食管癌的护理.doc

_ 食管癌的护理 食管癌发生因素众多，食管癌发生是一个渐进过程，在癌变的过程中必有一种主要因素和若干次要因素，这些因素在癌变过程中又起着协同促癌作用，通过国内、国际的大量调查研究认为以下因素是本病发生的重要原因。1、化学因素 亚硝胺：分布广，可在体内、外形成，致癌性强。现已知有近种亚硝胺能诱发动物肿瘤。2、生物性因素 真菌：在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。我国林县食管癌的研究结果证明，各种霉变食物能产生化学致癌物质，镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。3、缺乏某些微量元素 钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。我国流行病学调查表明，缺铁性贫血、蛋白缺乏症或土壤内缺乏某些元素，如钼、铜、硼、锌、镁和铁等，都可能与食管癌间接有关。4、营养不良和缺乏维生素 缺乏维生素A、B2、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点5、烟、酒、热饮食、口腔不洁等因素 长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快6、食管癌的遗传易感因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国山西、山东、河南等省的调查发现，有阳性家族史者约占。在高发区内有阳性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。7、食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌。 在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的发病率较一般人群为高。 总之，引起食管癌的因素有可能是全身因素，有可能是促进因素，也有资料研究表明与精神因素有关，因此食管癌的病因尚有待进一步研究。二、食管癌的病理分型 食管癌的病理分型复杂，一般可分为早、中、晚三期，常见的食管癌病理类型为鳞状上皮来源的鳞状上皮癌，其次是腺癌，其他类型癌少见，根据病程的长短，医学将食管癌分为几种不同的类型 1、食管癌早期分以下四型 A、隐伏型 B、糜烂型 C、斑块型 D、乳头型2、晚期分四型 A、缩窄型 B、蕈伞型 C、溃疡型 D、髓质型 三、食管癌的扩散及转移 1.直接播散与浸润 2.淋巴结转移 3.血行转移食道癌的早期症状. 胸骨后疼痛,较多见于进粗糙食物时出现,为胸骨后或剑突下针刺样、烧灼样或摩擦样疼痛,食用解痉剂可以缓解,食道癌疾病患者疼痛部位和病变部位常不一致. 食道癌早期表现还有异物感或食物滞留感.异物感常为较经微的胸骨后紧缩感,闷胀感,与进食无明显关系,可为间歇性或持续性.或偶尔进食时有食物粘附于食管壁的感觉主要表现有进行性吞咽困难,最后发展成饮水困难,甚至唾液也难通过.食物返流,及胸背疼痛.如癌肿侵及气管、支气管,可形成食管-气管瘘和(或)食管-支气管瘘,而出现剧烈咳嗽、呼吸困难及肺部感染症状.食道癌晚期症状食道癌晚期症状则会出现黄疸、腹水、肝功能异常、呼吸困难、咳嗽、头痛、昏迷等。肿瘤侵及食道外膜引起食道穿孔，出现食道-气管瘘、食道-纵隔瘘，固体食物不能顺利咽下，或用汤水冲后咽下，继之半流质饮食也同样受阻，最后进流质饮食咽下也有困难。食物反流，食道梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流，反流物含黏液，混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织块。食道癌晚期症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑;侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹;压迫气管或支气管可出现气急和干咳;侵蚀主动脉则可产生致命性出血。 术前护理 1、入院宣教 2、心理护理 3、改善营养状况 4、呼吸道准备及口腔卫生 5、术前讲解 6、胃肠道准备 01、入院宣教: 首先了解病人的一般情况,然后快速评估病人的外貌、体位、步态、个人卫生、精神状态、反应等。以便决定交流的内容和语言表达方式。热情主动向病人、家属作自我介绍,介绍主管医生、我院的先进医疗技术、设施、医院环境及有关制度,送病人至床边,进行卫生宣教。介绍本病室的病友及手术成功的病例。 02、心理护理: 待患者初步熟悉情况后于24小时内选择在病人无痛苦、不适时,在无噪音干扰,便于病人讲出一些个人隐私的良好环境下,事先准备好评估表、查体用具,以和蔼可亲、言谈得体、对外观异常不惊讶、对不喜欢的病人不厌恶的态度,提供和谐、舒适的气氛,使病人觉得可信任,在病人事先同意的前提下,进行有目的、有计划的交谈。首先再次作自我介绍,陈述交谈的目的、需要的时间,并取得病人的同意坐位高度为平视,距离为0.751 m,不能过远或过近,如病人卧床护士则应坐在床旁椅上,如护士站立交谈则有高于病人的感觉,是不恰当的。提问采取开放式,同时运用非语言性沟通的方式,鼓励病人叙述,注意倾听、认真记录。通过望、触、叩、听、嗅等方法,找出支持护理诊断的阳性体征,提出恰当的护理诊断,设计出解决问题的具体措施。护士要鼓励病人,增强战胜疾病的信心,耐心解释,讲解有关手术方面的知呼吸道准备及口腔卫生识,介绍与手术成功病人交友,鼓励多提问、看书报、听柔和音乐、散步、每日午休,以便有一个良好的身心状态迎接手术。 、改善营养状况: 食管癌病人由于长期进行性吞咽困难、疾病消耗、营养不良或慢性失血可引起贫血症和水电介质失调。手术前应根据具体情况给予输血、输液、调整饮食、纠正营养失调,对增强病人手术的耐受力、促进伤口愈合有重要意义。对能进半流质者,多给以高蛋白、高维生素、高热量的饮食,对吞咽困难较重者,手术前应给特制的高蛋白流质饮食、鲜果汁等。对进食困难者,可行静脉或胃肠道营养 04、呼吸道准备及口腔卫生: 教会病人深呼吸及咳嗽技巧,锻炼肺功能:吹气球、爬楼梯,指导病人早晚及饭后刷牙,如有呼吸道感染、龋齿或牙周病者需治疗。吸烟 05、 讲解术前检查的目的、意义及注意事项。讲解术前准备的内容、方法及意义和术前练习床上大小便的目的及方法者劝其戒烟。 06、胃肠道准备: （1）术前一周口服抗生素溶液。 （2）术前三日改流质饮食，术前一日进食。 （3）对进食后有滞留或返流者，术前一日晚给予 生理盐水100ML加抗生素冲洗食管及胃。 （4）结肠代食管手术病人，术前三到五日口服抗生素，术前二日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。 （5）手术日晨常规置胃管或营养管。 术后护理 1、体位 2、术后监护 3、呼吸道护理 4、引流管的护理 5、营养与饮食护理 6、胃肠减压护理 7、并发症的护理 8、功能锻炼与出院指导 1、体位 全麻术后应去枕平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,当病人神志清醒血压平稳后取3045半卧位,下肢自然屈曲。观察切口有无出血、渗血、渗液、或敷料脱落,发现异常情况及时与医生联系 2、术后监护: 密切观察病人面色、表情、脉搏、呼吸和血压等，每30分钟1次，平稳后可12小时1次。保持血氧饱和度在90%以上,如有下降趋势应检查呼吸道有无阻塞情况,排除监护不当等原因,可加大吸氧流量,必要时给予面罩吸氧。痰液阻塞、咳嗽无力者行支气管镜吸痰。 3、呼吸道护理: 持续吸氧46 L/min,氧饱和度监测。麻醉清醒血压平稳后6小时鼓励病人咳嗽和深呼吸。协助病人翻身,活动肢体,扶病人坐起拍背咳痰,手法为五指并拢,背隆掌空,方向由下而上,由边缘到中央,避开刀口有节律地叩击背部。雾化吸入每日23次。 4引流管的护理: 讲述胸腔引流管、胃管、尿管、营养管留置的目的和注意事项。如:不得受压、扭曲、滑脱,应保持通畅。保持胸腔引流呈闭式引流状态,观察引流物的颜色、量及有无气体溢出。若血性液体粘稠,每小时超过100 ml,持续34小时无减少倾向;24小时超过1 000 ml时,或每小时超过300 ml,连续出血3小时者为二次开胸止血的指征,应及时通知医生抢救。保持胃肠减压通畅,负压保持在10 kPa左右,观察胃液的颜色及量,术后病人肠功能恢复停止胃肠减压时,需缓慢拔出胃管,避免损伤吻合口。 5、营养与饮食:饮食护理。食管吻合口血供差，再加上胸膜腔负压的影响，一般需禁食56天。向患者解释禁食的意义，教育患者禁食期间不可咽下任何东西，以防感染。禁食期间通过TPN满足机体的需要，但有的患者仍有强烈地饥饿感，患者的食欲反射性地引起消化液分泌增加，不利于吻合口的愈合。教育家属不要在患者面前进餐。监督患者，防止偷吃及暴饮暴食。一般术后第3天开始鼻饲温开水，无不适者可鼻饲流质饮食。开始进食少量温开水、果汁或牛奶。23h进食1次，每次60100ml。开始进食须谨慎，切忌大口快速进食，避免增加吻合口的张力。如无不适，进食量可逐日增加。术后810日进半流食，23周进软的普食，遵循少食多餐、细嚼慢咽的进食原则。禁止进食过多过快，以免造成晚期吻合口瘘。 食物应高蛋白高热能高维生素。如氽小肉丸，碎菜龙须面，小馄饨，各种肉菜粥，肉松蛋糕及其它软而易吞咽的食物。为补充维生素C，可采用嫩的叶菜，茄瓜类制碎软或泥状。如吞咽困难较重，应采用匀浆膳，或粘稠的流质食物，如婴儿米粉糊、芝麻糊、蒸蛋羹，各种粥类等。如果条件允许可早期采用鼻饲管喂匀浆混合奶或要素膳，以减少体重丢失，防止造成营养不良。 6、胃肠减压的护理 术后34日内持续胃肠减压，保持胃管通 畅，妥善固定胃管，防止脱出。严密观察引 流量、性状、气味并准确记录 7、手术后并发症观察和护理: 食管癌术后常见的并发症除肺不张、肺炎外,尚有吻合口瘘和乳糜瘘。注意病人如有胸闷、呼吸困难、持续性体温升高、脉快等症状则可疑吻合口瘘发生,需立即禁食、禁水,并做好胸腔闭式引流或开胸的准备。术后24小时内引流超过1 000 ml,血色不深或呈乳白色为术中损伤胸导管所致,病人表现胸闷、气短、脉快、严重时血压下降,甚至休克,需2次开胸处理。 8、功能锻炼: 1)早期活动:术后第1天协助病人刷牙洗脸,床上活动,引流管拔除后协助病人下床活动,增进食欲,促进循环及切口愈合,预防并发症。 2)肩关节功能锻炼:指导病人肩关节上举、内收与外展,逐渐练习术侧手扶墙抬高和拉绳运动,用左手梳头、过头顶摸右耳,使肩关节活动尽快恢复到术前水平。防误吸的护理措施 1、进食时床边守护，取坐或半卧位。 2、进食前按医嘱给要药。 3、鼻饲，教导吞咽时屏气呼气。 4、呼吸道分泌物与所进食物颜色类似时，应及时报告。 5、床边备吸引装置及气管切开包 6、大量呕血时，立即吸引或气管切开。 7、全麻术后，头偏向一侧。疼痛的护理 1、安排舒适体位 2、评估引起疼痛的原因 如为腹胀疼 给予胃肠减压，疼痛可预防性给药 3、按医嘱给予镇痛剂预防感染的护理 1、解释口腔清洁的重要性 禁食期间加强口腔护理 2、进食或呕吐后立即漱口 3、轻者漱口 重者给予口腔护理 4、保持胸腔引流管的通畅 鼓励深呼吸和咳嗽 叩背排痰 5、胃造瘘者每次灌食后拭净皮肤 6、保持引流系统无菌 引流瓶内液体更换，不可上提高于胸腔平面，注意引流量性状及量胸腔闭式引流管的目的与适应证目的: 1、引流胸膜腔内渗液，血液及气体 2、保持引流通畅，维持胸腔内压力，保持纵隔的正确位置。 3、防止逆行感染 4、便于观察胸腔引流液的性质、量 5、促进肺复张2 适应证：u 用于外伤性或自发性气胸，u 血胸，u 脓胸u 及心胸手术后的引流等。（二）胸引管的安置部位：u 1.胸引管的置入位置，可依据体征和胸部X线检查结果确定。.（1）积液一般位置最低（腋中线和腋后线 之间第68肋间）（2）积气多向上聚集（锁骨中线第二肋间）（3）脓胸（在胸液积聚最低位）（三）胸引管的护理措施u 1.保持管道的密闭u （1）随时检查引流的装置是否密闭及引流管有无脱落。 u （2）水封瓶长的浸入水中34厘米并保持直立。（3）搬运病人时或更换胸引瓶应保持胸引瓶低于胸膜腔，双重钳闭引流管，以防止进入空气。u （4）引流管连接处脱落或引流瓶损坏时，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换装置。u （5）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口后协助医师做进一步处理。 2 严格无菌操作、防止逆行感染u （1）引流装置保持无菌。u （2）引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100厘米，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。u （3）按规定时间更换引流瓶更换时严格无菌操作。3保持引流管通畅 、病人取半做卧位。 、定时挤压防止引流管打折，受压，扭 曲，脱落。 、鼓励病人作咳嗽，深呼吸运动，变换体位，以利胸腔内液体，气体，排出，促进肺腹张。4.观察和记录u （1）水柱波动的幅度反应死腔的大小与胸膜腔内负压的大小，一般情况水柱波动约4-6厘米，u （2）若水柱波动过高，可能存在肺不张，（3）若无波动（波动不明显）则表示引流管不畅或肺已完全扩张。u （4）但若病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管不畅(血块堵塞)应加强对胸引管的挤压，促进其通畅。 （5）保持引流管通畅观察引流液的颜色、性质、量、漏气情况并记录u 1)术后24小时内引流量一般为150-200毫升，24小时后引流量逐渐减少，如果每小时出血量150-200毫升且持续出血5小时以上，说明胸腔内有活动性出血。术后引流液最初为血性，以后引流液颜色变浅。u 如果引流液颜色由浅变深，应考虑有活动性出血。u 如果引流液颜色浅而量增多呈浅黄色，乳糜样液体考虑有胸腔导管及其分支受伤，u 如术后禁食后引流液中出现食物残渣说明食管受损。2)漏气情况u .临床上将漏气分 度。最严重的是度漏气，是指病人平静或安静状态下，水封瓶内有大量气体逸出，说明肺