方剂学泻下剂

第二章泻下剂 一 概念 泻下药 通便 泻热 攻积 逐水 里实证二 适应证 里实证 三 分类 热结证 寒下剂寒结证 温下剂燥结证 无水停舟 润下剂虚结证 无力行舟 水饮壅盛 逐水剂体虚里结 攻补兼施剂 四 注意事项 1 年老体虚 经期 产妇 病后伤津以及亡血者慎用 孕妇禁用 2 中病即止 不可过剂 3 下后忌食生冷油腻 第一节寒下适用病证 里热积滞实证 组方配伍规律 寒下药配行气药 活血药 大承气汤 伤寒论 学习意义 阳明腑实证的基础方 寒下法的代表方 主证病机分析 阳明腑实证 热实互结于胃肠 痞 自觉胸脘闷塞不舒 满 脘腹胀满 按之有抵抗感 燥 肠中燥屎干结不下 舌苔黄燥 实 腹痛拒按 大便秘结 脉实有力 热结旁流证 下利清水 色纯青 其气臭秽 脐腹疼痛 按之坚硬有块 口舌干燥 脉滑实 热结为本质 旁流为假象 以大承气汤治疗热结旁流 属 通因通用 治法 热厥 系由实热内结 阻滞气机 阳气不能布达四肢所致 为真热假寒证 以本方治疗 属 寒因寒用 治法 痉病系由热盛伤津 筋脉失养而挛急所致 发狂为胃肠实热上扰心神所致 功用 峻下热结 釜底抽薪 急下存阴法 对于实热内结而阴液大伤之证用峻下剂荡涤实热积滞 从而达到迅速保存阴液 挽救阴液的目的的治法 药物组成 大黄酒洗四两 芒硝三合冲服 枳实五枚 厚朴去皮半斤 方解 君臣佐 大黄 苦寒通降 泻下实热积滞 芒硝 咸寒润降 泻热通便 软坚润燥 厚朴 下气除满枳实 行气消痞 大承气汤用法 先煎枳朴 后下大黄 芒硝溶服 生者气锐而先行 熟者气钝而和缓 伤寒来苏集 运用 辨证要点 痞满燥实四症俱全 舌红苔黄 脉沉实 使用注意 1 体虚慎用 2 中病即止 随证加减 1 气虚 加人参适量 2 津亏 加玄参 生地 附方 1 小承气汤 伤寒论 组成 大黄四两厚朴二两枳实三枚大者功用 轻下热结 主治 痞 满 实而不燥之阳明热结轻证 谵语潮热 大便秘结 胸腹痞满 舌苔老黄 脉滑而疾 或痢疾初起 腹中胀痛 里急后重者 2 调胃承气汤 伤寒论 组成 大黄四两甘草二两芒硝半升功用 缓下热结 主治 阳明热结 燥实在下 而无痞满之证 大便不通 口渴心烦 蒸蒸发热 或腹中胀痛 或为谵语 舌苔正黄 脉滑数 以及胃肠热盛而致发斑吐衄 口齿咽喉肿痛等 三承气汤比较 阳明腑实证 大黄 3 复方大承气汤 中西医结合治疗急腹症 组成 厚朴炒莱菔子枳壳桃仁赤芍大黄芒硝功用 通里攻下 行气活血 主治 单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者 趣味记忆法 1 大承气汤 小黄识谱 芒硝大黄枳实厚朴 2 小承气汤 大黄朴实 大黄枳实厚朴 3 调胃承气汤 大干 甘 忙 芒 大黄甘草芒硝 大黄牡丹汤 金匮要略 肠痈基础方 主治证侯病机分析 肠痈初起 湿热郁滞证 湿热搏结气血 湿热郁滞肠中 不涉膀胱 气血郁滞 营卫失和 湿热郁蒸 郁结成痈 右少腹疼痛拒按 甚则肿痞 小便自调 时时发热 自汗恶寒 肠痈已成 舌苔薄腻而黄 脉滑数 辨证要点 右下腹疼痛拒按 舌苔黄腻 脉滑数 大黄牡丹汤 丹皮 桃仁 冬瓜子 大黄 芒硝 功用 泻热破瘀 散结消肿 方解 君大黄 荡涤湿热瘀结 丹皮 凉血化瘀 臣芒硝 软坚散结 助大黄攻下 桃仁 活血化瘀佐冬瓜子 清肠利湿 排脓散结 随证加减 1 热毒重者 加蒲公英 金银花 紫花地丁 败酱草 2 血瘀较重 加赤芍 乳香 没药 运用 使用注意 肠痈溃后 以及老人 孕妇 产后或体虚者不宜使用 趣味歌诀法 大黄牡丹汤 大人忙担冬瓜 大黄桃仁芒硝牡丹皮冬瓜子 第二节温下 适用病证 里寒积滞实证 组方配伍规律 以泻下药为主 配伍 1 温里药 附子 干姜 2 益气药 人参 甘草 温脾汤 备急千金要方 脾阳不足 寒积中阻的常用方 主证病机分析 阳虚寒积证 寒积阻于肠道 腹痛便秘 脐下绞结 绕脐不止 脾阳不足 手足不温 不渴 苔白 脉沉弦而迟 温脾汤组成 大黄五两 当归三两 人参三两 甘草二两 干姜三两 芒硝二两 附子二两 功用 攻下冷积 温补脾阳 方解 甘草人参当归干姜芒硝附子大黄 君臣佐佐使 配伍特点 温通 泻下 补益三法兼备 寓温补于攻下之中 温阳以祛寒 攻下不伤正 运用 辨证要点 腹痛 便秘 手足不温 苔白 脉弦 随证加减 1 腹中胀痛 加厚朴 木香 2 腹中冷痛 加肉桂 吴茱萸 趣味歌诀法 温脾汤 黄夫人当家炒姜忙 大黄附子人参当归 甘草干姜芒硝 第三节润下 一 适应证 燥结证及虚秘证 无水停舟 证及 无力行舟 证 二 组方配伍规律 1 前者以润下药为主 常配寒下药及滋阴养血药 2 后者以补肾润肠药为主 配升清降浊之品 麻子仁丸 脾约丸 伤寒论 脾约 证常用方 润下法的代表方 主证病机分析 胃肠燥热 脾约便秘证 脾约 约束津液不得四布 但输膀胱 致小便数而大便秘 故曰其脾为约 伤寒明理论 麻子仁丸 麻子仁 芍药 枳实 大黄 厚朴 杏仁 功用 润肠泄热 行气通便 方解 君麻子仁 润肠通便 臣杏仁 1 润肠 2 降气以助通畅下实 芍药 养血敛阴 缓急止痛 佐小承气汤 泄热行滞 使蜜 1 润燥滑肠 2 调和诸药 本方配伍特点 下不伤正 润不滋腻 攻润结合 本方剂型服法特点 丸剂 每服10小丸 渐加 以知为度 意在缓下 实属润肠通便为主之剂 运用 辨证要点 大便秘结 小便频数 舌苔微黄少津 使用注意 年老体虚 津亏血少者 不宜常用 孕妇应慎用 随证加减 1 痔疮便秘 加桃仁 当归 2 痔疮出血 加槐花 地榆 3 伤津较甚 加生地 玄参 石斛 趣味歌诀法 麻子仁丸 朴实妈要黄杏蜜 厚朴枳实麻子仁芍药大黄杏仁蜂蜜 附方济川煎 景岳全书 肾虚便秘的常用方 主证病机分析 肾虚便秘 肾阳不足 气化无力 津液不布 开合失司 小便清长 大便秘结 舌淡苔白 脉沉迟 肾精不足 腰膝酸软 头晕目眩 功用 温肾益精 润肠通便 方解 君 肉苁蓉 温肾益精 暖腰润肠 臣 当归 养血润肠 牛膝 补肾壮腰 善于下行 佐 枳壳 行气导滞 泽泻 泄肾浊 使 升麻 少 升清降浊 本方配伍特点 一 标本兼顾 温肾益精治其本 润肠通便治其标 二 补中有泻 降中有升 寓通于补之中 寄降于升之内 运用 辨证要点 大便秘结 小便清长 腰膝酸软 舌淡苔白 脉沉迟 使用注意 邪热伤津及阴虚者忌用 随证加减 1 气虚加人参 2 有火加黄芩 3 肾虚加熟地 虚甚去枳壳 趣味歌诀法 济川煎 牛肉只归谢妈 牛膝肉苁蓉枳实当归泽泻升麻 第四节逐水 一 适应证 水饮壅盛于里 正盛邪实之证 二 组方规律 以峻下逐水药为主 大戟 芫花 甘遂 配 养胃扶正药 大枣 三 注意 1 宜形气俱实者 虚人慎用 可与补益剂配合或交替应用 2 中病即止 3 肿胀消 当调养脾胃 培土御水 十枣汤 伤寒论 泻下逐水的代表方 治疗悬饮及阳水实证的常用方 主治 1 悬饮 胸腔积液 2 水肿臌胀 肝硬化腹水 病机与证候分析 上干清阳饮停胸胁 肺气不利饮停心下饮邪犯胃 胃气上逆饮停脘腹 气机不利饮溢肌肤苔白滑 脉沉弦 水饮壅盛 头痛目眩咳唾胸胁引痛 短气心下痞硬干呕腹胀水肿 一身悉肿 下半身尤甚 悬饮 实水 辨证要点 咳唾胸胁引痛 或水肿腹胀 二便不利 脉沉弦 十枣汤 大戟 甘遂 芫花 功用 攻逐水饮 方解 君 甘遂 善行经隧脉络之水湿 臣 大戟 善泄脏腑肠胃之水邪 芫花 善消胸胁伏饮痰僻 佐 大枣 1 缓和三药的毒性 烈性 2 益气护胃 减少药后反应 3 培土制水 邪正兼顾 趣味记忆法 十枣汤 甘愿着急 甘遂芫花大枣大戟 本方用法 1 三药等份为散 晨起空腹以大枣煎汤送服 2 小量开始 每日一次 每次0 5 1g 服后下水量少 次日加量 最多至1 5g 3 服药得快利后停服 宜食糜粥养胃 4 老年体弱慎用 孕妇忌服 第五节攻补兼施 适用病证 里实正虚之大便秘结证 组方规律 以泻下药为主 配益气滋阴药 黄龙汤 伤寒六书 主证病机分析 阳明腑实证 邪实 自利清水 色纯青 脘腹胀满 腹痛拒按 因下失下 气血不足 正虚 身热口渴 身疲少气 谵语 甚则循衣摸床 撮空理线 神昏肢厥 舌苔焦黄或焦黑 脉虚 辨证要点 大便秘结或自利清水 脘腹胀满 身热口渴 神倦少气 舌苔焦黄或焦黑 脉虚 功用 攻下通便 补气养血 方解 大枣生姜桔梗甘草当归人参枳实厚朴芒硝大黄 配伍特点 祛邪不伤正 扶正不碍邪 随证加减 原书 老年气血虚者 去芒硝 或适当增加参 归用量 附方 新加黄龙汤 组成 甘草姜汁当归人参海参麦冬玄参生地芒硝大黄 君臣佐1佐2使 功用 泄热通便 滋阴益气 主治 热结里实 气阴不足证 大便秘结 腹中胀满而硬 神倦少气 口干咽燥 唇裂舌焦 苔焦黄或焦黑燥裂 趣味记忆法 新加黄龙汤 人卖海龟忙 将草地闲黄 人参麦冬海参当归芒硝姜汁生甘草细生地玄参生大黄 病案分析 王某 男 18岁 主诉 腹痛 时时下痢 下恶臭清水1周 患者因幼年丧父 家境贫寒 靠穿街走巷 贩卖爆米花度日 时值新年 尤为辛苦 经常饮