颅内血肿

颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最常见 最危险 却又是可逆的继发性病变 由于血肿直接压迫脑组织 常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变 若未及时处理 可导致脑疝危及生命 早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后 分类 1 根据血肿的来源和部位分为 1 硬脑膜外血肿 出血积聚于颅骨和硬脑膜之间 2 硬脑膜下血肿 出血积聚于硬脑膜下腔 是最常见的颅内血肿 3 脑内血肿 出血积聚在脑实质内 有浅部和深部血肿两种类型 2 根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分为 1 急性型 3天内出现症状 2 亚急性型 3天 3周出现症状 3 慢性型 3周以上才出现症状 病因 1 硬脑膜外血肿与颅骨损伤有密切关系 由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松 易于分离 颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧 故硬脑膜外血肿多见于穹窿部线性骨折时 多见于颞部 可因骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨管沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血 或骨折的板障出血 血肿积聚使硬脑膜与颅骨分离过程中也可撕破一些小血管 使血肿增大 2 硬脑膜下血肿急性和亚急性硬脑膜下血肿多见于额颞部 常继发与对冲性脑挫裂伤 出血多来自挫裂的脑实质血管 慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病 其出血来源和发病机制尚不完全清楚 好发于老人 大多有轻微头部外伤或没有外伤史 有的病人本身尚患有脑萎缩 血管性或出血性疾病 3 脑内血肿浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶 多伴有颅骨凹陷性骨折或严重的脑挫裂伤 好发于额部和颞部 常与硬脑膜外和硬膜下血肿并存 深部血肿多见于老年人 血肿位于白质深部 脑的表面可无明显挫伤 临床表现 1 硬脑膜外血肿 1 可以是原发性脑损伤直接所致 也可由血肿导致颅内压增高 脑疝引起 后者常在伤后数小时至1 2天内发生 典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后 经过中间清醒期 再度出现意识障碍 并渐次加重 如果原发性脑损伤较严重或血肿形成较迅速 也可能不出现中间清醒期 少数病人可无原发性昏迷 而在血肿形成后出现昏迷 2 颅内压增高及脑疝表现 头痛 恶心 呕吐剧烈 一般成人幕上血肿大于20毫升 幕下血肿大于10毫升 即可引起颅内压增高症状 幕上血肿者大多现经历小脑幕切迹疝 然后合并枕骨大孔疝 故严重的呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后 幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝 较早发生呼吸骤停 2 硬脑膜下血肿 1 急性和亚急性硬脑膜下血肿症状类似硬脑膜外血肿 脑实质损伤较重 原发性昏迷时间长 中间清醒期不明显 颅内压增高与脑疝的其他征象多在1 3日内进行性加重 2 慢性硬脑膜下血肿由于致伤外力小 出血缓慢 病人可有慢性颅内压增高表现 如头痛 恶心 呕吐和视神经盘水肿等 并有间歇性神经定位体征 有时可有智力下降 记忆力减退和精神失常 3 脑内血肿以进行性加重的意识障碍为主 若血肿累及重要脑功能区 可出现偏瘫 失语 癫痫等症状 辅助检查 CT检查可助诊断 硬脑膜外血肿可示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影 常伴颅骨骨折和颅内积气 急性硬脑膜下血肿可示颅骨内板与脑组织表面之间有高密度 等密度或混合密度的新月形或半月形影 慢性硬脑膜下血肿可示颅骨内板下低密度的新月形 半月形或双凸镜形影 脑内血肿可示脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内可见到圆形或不规则高密度血肿影 周围有低密度水肿区 处理原则 一经确诊 通常以手术清除血肿 护理措施 除执行原发性脑损伤相关护理措施之外 还应注意 1 密切病情观察 及时发现颅内压增高严密观察病人意识状态 生命体征 瞳孔 神经系统病征等变化 及时发现颅内血肿的迹象 并在积极降低颅内压的同时及时做好术前准备 术后注意病情变化 判断颅内血肿清除后效果并及时发现术后血肿复发迹象 2 做好伤口以及引流管的护理临产多采用的是颅骨钻孔 血肿冲洗引流术 术