抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防

一抗血小板治疗的重要地位 二阿司匹林与胃肠道损伤 三消化道出血高危人群的识别与处理策略 四总结 主要内容 一 抗血小板治疗的重要地位 心血管疾病一级预防建议 CHEST2012 141 2 Suppl e637S e668S 冠心病基础治疗药物 受体阻断剂 ACEI或ARB 他汀类药物 抗血小板药物 如 阿司匹林 氯吡格雷 ADP抑制剂或GP b a受体拮抗剂等 二 阿司匹林与胃肠道损伤 1 阿司匹林与胃肠道出血率的关系 LanasA等2007年发表于AmJGastroenterol研究结果示 双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风险增加7倍 PCI术后患者发生消化道出血风险约为1 消化道出血的总体死亡率达到15 Trenk2009年发表于IntJClinPharmacolTher研究结果 即使阿司匹林为50 162mg低剂量时 与对照组相比 消化道的出血率仍然增加单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较 二者的出血风险均呈增加趋势当阿司匹林剂量 200mg时 在联合氯吡咯雷的情况下 大大增加了患者的出血风险 阿司匹林与胃肠道出血率的关系 PCI术后胃肠道出血总体发生率在2 4 患者无论单用还是双抗使用阿司匹林 上消化道出血的风险是存在的 而且联合抗血小板治疗的风险更高 阿司匹林与胃肠道出血率的关系 结论 2 阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系 阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系 阿司匹林与氯吡格雷比较 3 阿司匹林致消化道损伤相关因素 药物剂量患者的年龄既往有消化道溃疡病史伴有幽门螺杆菌 Hp 感染 4 消化道出血风险评估与预防 消化道出血会增加死亡 心肌梗死和卒中的风险 预防出血与缺血可显著降低死亡 心肌梗死和卒中的风险 JohnW Eikelboom etal Circulation2006 114 774 782 风险 5倍P 0 0001 出血患者12 8 未出血患者2 5 30天死亡率 33676 33419 33157 32990 32879 32769 32710 470 459 440 430 420 410 408 天 患者例数未出血出血 N 34146 出血事件显著增加30天死亡风险 OASIS注册 OASIS 2及CURE 消化道出血风险评估内容 高龄 低体重 女性及基线Hb等伴随疾病 肾功能减退 贫血 脑血管病 消化系统疾病 如胃息肉和恶性肿瘤 伴随用药 阿司匹林剂量 口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药患者的依从性 三 消化道出血高危人群的识别与处理策略 消化道出血高危人群 年龄 65岁有消化道溃疡或出血病史且合并Hp感染联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合使用NSAIDs 糖皮质激素类药物治疗 减少胃肠道出血分析步骤 ACCF ACG AHA2008专家共识JAmCollCardiol 2008Oct28 52 18 1502 17 抗血小板药物消化道损伤的处理 1 停用抗血小板药物 抗血小板药物消化道损伤的处理 2 关于替代治疗 对于溃疡出血复发危险较高的患者 不建议用氯吡格雷替代阿司匹林 而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全 有效替代阿司匹林 尤其是作为心血管病一级预防 NEnglJMed 2005 20 233ACCF ACG AHA2008专家共识 氯吡格雷组对照阿司匹林联合挨索美拉唑 20mgbid 组 8 6 vs0 7 95 CI3 4 13 4 抗血小板药物消化道损伤的处理 3 消化道损伤的治疗 应选择PPI H2RA和黏膜保护剂 其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物 4 Hp根除治疗 所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp 目前推荐PPI 克拉霉素 阿莫西林加铋剂的四联疗法 疗程10 14天 抗血小板药物消化道损伤的处理 四 总结 总结 1 阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重消化道损伤 对于高风险人要注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防2 对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp 可联合应用PPI或H2RA进行防治 首选PPI 尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑 总结 3 双联抗血小板治疗时 如需合用PPI 建议连续使用不超过6个月 此后可换用H2RA或间断使用PPI4 PCI术后联合抗血小板治疗存在