母婴保健技术服务执业许可校验申请书.doc

附表5母婴保健技术服务执业许可校验申请书申 请 单 位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）登 记 号 申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表5-1填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2附表5-2 医疗保健机构代码 按卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和和补充规定的有关规定填写。3附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表5-3 服务对象 填写要求同4。6附表5-2 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7附表5-3 在每项空白中填写相应的人数。8附表5-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证的医疗保健技术人员。9附表5-4 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表5-2 医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市 (5)县（旗）属 (6)街道办事处属 (7)乡（镇）属关系 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员（ ）机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 家庭病床 巡诊 其他床位数备注附表5-3人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任医师副主任医师主管检验师医 师医 士医技科室主任医师副主任医师主管技师医 师医 士护理专业主任医师副主任医师主管护师医 师医 士护理员附表5-4 母婴保健技术服务仪器设备情况产前诊断设备设备项目名称B超室数量倒置显微镜附显微照相设备B型超声仪附穿刺引导装置荧光显微镜彩超分析天平超声工作站（图文管理系统）恒温培养箱其它普通天平其它细胞遗传室普通双目显微镜生化免疫室三筒研究显微镜附显微照相设备酶标仪超净工作台化学发光分析仪二氧化碳培养箱其它普通离心机恒温干燥箱分子遗传室自动纯水蒸馏器PCR仪恒温水浴箱其它普通电冰箱注：栏目不够请另附页经办人（委托代理人）证明委托人（单位或法定代表人）： 经办人（