慢性腹泻诊治

慢性腹泻chronicdiarrhea 了解慢性腹泻的定义掌握慢性腹泻的病因及发病机制熟悉慢性腹泻的诊断掌握慢性腹泻的治疗原则 要点 正常 正常人一般每日排便1次少数人每日排便2 3次或2 3天排便1次粪便形状正常 含水分50 80 量约150 200克 定义 排便次数增多 3次 d 排便量增加 200g d 粪质稀薄带有粘液脓血或未消化食物 含水量 85 病史大于3周为慢性腹泻 腹泻常伴排便急迫感 肛周不适 失禁等症状 Bristolstoolformscale 肠内水平衡 24小时内进入 食物约2L唾液腺 胃 肠 肝 胰分泌约7L 24小时内排出 粪便的水分不到0 2L小肠吸收大部分大肠吸收1 5L 肠内水失平衡 腹泻 分泌 吸收 吸收 分泌 流行病学 西方人群患病率7 14 老年人发病 其中包括功能性肠病4 5 患者为不伴有腹痛的大便次数增多据印尼和Bangla desh医院资料表明慢性腹泻的发生率0 8 1 渗透性腹泻osmoticdiarrhea渗出性腹泻exudativediarrhea分泌性腹泻secretorydiarrhea肠运动紊乱motilitydisturbances 发病机制 渗透性腹泻 机制肠内容物渗透压增高 280 320mmol L 血浆中水分通过肠壁进入肠腔 肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻吸收 分泌 吸收 分泌 渗透性腹泻 药物 泻药如硫酸镁 硫酸钠 制酸药如氧化镁 氢氧化镁 脱水剂如甘露醇 还有乳果糖等食物 双糖酶缺乏 糖类吸收不良 乳糜泻如乳糖酶缺乏 乳糖不耐受脂肪 蛋白吸收不良 小肠病变 慢性胰腺炎 特点 禁食后腹泻停止粪便中有大量未消化或分解的食物粪便酸度增高 pH5 血浆 粪便溶质差扩大 100mmol L 渗透性腹泻 分泌性腹泻 胃液分泌 胃壁细胞和主细胞肠道分泌 粘膜隐窝细胞肠道吸收 肠绒毛腔面上皮细胞分泌 吸收分泌性腹泻分泌 吸收 分泌性腹泻 机制 肠吸收受抑制和 或分泌大量的水和电解质通过腺苷环化酶 cAMP系统 激活腺苷环化酶 增加cAMP浓度 cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用 引起大量肠液分泌 分泌性腹泻 导泻物质 蓖麻油 酚酞 芦荟 番泻叶胆酸 脂肪酸 甲状腺制剂 5HT等细菌肠毒素 霍乱弧菌 大肠杆菌等激素 胃泌素瘤 血管活性肠肽瘤 VIP 血清素 降钙素等先天性 先天性氯泻 特点 禁食48H后仍有腹泻 大量水样便 每日超过1L 甚至10L 血浆 粪便溶质差 50mmol L 粪便中无脓血或脂肪粪钾 粪碳酸氢根浓度高 偏碱性或中性 因丢失引起严重低钾血症和酸中毒 还有血钙 血糖升高和面红 分泌性腹泻 渗出性腹泻 粘膜炎症 溃疡 浸润性病变导致血浆 粘液 脓血等渗出 分泌增加 吸收不良 运动加速也有作用 感染性 细菌 病毒 寄生虫 真菌非感染性 炎症肠病 肿瘤 放射性肠炎 免疫和变态反应疾病 某些维生素缺乏特点 粘液 脓血便 每日粪量少 pH偏高 渗出性腹泻 动力性腹泻 机制 肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少 未被充分吸收所致的腹泻原因 促动力激素或介质 5HT 前列腺素肠腔内容物增加肠神经病变 糖尿病促动力药物 动力性性腹泻 特点粪便稀烂或水样 无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛常见疾病IBS 甲亢 糖尿病类癌 胃大部切除后 腹泻常见类型渗透性分泌性渗出性运动异常小肠消化酶缺陷食物过敏肠道细菌感染胃切除术后先天性小肠淋巴管扩张食物中毒肠道病毒感染短肠综合征慢性胰腺炎APUD瘤肠道真菌感染糖尿病胆酸吸收障碍炎症性肠病甲状腺功能亢进先天性氯泻肠道肿瘤类癌综合征刺激性泻剂缺血性肠病肠易激综合征高渗性泻剂乳糜泻结缔组织病促动力药物 病因分类 慢性腹泻的病因 感染性肠道疾病36 7 肠道肿瘤29 6 原因未明20 6 小肠吸收不良6 4 非感染性肠道炎症3 3 其他3 4 慢性腹泻 功能性腹泻 器质性 疼痛 粘液 时间长 BMI不变 出血 体重减轻 近期发作 夜间 实验室检查异常 胃源性腹泻 慢性萎缩胃炎 晚期胃癌等所致的胃酸缺乏均可伴发腹泻 胃大部切除胃 空肠吻合术后 胃 肠瘘管形成等引起胃内容物进入空肠过快都可引起腹泻 主要特点 腐败性消化不良 晨起或餐后大便次数增多 糊状便多于水样便 排气量多 且有臭味 肠源性腹泻 感染性 慢性细菌性痢疾肠结核慢性阿米巴痢疾慢性血吸虫病 非感染性炎症溃疡性结肠炎Crohn病胶原性结肠炎淋巴细胞性结肠炎放射性肠炎肠易激综合征 肠道肿瘤 小肠淋巴瘤大肠癌结肠息肉类癌和类癌综合征 肠道菌群失调 正常肠道菌群常驻菌 大肠杆菌与肠球菌 极少的芽孢菌及酵母菌 占90 这些细菌在肠道内互相共存 形成一相对恒定的内环境 过路菌 变形杆菌 产气杆菌 类大肠杆菌 绿脓杆菌 肺炎杆菌等 约占10 过剩菌 包括过路菌 芽孢菌及酵母菌 如繁殖显著超过40 以上 则出现肠道菌群失调 引起腹泻 吸收不良性腹泻 肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍引起多由小肠病变所致 如小肠大部分切除 吸收不良综合征等 吸收 分泌 吸收分泌 吸收不良性腹泻 机制 有效吸收面积减少 如小肠切除术后 胃 结肠瘘等 若回肠切除100cm以上 则可出现胆盐缺乏 小肠粘膜弥漫性病变 使小肠绒毛变短 减少及萎缩 如乳糜泻 小肠绒毛某些酶缺乏 如乳糖酶等 使之不能对相应的营养物进行消化吸收 小肠运动过快 影响食物吸收 小肠运动过缓则可引起小肠内细菌过度繁殖 分解结合胆盐而影响脂肪吸收 吸收不良性腹泻 特点禁食可减轻腹泻粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成 抗生素相关性腹泻 AAD 伪膜性肠炎 发生率 5 25 原因 抗生素应用后菌群失调 导致致病菌异常生长 发生率最高的是难辨梭菌 CD 为10 20 主要致病物质是其分泌的A毒素和B毒素 引起肠道粘膜的损伤和炎症反应 糖和胆汁的代谢异常 由于正常菌群的破坏 糖类不能被发酵成易吸收的短链脂肪酸 初级胆汁酸不能生成次级胆汁酸积滞在肠腔内可致渗透性腹泻 易导致AAD发生的药物 除万古霉素外 几乎所有抗生素均可导致AAD的发生 以氨苄青霉素 克林霉素 头孢菌素等最为常见 广谱抗生素较窄谱抗生素高10 70倍 氨基糖肽类抗生素较少发生 临床表现 轻者呈无症状的细菌携带状态 轻者腹泻每天3 4次 黄绿色粘液便 停用抗生素自行缓解 重者腹泻严重 每天20 30次 大便量4000 5000ml 24 48小时内转为血便 伴高热 部分患者可排出斑块状伪膜 部分病人腹泻持续2 3月 可有腹部压痛 反跳痛 出现水电平衡紊乱 酸中毒 休克 DIC 肠出血与穿孔 中毒性巨结肠症等 胰源性腹泻 常发生于慢性胰腺炎 胰腺癌 囊性纤维化和胰腺广泛切除后 诊断要点 慢性胰腺炎常反复发作的上腹痛 胰腺外分泌不足的症状 每日大便3 5次 粪便量多 色淡而发油光 有腥臭 多气 特点 粪便中的脂肪排量增加 以中性脂肪为主 每日常在25g以上 显微镜下有脂肪球 亦有未被消化的肌肉纤维 有脂肪 蛋白与淀粉的消化障碍 给予大量胰酶替代治疗 能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良 肝胆源性腹泻 肝硬化 门脉高压致胃肠道淤血 消化吸收功能障碍 胆汁淤积和重症肝病患者 因胆汁形成减少或引流不畅可导致脂肪的消化吸收不良 胆囊切除术后 消化间期也有胆汁的排出 而消化期则相对减少 造成对脂质的消化不良 全身疾病性腹泻 内分泌疾病糖尿病约0 l 7 的糖尿病患者并发腹泻 常发生于1型DM患者 典型者为水样便 多发生于餐后或夜间 呈间断性或复发性 顽固性 发作时可持续数小时 数周 数月不等 亦可与便秘交替出现 糖尿病腹泻的病因尚不明确 甲状腺功能亢进症甲亢有25 的患者有轻 中度腹泻 胃泌素瘤导致渗透性腹泻 多为水样便 每日达10 30次 量可达2500 10000ml 血管活性肠肽瘤又称胰源性霍乱 主要表现有顽固性腹泻 低血钾及胰岛细胞瘤伴有胃酸缺乏 其他垂体功能减退 慢性肾上腺皮质功能减退和甲状旁腺功能减退的患者也可出现慢性腹泻 结缔组织疾病常见的疾病有红斑狼疮 皮肌炎 硬皮病和类风湿性关节炎等 本组疾病可出现胃肠道症状 血液疾病贫血缺铁性贫血可造成胃肠道的病理改变 腹泻一般为轻 中度 表现为粘液稀便 但无脓血 过敏性紫癜腹型紫癜临床表现为阵发性腹绞痛 伴有腹泻者 可呈粘液稀便 水样便 偶可带少量血液 严重时可发生大量血便 尿毒症在尿毒症时 如尿素等可借肠粘膜排出 刺激粘膜分泌 并以渗透性方式将水分排向肠腔 导致腹泻 食物过敏 IgE介导速发型反应食物不耐受 IgG介导的迟发性反应 常由多种食物引发 特异性IgG抗体与食物颗粒形成免疫复合物后可引起肠道及全身多组织炎性反应 牛奶 鸡蛋 小麦 玉米 坚果 大豆和贝类等药物 诊断步骤 病史体格检查常规实验室检查试验性治疗结果大便分析以确定类型和严重程度分为 水样 分泌性 渗透性粘液血性 炎性脂肪性 消化吸收不良进一步评估 病史 发作特点 先天性 慢性发病持续时间 持续性 间歇性流行病学因素 旅行 污染食物等粪便特点 水样 血性 脂肪性腹痛 肠系膜缺血 IBS IBD体重减轻 吸收不良 胰腺 肿瘤 缺血 病史 续 加重因素 饮食 压力减轻因素 饮食 药物医源性 放射 药物 手术 抗生素人为性腹泻 泻药 继发性体重增加相关病史 SLE 糖尿病 甲亢 胶原性疾病等 大便性状 水样便 见于各种分泌性腹泻 如每日大便量多于5L 则应考虑霍乱或内分泌性肿瘤所引起的分泌性腹泻 米泔样大便 见于霍乱 蛋汤样大便 见于难辨梭状芽胞杆菌等引起的伪膜性肠炎 脓血便 见于渗出性腹泻 尤其是感染性渗出性腹泻 若脓血仅附于粪便表面 则提示直肠或乙状结肠病变 洗肉水样大便 见于细菌性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎 果酱样大便 见于阿米巴痢疾或升结肠癌 酸臭的糊状便 见于糖吸收不良 油光样便 见于脂肪吸收不良 恶臭的大便 见于蛋白质消化不良 伴随症状 胃肠道症状 腹痛 多见于炎症性腹泻 小肠性腹泻的腹痛常在脐周 便后多不缓解 而结肠疾病多在下腹 便后常可缓解或减轻 全身症状 是否伴有发热 IBD TB amebiasis lymphoma 营养不良和消瘦 吸收不良 肿瘤 甲亢 失水 休克 贫血及出血倾向等 胃肠道外症状 是否有闭经 多饮多尿多汗 关节炎 手震颤 皮肤病变 眼部症状 肢体麻木及运动障碍等 体格检查 一般情况 脱水程度 贫血 营养状况 淋巴结 皮肤 潮红 黄疸 皮疹 皮肤划痕征 甲状腺 质地 胸部 喘息 心脏 杂音 腹部 肝大 包块 腹水 压痛 肠鸣 直肠指检 肛门直肠 括约肌功能 四肢 水肿 实验室检查 血常规 生化 大便常规 培养 粪便脂肪检查 小肠吸收功能试验 苏丹 染色 D 木糖吸收试验 胰功能试验 呼气试验 叶酸和VitB12吸收实验 乳糖耐受实验影像 钡餐 钡盐灌肠内镜 粘膜活检 溃疡性结肠炎 伪膜性肠炎 结肠息肉 慢性腹泻治疗原则 病因治疗补充消化酶治疗 吸收功能减退者停用药物 药物引起腹泻纠正失水 电解质紊乱和酸碱平衡失调营养支持微生态制剂止泻药物抗感染治疗并发症 常用药物 抗生素左氧氟沙星 头孢三代 利福昔明黄连素 万古霉素 甲硝唑微生态制剂培菲康 金双歧消化酶 胰酶 复方消化酶 阿嗪米特等止泻药 蒙脱石 次碳酸铋 活性碳 鞣酸蛋白 易蒙停等 常用止泻药 作用机制 收敛 吸收 保护粘膜 蒙脱石 次碳酸铋 活性碳 鞣酸蛋白减少肠蠕