫综合征病因生活质量评估 癫癎的诊断主要依据 临床表现脑电图异常波形抗癫癎药物的效应 发作起始 ABC 1 先兆Aura2 起始部位Beginningposition3 意识有无丧失Consciousness 发作过程 T T 类型Types持续时间ContinuousTime 发作结束 P P 有无一过性肢体瘫痪Paralysis发作后状态Postictalstate 五 辅助检查 脑电图影像学检查其他辅助检查 大脑神经成像 X光电脑断层扫描 CT 核磁共振成像 MRI 单光子发射计算机 光断层摄影 SPECT 正电子发射断层扫描 PET 六 鉴别诊断 1 假性癫痫发作 pseudoepilepticseizures 与癔病有区别吗 2 晕厥 syncope 3 偏头痛 migraine 4 短暂性脑缺血发作 TIA 5 癔病 6 代谢性疾病 糖 氨基酸及钙代谢 的抽搐 表1癎性发作与癔症发作的鉴别要点 表2头痛型癫癎与偏头痛的临床鉴别 晕厥与癫痫的鉴别 晕厥的主要临床症状是意识丧失 因而须与癫癎的全身性强直阵挛或强直阵挛发作 失神发作和仅有意识障碍的复杂部分发作鉴别 前驱症状 如上腹不适 恐惧 面色潮红 头晕及不真实感在晕厥和癫癎中均可出现 但嗅幻觉或似曾相识感对部分发作更有特异性 原发疾病的症状也有助于两者的鉴别晕厥意识丧失前常有面色苍白 出冷汗 发作中迅速跌倒 肌张力降低 癫癎主要表现为强直 阵挛 跌伤 舌咬伤 大小便失禁比晕厥常见得多 抽搐持续的时间也比惊厥性晕厥长 脑电图对晕厥和癫癎的鉴别 七 癫痫症的治疗 药物 首选 癫癎的药物治疗也是目前最有效 最便 最安全和最常用的治疗方法手术治疗或伽马刀主要适用于难治性癫癎迷走神经刺激术或小脑刺激术也是主要适用于难治性癫癎病因治疗其他治疗 如饮食治疗 进食生酮的食物可以抑制癫癎避免癫癎的诱发因素 养成健康生活习惯 如避免电脑游戏 疲劳 酗酒 发热 脱水 过度饮水等 中医中药 针灸治疗在一定程度上也有效 精神心理治疗和康复治疗 可提高癫癎患者生活质量 药物治疗 要点 若两种药物联合治疗对癫痫症无效 可加用其他药物 并对病情进行详细的诊断 若不存在危险因素 则现行诊断存在问题 若癫痫症能在总体上良好控制 则不必理会短期的小发作 对功能方面的紧急退化应进行详细诊断 药物的选择 全面性癫癎首选药物为丙戊酸钠部分性癫痫首选药物为卡马西平外伤性癫癎以苯巴比妥为主 何时开始抗癫癎药物治疗 仅有发展为癫癎的危险而无癫发作的患者常规不用抗癫癎药物 单次癫癎发作常规不用抗癫癎药物 但患者有进行性脑部疾病或脑电图示泛化性癫癎样放电时可考虑用药 两次或多次发作可考虑单药治疗 但癫癎发作间歇期长于1年或有明确的诱发因素 如乙醇 药物 感染发热 反射性刺激等 或不能坚持服药 如有人格异常 精神异常 严重的肝肾功能障碍等 或患者或家属不愿意服药先观察 除上述3种情况外 一般应及早开始服抗癫癎药物治疗 常用的抗癫痫药 一线的抗癫痫药 卡马西平 苯妥英钠 丙戊酸钠 苯巴比妥 苯二氮卓类 地西泮 乙琥胺二线抗癫痫药 新药 非尔氨酯 加巴喷丁 托吡酯 妥泰 拉莫三嗪 氨基己烯酸 奥卡西平等 药物治疗应注意什么 癫癎的药物治疗首先要坚持长期 规律 不间断服药 根据癫癎类型选择相应有效的药物 一般从小剂量开始 儿童药物的剂量按千克体重计算 成人按一般常用剂量 开始阶段以半量或1 3量用1周 无特殊不良反应 加到足量 对十分敏感的药物要特别注意 如部分患者服用卡马西平后产生严重的头晕症状 初期阶段须逐渐缓慢加量 抗癫癎药物要服用多长时间 抗癫癎药物服用时间 从癫癎完全控制 即癫癎最后1次发作 开始算起继续服用1 4年 什么情况下用两种或两种好上的药物治疗 在以下情况下考虑联合用药 经多种单药治疗无效 顽固性癫癎患者 使用多种单药治疗无效 多种发作类型同时存在 特殊的癫癎综合征 药物治疗需注意的几个问题 选择配伍 大多数患者 约80 单药治疗即可有效 因此对于初诊的癫癎患者提倡单一药物治疗 无效时逐个单药试用 反对滥用多种药物联合治疗 单药治疗确实不能控制发作者 考虑选择联合用药 抗癫癎药物联合用药的一个复杂的问题就是药物的相互作用 抗癫癎药物的相互作用是多种多样的 同此临床医生必须了解抗癫癎药物常见的相互作用 辅以血药浓度检测 选择最佳配伍 如苯妥英钠与苯巴比妥合用时可降低其血中浓度 苯妥英钠也可降低丙戊酸钠的血中浓度 丙戊酸钠可延长拉莫三嗪的半衰期等 两种药物确实不能控制发作的 再考虑使用第3种药 实践证明 两种抗癫药物不能奏效的病例 加用第3种药物出现疗效的概率很小 在联合用药方面推荐几种配伍 如丙戊酸钠合用拉莫三嗪 但拉莫三嗪的剂量是常用量的1 3 1 2 托吡酯 妥泰 和拉莫三嗪合用对难治性癫癎有较好的疗效 对难治性癫癎药物治疗目标是减少用药种类 以尽量降低药物毒性 同时减少发作频率 减轻发作程度为目的 药物治疗需注意的几个问题 增减药物 一般情况下 增药时适当快 减药一定要慢 增减药物必须逐一进行 不可同时增加两种或同时减少两种药物 一增一减也不宜同时进行 以利于确切地了解药物的临床效果及其不良反应 在服用多种药物临床发作仍未能控制的情况下 治疗原则为 暂服用原药不变 添加可能有效的抗癫癎药物 待达到血中稳态浓度及临床发作好转时 再考虑逐渐减去认为无效的药物 当一种药物治疗效果不好须换药应注意什么 当一种药物经过一定时间应用确认无效 须换另一种药时 宜逐渐替换 即根据药物的半衰期及达到稳态血药浓度所需要的时间 至少有3 7日的过渡期 逐渐递增新药 递减旧药 以免血中药物浓度不足而发作加频 什么时候可减量和停药 好何减量和停药 如果癫癎完全控制 在最后1次发作后仍须根据发作类型 原来发作频率 毒性反应大小和患者工作情况 再继续服药2 5年 然后逐渐减药 直至最后完全停药 这个过程一般要经过1 2年 在服药3 4年不发作 考虑减药时 最好做1次脑电图检查 如脑电图已无癫癎样放电 可比较放心地减药 对于儿童癫癎 尤其是女孩 如果该减药时间恰遇青春期 最好再多服一段 待青春期过后再减药 各种类型癫停药的过程不同 全身强直痉挛发作停药的过程不小于1年 失神发作不小于6个月 原来用药量越大 停药所需要的时间就越长 如果脑部有明确疾病 精神障碍 脑电图持续异常 部分发作或混合性发作等癫癎患者 停药更要缓慢 有些脑部有器质疾病的患者甚至终生服药 抗癫癎药物的不良反应有哪些 与剂量有关的反应 常见的是神经系统和消化系统症状与个体特异体质有关的反应 如皮疹 白细胞减少 血小板减少 偶见再生障碍性贫血 剥脱性皮炎和肝中毒等 这类反应与药物剂量无关 难以预测 严重者可导致死亡 故一旦发生应立即停药 致畸作用 常见有唇裂 腭裂 脑脊膜膨出 脊柱裂 精神发育畸形 心脏和骨骼畸形等 抗癫癎药物治疗过程中 应严密观察 定期检查血常规 肝功能 血药浓度等 及时发现 及时处理 癫癎特续状态的救治 癫癎持续状态是指癫癎连续发作 2次发作之间意识无恢复 可持续数小时或数日 或1次癫癎发作超过半小时以上 癫癎持续状态如果不及时治疗可导致永久性脑损害 甚至危及生命 因此癫癎持续状态是紧急状态 应积极抢救 首先要观察生命体征 评估心肺功能 加强呼吸功能支持 解开衣领 放置口咽通气管和给氧 牙齿间放置牙垫以防止唇 舌咬伤 充分吸痰及口腔分泌物 保持呼吸道通畅 必要时气管插管或气管切开 甚至人工辅助呼吸 以纠正脑缺氧 同时建立静脉通道 检查抗癫癎药物的血药浓度 血糖 电解质 肝肾功能 采动脉血查酸碱度 二氧化碳分压 碳酸氢盐 监测呼吸 血压 心电图 静脉给等渗盐水滴入 维生素B1100mg肌注 静脉注射50 葡萄糖液50ml 排除低血糖引起的癫癎发作 儿童用25 葡萄糖液2mg kg体重 癫癎特续状态的救治 从速控制发作 尤其全身强直阵挛发作持续状态和儿童偏侧癫癎持续状态要尽快终止发作 依据癫痫类型选择用药 用药要注意 必须先用速效药物静脉给药 首剂应足量 发作控制不良时要毫不迟疑地重复给药 对顽固