脑膜炎病例讨论报告

脑膜炎病例报告 病例资料 患者 XXX 女性 40岁 临床表现 反复头痛20余天 伴恶心 无呕吐 无咳嗽咳痰 既往史 有胃癌并卵巢转移史 患者家属口述胃癌为印戒细胞癌 未见病理报告单 于2015年2月化疗一次 体查 T36 0 P66次 分R18次 分BP100 62mmhg 神志清楚 言语清楚 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射可 双侧眼球运动正常 四肢肌力5 级 肌张力正常 双侧腱反射正常 病理征 脑膜刺激征 心肺检查未见异常 病例资料 入院诊断 1 头痛查因 颅内转移瘤 2 胃癌并卵巢转移 检查结果 2015 3 28电解质134 7mmol L 氯95 7mmol L血常规 中性粒细胞87 5 凝血功能 肝肾功能 心肌酶 肌钙蛋白 血脂 血沉 CRP正常 3 29头颅及胸部CT检查未见明显异常 心电图 窦性心动过缓 3 30腰椎穿刺脑脊液检查 压力 350mmh2o 脑脊液清亮 检查结果 脑脊液生化 乳酸脱氢酶71U L C反应蛋白3 3mg L 腺苷酸脱氨酶1IU L 脑脊液蛋白226mg L 糖2 13mmol L CL107 3mmol L 脑脊液常规 红细胞0 3 10 6 L 潘氏试验阴性 无色 畸形红细胞5 白细胞10 0 10 6 L3 31肿瘤因子 CA19916 64U ml AFP2 4ng ml CEA0 8ng ml CA12535 6U ml 铁蛋白 结核抗体 EB病毒抗体检查未见异常 检查结果 4 1头颅MRI MRV检查 可疑脑室脉络膜强化 DWI及MRV检查未见异常 输血前检查未见异常 血常规正常 电解质 钾3 43mmol L 4 3颈椎MRI检查 C4 55 66 7椎间盘突出 C3 4椎间盘向后轻微突出 颈椎退行性变 患者复查头颅及胸部CT检查未见异常 于气管插管全麻下行双侧侧脑室穿刺减压术 脑脊液检查 脑脊液生化 乳酸脱氢酶83U L C反应蛋白0 30mg L 腺苷酸脱氨酶1IU L 脑脊液蛋白366mg L 糖4 82mmol L CL111 9mmol L 脑脊液常规 红色 红细胞1 7 10 6 L 潘氏试验阴性 白细胞1 0 10 6 L 血常规 红细胞3 64 10 12 L 血红蛋白97g L N83 6 电解质 钾3 09mmol L 肝肾功能 凝血功能 肌钙蛋白检查未见异常 检查结果 4 4头颅CT检查 侧脑室穿刺引流术后改变 脑脊液生化 乳酸脱氢酶83U L C反应蛋白0 30mg L 腺苷酸脱氨酶1IU L 脑脊液蛋白292mg L 糖3 48mmol L CL113 6mmol L 脑脊液常规 潘氏试验阴性 无色 白细胞1 0 10 6 L 脑脊液GAD抗体48 1IU ml TSH抗体4 1IU ml 三大染色正常 检查结果 4 5脑脊液生化 乳酸脱氢酶80U L C反应蛋白0 30mg L 腺苷酸脱氨酶1IU L 脑脊液蛋白223mg L 糖3 38mmol L CL114 0mmol L 脑脊液常规 潘氏试验阴性 无色 白细胞6 0 10 6 L 脑脊液GAD抗体2 8IU ml TSH抗体7 6IU ml 三大染色正常 血常规 白细胞3 73 10 9 L 血红蛋白102g L N81 C反应蛋白16 1mg L 肝肾功能电解质正常 检查结果 4 6脑脊液生化 乳酸脱氢酶87U L C反应蛋白3 5mg L 腺苷酸脱氨酶1IU L 脑脊液蛋白365mg L 糖3 57mmol L CL109 1mmol L 脑脊液GAD抗体10 3IU ml TSH抗体15 0IU ml 三大染色正常 血常规 红细胞3 91 10 12 L 血红蛋白98g L N87 5 肝肾功能电解质正常 检查结果 4 7脑脊液生化 乳酸脱氢酶54U L C反应蛋白0 30mg L 腺苷酸脱氨酶1IU L 脑脊液蛋白248mg L 糖3 81mmol L CL116 9mmol L 脑脊液常规 潘氏试验阴性 无色 白细胞2 0 10 6 L 三大染色正常 血常规 红细胞3 83 10 12 L 血红蛋白106g L N85 6 肾功能正常 肝功能 总蛋白59 2g L ALT81 6U L AST69U L 电解质 钾3 43mmol L 治疗过程 患者入院后予以甘露醇脱水降颅压 予以护胃护肝 补液等治疗 根据腰穿脑脊液结果回报后考虑癌性脑膜炎可能性大 于4 1 4 2予以地塞米松10mg静脉滴注 患者症状无改善 于4 3转神经内科重症病房 于气管插管全麻下行双侧侧脑室穿刺减压 患者头痛好转 并予以两性霉素B诊断性抗真菌治疗 患者目前侧脑室穿刺引流管右侧引流通畅 左侧侧脑室穿刺引流管无脑脊液流出 共引流出脑脊液约1000ml 并反复检测脑脊液 未发现隐球菌感染证据 未找到肿瘤细胞 诊断及鉴别诊断 目前诊断尚不明确 考虑如下 1 癌性脑膜炎癌性脑膜炎又称软脑膜 蛛网膜转移和脑膜癌病 主要是全身其他部位癌通过血行扩散 局部直接侵犯或颅内手术时肿瘤细胞污染软脑膜发生弥漫性蛛网膜下腔浸润所致 病变以脑底或脊髓脊膜多见 可累及其中的颅神经或脊髓神经根 是临床上一组比较少见的颅内转移病变 诊断及鉴别诊断 癌性脑膜炎诊断标准 1 肿瘤的明确病史及诊治经过 2 临床上新近出现神经系统症状和体征 3 典型的CT及MRI影像学表现 4 CSF细胞学检查 凡具备1 2 项加上3 或4 项 即可确诊 癌性脑膜炎患者神经系统症状和体征没有特异性表现 而且影像学不一定都有典型的表现 如果通过脑膜病理活检或脑脊液中发现恶性肿瘤细胞 说明脑膜已广泛转移 也可以作出明确的诊断 诊断及鉴别诊断 诊断癌性脑膜炎支持点 1 患者有明确肿瘤病史及治疗过程 2 神经系统表现为头痛 脑膜刺激征阳性 3 影像学检查 头颅MRI增强检查提示软脑膜强化 MRV排除静脉窦血栓形成 不支持点 多次脑脊液细胞学检查未找到肿瘤细胞 诊断及鉴别诊断 2 隐球菌性脑膜炎新型隐球菌是具有荚膜的酵母样真菌 在自然界中广泛存在 它属于条件致病菌 主要经呼吸道传播 在肺部仅引起轻度的炎症 当宿主免疫功能低下时经血传播侵袭中枢神经系统而引起隐球菌性脑膜炎 近年来 由于广谱抗生素 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂的长期广泛应用 隐球菌性脑膜炎的患病率明显增加 诊断及鉴别诊断 隐球菌性脑膜炎 临床表现多种多样 如 头痛 发热 50 70 的患者有发热 热型不规则 一般开始为低热 体温波动在37 5 38 少数患者也可出现39 以上高热 恶心呕吐 脑膜刺激征 锥体束征 精神症状及癫癎等 发病可呈急性 亚急性 慢性过程 临床诊断比较困难 头颅CT和MRI检查对CM缺乏特异性 仅可检测到与隐球菌相关的颅内占位性病变 如肉芽肿 脑囊肿 以及脑水肿 脑积水等表现 胸部X线检查可见肺门淋巴结斑片状或粟粒样浸润 空洞或胸膜渗出等 但容易与结核病灶 肺炎样改变及肺占位性病变等混淆 诊断及鉴别诊断 隐球菌性脑膜炎 脑脊液检查 脑脊液常规检查外观澄清 有大量隐球菌时可混浊 压力常增高 大多 300mmH2O 细胞学检查90 以上的患者脑脊液白细胞计数均有增高 初期以中性粒细胞为主 后期淋巴细胞为主 生化检查初期没有明显变化 后期会有糖和氯化物的降低 蛋白的升高 在脑脊液中找到隐球菌是隐球菌性脑膜炎确诊的依据 涂片墨汁染色法是传统的检测隐球菌的方法 但早期误诊率在90 左右 确诊时多已进入病程晚期 而且阳性率不高 脑脊液细胞学MGG染色 阿利新兰染色可提高隐球菌检出率 诊断及鉴别诊断 诊断隐球菌性脑膜炎支持点 1 患者有肿瘤病史并行化疗过程 患者处于免疫功能低下情况发病 2 脑脊液压力高 300mmH2O 不支持点 患者无发热等炎症表现 患者脑脊液生化及常规检查多次复查均正常 其他部位及脑脊液未找到隐球菌感染证据 诊断及鉴别诊断 3 良性颅高压综合征又称假瘤综合征 是指有头痛和视乳头水肿等颅内压增高的表现 而无局限性神经体征 良性颅内压增高是一种发展缓慢 能自行缓解的颅内压增高综合症 主要病理改变是颅内静脉系统阻塞 脑肿胀 脑水肿和脑脊液分泌过多 其确切的发病机制目前尚不清楚 肥胖 维生素A摄入过多 口服避孕药 内分泌失调 感染 外伤等都是可能导致良性颅内压增高的原因 诊断及鉴别诊断 良性颅高压综合征良性颅内高压的诊断应建立在排除颅内占位性病变 非特异性病炎性反应和阻塞性脑积水等的基础上 其诊断应符合以下几个方面的特点 1 主要临床表现为头痛 平卧进行性加重 伴有恶心呕吐 头晕 视物模糊等 检查除视乳头水肿外 无神经系统阳性体征 有时可见良性颅内压 ICP 增高引起展神经麻痹及复视 2 腰穿测压检查除脑脊液压力增高外 实验室及其他辅助检查均正常 但有时需较长时间的随诊 以慎重除外大脑静区的浸润性占位病变 3 影像学检查头颅CT MRI DSA检查均正常 可排除颅内占位 血管病 炎性反应和阻塞性脑积水等 诊断及鉴别诊断 4 结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由结核分支杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症 是一种严重的中枢神经系统破坏性疾病