肺原性心脏病

肺原性心脏病 内容 概述病因发病机理临床表现诊断鉴别诊断治疗 概述 解剖定义分型发病情况 解剖 体循环 左心 体动脉 毛细血管 体静脉 右心 肺循环 右心 肺动脉 肺毛细血管 肺静脉 左心 分型 根据发病的急缓急性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病 肺心病 急性肺原性心脏病 由于急性肺动脉高压所致的右心衰竭多有急性肺动脉栓塞 PE 所致 血栓 空气 羊水 脂肪等肺血栓栓塞 PTE 肺梗塞 栓塞后肺组织严重缺血坏死 流行病学 发病率平均0 46 40岁以下0 25 41 70岁2 15 农村高于城市北部地区高于南部地区高原地区高于平原地区各种器质性心脏病的第二位 东北地区第一位 病因 支气管与肺疾病胸廓运动障碍性疾病肺血管性疾病 支气管与肺疾病 慢性阻塞性肺疾病 COPD 慢性支气管炎肺气肿其它 COPD 以慢性气流阻塞 部分可逆 持续进展的慢性支气管炎或肺气肿为一组疾病 大多数情况下合并存在 也可以单独存在 COPD 慢性支气管炎 国内分型 普通型 喘息型慢性的咳簌吐痰 每年至少三个月 连续两年以上 能除外其它肺部疾病者 慢性支气管炎 国外分型 单纯性支气管炎 以大气道病变为主 粘液腺肥大增生 慢性阻塞性支气管炎 慢阻支 以内径 2mm的小气道病变为主 肺气肿 终末期细支气管远端气腔异常而持久的扩大 并伴有起墙壁的破坏 无明显的纤维化 分型 慢性阻塞性肺气肿老年性肺气肿代偿性肺气肿间质性肺气肿 其它 严重的肺结核 肺纤维化 支气管扩张 矽肺 结缔组织病等 胸廓运动障碍性疾病 限制性通气障碍 广泛的胸膜粘连 胸廓改形 严重的脊柱畸形 肺血管病变 原发性肺动脉高压肺动脉炎广泛的多次肺动脉栓塞 发病机理 第一步第二步第三步第四步病因 肺动脉高压 右心肥大 右心衰竭 肺动脉高压 肺组织解剖变化 肺动脉炎 肺气肿 肺毛细血管床减少 肺血管阻力增加 肺动脉高压 肺动脉高压 肺血管功能性改变 肺小动脉痉挛 低氧血症 高碳酸血症 释放缩血管物质 组织胺 5 羟色胺 血栓素 前列环素 白三稀等 肺小动脉收缩 肺动脉高压 肺动脉高压 钠水潴留 低氧 交感神经兴奋 肾小动脉收缩 肾血流减少 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 钠 水潴留 代偿性红细胞增多 肾血流降低 促红细胞生长素增加 血红蛋白增加 血液粘稠度增加 肺动脉高压 右心室肥大 肺动脉高压 前负荷 右室代偿性肥大 右室扩张 右心衰竭 少部分可出现左心衰竭 3 缺氧 感染 毒素等作用 临床表现 心 肺功能代偿期 1原发病表现 2右室肥大及肺动脉高压的表现 心 肺功能失代偿期 1呼吸衰竭2心力衰竭3电解质及酸碱失衡 呼吸衰竭 定义 处于海平面 静息状态 呼吸室内空气时测得 PaO2 60mmHg或伴有PaCO2 50mmHg 能排除心脏右到左分流和其它原因 分型 根据血气分析 型单纯缺氧 型缺氧伴CO2潴留根据发病的快慢 急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 型呼吸衰竭 缺氧 紫绀 心悸 胸闷 重症出现头痛 烦躁不安 抽搐及昏迷等称缺氧性脑病 CO2潴留 主要为脑血管扩张所致 表现为 头胀 头痛 出汗 失眠 球结膜水肿 重者出现扑翼样震颤 精神 神经症状称肺性脑病 右心衰竭 症状 心慌 呼吸困难 食欲不振 上腹胀痛 恶心及呕吐 尿少等 体征 上腔静脉回流受阻 颈静脉充盈 怒张 舌静脉充盈 下腔静脉回流受阻 肝大 肝颈静脉回流征阳性 腹水 黄疸 下肢浮肿等 心脏 二尖瓣区SM及舒张期奔马律 电解质紊乱 早期出现高钾 低氯治疗后多出现低钠 低钾 低氯 也可以出现低钙 酸碱失衡 急性多为呼吸性酸中毒 占60 原因为通气不足 见于急性发作感染加重 应用镇静剂 高浓度吸氧 慢性多为混合型酸碱失衡 1呼酸并代硷 占30 为治疗后病人 大部分为医源性原因 利尿剂 激素 长期的低盐饮食 不适当的应用碱性药物 治疗时CO2排除太快 2呼酸并代酸 占3 5 3三重性酸碱失衡 诊断 基础疾病肺动脉高压 右室肥大呼吸衰竭及右心功能不全的表现 X线诊断 右下肺动脉干扩张 横径 15毫米或右下肺动脉横径与气管横径比值 1 07 肺动脉段中度突出或其高度 3毫米 中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比 圆锥部显著突出或锥高 7毫米 右心室肥大 具备上述五项中的一项可以诊断 心电图诊断 主要条件 1额面平均电轴 900 2V1R S 1 3重度顺钟向转位 V5R S 1 4aVRR S或R Q 1 5RV1 SV5 1 05毫伏 6V1 3呈QS Qr qs 除外心梗 7肺型P波 P电压 0 22毫伏或电压 0 2毫伏呈尖峰型 次要条件 1肢导连低电压 2右束支传导阻滞 具有一条主要的即可诊断 两条次要的为可疑 血气分析 血氧分压 PO2 表示在血液中物理状态下溶解的氧分子所产生的分压力 血氧饱和度 SaO2 指血红蛋白被氧饱和的百分比 即实际O2与血红蛋白结合的氧含量与血红蛋白完全氧合的氧容量之比 SaO2 氧含量 氧容量 100 PO2与SaO2的关系 根据氧解离曲线PO210080604020SaO29795907533 血气分析 动脉血二氧化碳分压 指动脉血液中物理溶解的CO2分子的分压 CO2在水中的溶解度很小 弥散力很强 为氧的20倍 CO2与PH有密切的关系PH 6 1 HCO 3 H2CO3 肾 肺 正常情况下HCO 3 H2CO3为20 1 PH为7 4 当比值下降时PH下降 血气分析 PaCO2意义 1判断肺泡通气量2判断呼吸性酸碱失衡3判断代谢性酸碱失衡代偿4用于呼吸衰竭分型5判断是否发生肺性脑病 鉴别诊断 肺静脉高压鉴别 风心病 冠心病 心肌病 高心病等 心包病变腔静脉阻塞病变 上腔静脉阻塞综合症 肝静脉阻塞综合征等 治疗 代偿期治疗 1控制原发病2增强抵抗力 转移因子 胸腺肽 丙种球蛋白 气管炎疫苗等 3预防呼吸道感染 流感疫苗等 4改善心肺功能 运动 呼吸操 治疗 失代偿期治疗 1呼吸功能不全2心功能不全3酸碱失衡及电解质紊乱 呼吸功能不全治疗 控制感染改善通气吸氧机械通气 呼吸功能不全治疗 控制感染 病毒感染 细菌感染 抗菌素应用原则 根据痰培养及药敏选择抗菌素 足量 联合 交替 全身与局部结合 支原体 衣原体感染霉菌感染结核感染 呼吸功能不全治疗 改善通气 1排痰 口服祛痰药 雾化吸入 静脉应用祛痰药 呼吸道湿化 2解痉 茶碱类肾上腺素类肾上腺皮质激素3呼吸兴奋剂 原则 呼吸表浅而呼吸道通畅的病人 呼吸功能不全治疗 吸氧 吸氧的浓度与流速 持续低流量鼻导管吸氧浓度 21 4 O2流量L min低浓度 35 中浓度35 60 高浓度 60 高压氧100 纯氧 在2 3个大气压下供给 呼吸功能不全治疗 吸氧 给氧途径 鼻导管法 鼻塞法 口鼻面罩法 后咽部导管法 氧温度与湿度 温度要保持在370c湿度80 左右 呼吸功能不全治疗 机械通气 无创通气 无创负压通气无创正压通气 口鼻面罩通气 有创通气 气管插管通气 经鼻 经口 气管切开 心功能不全 强心剂利尿剂扩血管药物 心功能不全 强心剂 洋地黄类 由于缺氧对洋地黄耐受性降低极易中毒 应小剂量应用 原则 小剂 1 2 快速 单剂 常用西地兰 地高辛 非洋地黄类 多巴酚丁胺 心功能不全 利尿剂 原则 缓利 小量 间歇 交替 1应用过程中注意电解质变化 特别是低钾的发生 2注意补液及呼吸道湿化 心功能不全 扩血管药物 动脉扩张剂 酚妥拉明 降低心脏的后负荷 静脉扩张剂 硝酸酯类 降低心脏的前负荷 大剂量也扩张动脉 降低心脏的后荷 动静脉扩张剂 硝普纳 降低心脏的前后负荷 酸碱失衡治疗 呼吸性酸中毒 主要为改善通气功能 增加通气量 以促进CO2的排除 包括控制感染 祛痰 解痉 呼吸兴奋剂的应用 呼吸机的应用等 一般不用碱性药物 当PH 7 20时可以考虑适当补硷 酸碱失衡治疗 呼吸性酸中毒合并代谢性硷中毒治疗 1去除诱因2合理使用利尿剂和肾上腺皮质激素3根据血生化补充K Na Ca CI 以纠正电解质紊乱 常用氯化钾 氯化钠 林格氏液 精氨酸 葡萄糖酸钙 4补硷时益小剂量开始 最好有血气监测 5机械通气时设计的每分钟通气量不宜过大 以免CO2排出太快导致代硷 酸碱失