重庆市医院胃镜室医院感染管理细则.doc

附件一第一章 总则第一条 根据卫生部医院感染管理办法、内镜清洗消毒技术操作规范并结合我市实际制定本细则。第二条 本细则适用于重庆市范围内开展软式内镜（胃镜、肠镜、支气管镜、咽喉镜等）诊疗工作的医疗机构。第三条 本细则作为重庆市医院感染控制的试行标准，并纳入医院质量管理考评体系。第二章 基本要求第四条 软式内镜诊疗必须具备的设施 一、 面积要求医疗机构设软式内镜的相应诊疗室，其建筑面积与接诊病人数相匹配。（一）内镜诊疗中心的各内镜室：设在内镜诊疗中心的各内镜诊疗室最小使用面积不得少于20m2（不含候诊区、消毒区）。（二）独立的内镜诊疗室：单独的内镜诊疗室总面积不得少于50 m2（含候诊区、消毒区）。二、分区设置内镜诊疗室必须设候诊区（室）、检查区（室）、消毒区（室），每个区域必须分开独立。（一）候诊区（室）：用于患者休息与候诊用，区域内温度适宜，通风良好，布局配置合理，环境安静整洁。（二）检查区（室）：用于内镜检查，在检查区（室）应设有诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车（抢救车）、洗手设备（含干手设施）等；室内保持恒温，有内置排风道，以加强空气流通。（三）消毒区（室）：用于内镜及其附件的清洗、消毒、干燥及保养；室内必需配置通风设备，保证清洗消毒室的空气流通。1. 手工清洗消毒：有专用流动水清洗消毒槽（五槽或四槽），消毒槽大小应与内镜尺寸相适应（如胃镜、肠镜所用的长形槽单槽内空不少于1500180150mm；方形槽单槽内空不少于500400300mm）。槽的材质应耐腐蚀，防渗漏。分别标注水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽、冲洗槽，各槽的上顶端应安装冲洗水龙头，下端应有排水口。各槽按清洗消毒的步骤不能混用（如用四槽，酶洗可与清洗同槽），消毒浸泡槽应加盖，其中清洗胃镜和肠镜的槽应分设。2. 机械清洗消毒：用机械进行清洗消毒的单位，也应有专用清洗槽和国家卫生部批准可用于内镜清洗消毒的器械。3. 储藏室（柜）：应有内镜的专用储藏室（柜），不同的内镜不能混用。专用室（柜）应表面光滑、无缝隙、便于清洁，最好具有防潮、消毒等功能，以保持柜内的清洁、干燥。三、内镜诊疗基本设备器材 内镜及其附件的数量应当与接诊病人数相适应，每次使用应能保证患者安全性。如胃镜、肠镜、咽喉镜数量按每半个工作日（4小时）每条检查不超过7位患者，支气管镜不超过5位患者计算；活剪钳数量按达到最高接诊病人数的30%计算。四、消毒设备开展软式内镜诊疗工作的单位必须拥有：负压吸引器、高压水枪、电热吹风机、计时器、50 毫升注射器、各种刷子等消毒设备。五、消毒药械所用消毒方法遵循卫生部相关规范要求执行；清洗消毒药械（如内镜自动清洗消毒机等）必须是国家卫生部批准可用于内镜清洗消毒的药械，并严格按所配说明使用。常用清洗、消毒剂包括：多酶、2%戊二醛、酸化离子电位水（ORP1100mv, pH2.7,有效氯含量25mg/L）等。第五条 内镜诊疗工作人员 应根据临床实际工作量配备相关技术人员，包括医生、护士（技师）、工人等。第三章 管理要求第六条 建立和完善内镜室管理的相关制度开展软式内镜诊疗工作的医疗机构必须制订控制感染的相关制度，包括工作人员岗位职责、内镜诊疗操作技术规程、内镜清洗消毒操作规程、内镜消毒隔离制度、内镜消毒效果监测制度、工作人员职业防护制度、内镜室医疗废物处置制度等。第七条 清洗消毒人员要求开展内镜诊疗工作的部门必须要有专职医务人员负责内镜的清洗消毒管理工作，从事具体清洗消毒的人员（如清洗工人）应当具有内镜清洗消毒方面的知识，并接受由重庆市卫生局组织的专门培训，持有相应的培训合格证明。第八条 感染控制管理原则一、用于诊疗的内镜必须坚持一人一消毒；活检钳、高频电刀等附件必须一人一灭菌。二、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的所有内镜进行初次消毒后，方可用于病人诊疗；每日诊疗工作结束后，也必须对当日所用内镜进行终末消毒，并保藏在专用储藏柜中。三、将所用内镜进行编号，并对每次清洗消毒情况进行登记，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及消毒人员姓名等事项（参见附件二）。四、医务人员在进行内镜诊疗操作时，应按无菌操作原则进行，穿戴必要的防护用品，包括工作服、口罩、帽子、手套（无菌医用）等，其中手套必须一人一更换。五、检查间隙更换手套中，要采取流动水洗手，也可使用手部消毒剂。 六、对传染性（感染性）病人使用后的用具应按先消毒，后清洗，再消毒的顺序进行。第四章 清洗与消毒第九条 内镜及附件的清洗、消毒必须遵照以下原则一、 用于诊疗的常用软式内镜（胃镜、肠镜、支气管镜、咽喉镜等）必须进行高水平消毒。二、 穿破粘膜的内镜的附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌。三、 内镜及附件用后需立即清洗、消毒或者灭菌。四、 禁止使用非流动水对内镜进行清洗。五、 采用化学消毒剂浸泡消毒的内镜使用前必须用清水彻底冲洗，去除残留消毒剂。第十条 内镜的清洗与消毒具体步骤内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室；严格按“水洗酶洗清洗消毒冲洗干燥”的步骤进行。一、水洗（一）内镜的初洗：1. 在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2. 取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷以45度角、90度角分别彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物，刷洗时间3分钟；3. 安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；4. 用水枪吸清水注入送气送水管道；5. 用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。（二） 将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干；（三） 内镜附件如活检钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内侧面和关节处，清洗后并擦干；（四） 清洗纱布应当采用1次性纱布，清洗刷应当一用一消毒。二、酶洗（一） 多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书进行；（二） 将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器吸多酶洗液100ml，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检管道，清洗分钟，操作部用多酶洗液擦拭； （三） 擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5-10分钟；（四）每清洗1条内镜后要更换多酶洗液。三、清洗（一）多酶洗液浸泡后的内镜应放入清洗槽内清洗（如使用四槽时，可在多酶洗液排放后在酶洗槽内进行）；（二）用水枪彻底冲洗各管道，去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面；（三）用50ml的注射器向内镜各管道注气，排出管道内的水分以免稀释消毒剂。四、消毒（一）2%碱性戊二醛消毒1. 应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液，并加盖以免消毒剂挥发；2. 胃镜、肠镜、咽喉镜浸泡时间不少于10分钟；3. 支气管镜浸泡时间不少于20分钟；4. 当日不再继续使用的软式内镜应当延长消毒时间至30分钟。5. 结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟；（二）用其他消毒剂、器械消毒如采用其他消毒剂、器械消毒（如酸化离子电位水，自动清洗消毒机等），必须符合本细则第二章第五条的规定，并严格按使作说明进行。（三）活检钳、高频电刀等附件的灭菌：首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷或2%碱性戊二醛浸泡10小时等方法。五、冲洗和干燥内镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥：（一）内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。（二）将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。（三）用无菌纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净，再用吹风机进一步吹干内镜。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。六、 贮存（一）每日诊疗工作结束，将内镜及其各管道进行终末消毒，干燥，并储存于专用洁净柜内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。（二）灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。七、其它物品的消毒与灭菌每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。（一）吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。（二）清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L过氧乙酸擦拭；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。（三）清洗刷每次使用前必须在流动水中用手指揉搓刷头，以去除沾附的粘液等，使用后立即浸泡在2%戊二醛内，浸泡消毒30分钟后取出，全天检查结束后悬挂凉干。（四）检查床床单、枕套应每天更换，如有污染应立即更换。（五）储柜每周应清洁消毒一次。第五章 消毒质量效果监测第十一条 所用消毒剂必须每日定时进行浓度监测，2%戊二醛、酸化离子电位水等还应每日定时进行pH值测定，并做好记录，保证消毒效果。如未达到规定的浓度，应及时更换；消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。第十二条消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。合格标准为：细菌总数20 cfu/件，不能检出致病菌。第十三条 内镜的消毒效果监测采用以下方法：一、采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。二、菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml， 加入2只直径90mm无菌