慢性肾衰竭小讲课

慢性肾衰竭 ChronicRenalFailure CRF 慢性肾衰竭 CRF 的定义 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 是各种慢性肾脏病 chronickidneydisease CKD 持续进展至后期的共同结局 代谢产物潴留 水 电解质 及酸碱平衡失调和各系统症状为表现的一种临床综合征 它是指CKD患者中肾小球滤过率 glomerularfiltrationrateGFR 下降至失代偿的那部分群体 主要指CKD3期以上 慢性肾脏病 CKD 的定义 各种原因引起的慢性肾脏结构或功能障碍 病史 3个月 包括出现肾损伤标志 血尿 蛋白尿 肾小管相关病变 组织学检查异常及影像学检查异常 或有肾移植病史 伴或不伴肾小球滤过率 GFR 下降 或不明原因的GFR下降 60ml min 1 73m2 3个月 慢性肾脏病的分期K DOQI 分期临床情况GFR ml min 1 73m2 防治目标 措施1肾损害 GFR正常或升高 90病因诊治 缓解症状 延缓CKD的进展2肾损害 GFR轻度下降60 89评估 延缓CKD的进展 降低心血管疾病 CVD 风险3a肾损害 GFR轻 中度下降45 59延缓CKD的进展3b肾损害 GFR中 重度下降30 44评估和治疗并发症4GFR严重下降15 29综合治疗 肾脏替代治疗做准备5终末期肾脏病 ESRD 15或透析适时肾脏替代治疗 慢性肾脏病的发病率 2011年美国流行病学调查数据显示 慢性肾脏病成人发病率15 1 ESRD患病率为1738 百万人口 2012年的数据表明 我国慢性肾脏病发病率为10 8 慢性肾脏病 CKD 发病率 0 2 0 2 4 3 31 5期 15 4期15 29 3期30 59 2期60 89 1期 90 肾小球滤过率ml min 1 73m2 64 发病率 ESRD 慢性肾脏病 CKD 的病因 原发性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化肾小管间质性疾病 慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎 尿酸性肾病 梗阻性肾病等 肾血管疾病遗传性肾病 多囊肾 遗传性肾炎 慢性肾脏病进展的危险因素 渐进性进展的危险因素高血压 高血糖 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟 高血压肾小动脉硬化 贫血 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 尿毒症毒素蓄积等 急性加重 恶化的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重有效循环血量的不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未控制肾毒性药物泌尿系统梗阻 心衰 严重感染等 慢性肾衰竭发病机制 pathophysiology 肾小球高灌注 高滤过 highfiltration 残存肾单位代偿性增大 单个肾单位GFR SNGFR 高灌注 高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增多 损伤内皮细胞 炎症细胞浸润 导致肾小球硬化不断发展 肾单位进行性丧失 肾小管高代谢肾小管高代谢 氧消耗增多 氧自由基产生增多等造成小管间质损伤 间质纤维化 肾组织上皮细胞表型转化细胞因子和生长因子促纤维化作用肾脏固有细胞凋亡增多 尿毒症症状的发病机制 pathophysiology 肾脏排泄功能下降 水 电解质 酸碱平衡失调 导致水钠潴留 高血压 代谢性酸中毒 心衰等 尿毒症毒素 urimictoxins 的毒性作用小分子毒素 分子量 500Da 钾 磷 H 尿素 胍 胺类等中分子物质毒素 分子量500 5000Da 如甲状旁腺激素PTH大分子毒素 如 2微球蛋白肾脏内分泌障碍 EPO产生减少导致肾性贫血 1 25 OH 2 D3产生减少 导致肾性骨病 临床表现 ClinicalManifestations 不同分期 可出现不同的临床表现 CKD1 3期可无任何症状 或非特异性症状如乏力 腰酸 夜尿增多 食欲减退等轻度不适 CKD3b期上述症状趋于明显 CKD5期以上可出现急性左心衰 严重高钾血症 消化道出血 中枢神经系统障碍等危及生命症状 临床表现 ClinicalManifestations 水 电解质代谢紊乱 酸碱失衡水钠潴留 稀释性低钠血症 水肿 胸腹腔积液 高血压 严重时心衰 脑水肿 高钾血症钙磷代谢紊乱 低钙 高磷血症 继发性甲旁亢 肾性骨病 高镁血症代谢性酸中毒 临床表现 ClinicalManifestations 蛋白质 糖 脂类 维生素代谢紊乱蛋白质代谢紊乱 氮质代谢产物潴留 低蛋白血症 糖代谢异常 糖耐量减低 脂代谢异常 高脂血症维生素代谢紊乱 维生素B6 叶酸缺乏等 临床表现 ClinicalManifestations 心血管系统表现高血压 Hypertension 左室肥厚心力衰竭尿毒症性心肌病心包积液血管钙化和动脉粥样硬化 临床表现 ClinicalManifestations 呼吸系统表现酸中毒深大呼吸肺水肿 心衰所致肺水肿和尿毒症性肺水肿 胸腔积液 临床表现 ClinicalManifestations 消化系统表现食欲减退 恶心 呕吐口腔尿素味胃粘膜糜烂消化性溃疡消化道出血是慢性肾衰竭最早的临床表现 临床表现 ClinicalManifestations 血液系统表现贫血 EPO产生减少 缺铁 胃肠道慢性失血 红细胞寿命缩短 继发性甲旁亢 营养不良 炎症状态 出血倾向 血小板功能不良 凝血因子活性减低 血栓形成倾向 抗凝血酶 活性下降 临床表现 ClinicalManifestations 神经肌肉系统表现疲乏 失眠 注意力不集中性格改变 抑郁 记忆力减退 判断力降低尿毒症脑病 表现反应淡漠 谵妄 惊厥 幻觉 昏迷 精神异常 周围神经病变 肢端袜套样分布的感觉丧失 肢体麻木感 烧灼感或疼痛感 深浅反射迟钝或消失 神经肌肉兴奋性增加 肌肉震颤 肌肉痉挛 不宁腿综合征 肌肉萎缩或肌无力初次透析患者可出现透析失衡综合征 头痛 恶心 呕吐 严重者惊厥 临床表现 ClinicalManifestations 内分泌系统表现肾脏自身内分泌系统 EPO产生 1 25 OH 2 D3产生减少 RAS系统激活糖耐量减低 胰岛素抵抗下丘脑 垂体内分泌紊乱 催乳素 促黑素 黄体生成素 卵泡刺激素 促肾上腺皮质激素等水平增高性腺功能减退 临床表现 ClinicalManifestations 骨骼系统表现慢性肾脏病 矿物质和骨代谢异常 Chronickidneydisease mineralandbonedisorder CKD MBD 概念 慢性肾脏病患者存在钙磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱 如PTH升高 1 25 OH 2 D3不足 导致矿物质异常 骨病 血管钙化的临床综合征 临床表现 ClinicalManifestations 骨骼系统表现慢性肾脏病出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良 高转化性骨病 PTH过高 破骨细胞活跃引起骨盐溶解 骨质重吸收增加 骨胶原基质破坏 代之以纤维组织 形成纤维囊性骨炎 易发生肋骨骨折 低转化性骨病 骨软化症和骨再生不良 骨软化症主要由于骨化三醇不足和铝中毒 骨组织钙化障碍 骨再生不良主要见于低PTH血症混合性骨病 兼有纤维囊性骨炎和骨软化症组织学特点透析相关性淀粉样变骨病 慢性肾衰竭诊断 Diagnosis 病史明确 有引起慢性肾衰竭的基础疾病 病程大于3月 肾功能异常 存在贫血 低钙 高磷血症 血PTH升高 双肾缩小 可明确诊断 病史不明 需要与急性肾损伤鉴别 慢性肾衰竭的预防与治疗 早期防治对策和措施 早期诊断 积极治疗原发病避免和纠正造成肾功能恶化进展的危险因素对有高血压 糖尿病的每年定期检查尿常规 肾功能 每年至少2次 慢性肾衰竭的预防与治疗 早期防治对策和措施 早期诊断 积极治疗原发病避免和纠正造成肾功能恶化进展的危险因素对有高血压 糖尿病的每年定期检查尿常规 肾功能 每年至少2次 慢性肾衰竭的预防与治疗 已确诊慢性肾脏病患者及时有效控制血压 24小时持续降压 控制血压在130 80mmhg以下 ACEI或ARB类降压药 有肾脏保护作用 但血肌酐大于256ummol L 明显血容量不足 双肾动脉狭窄需慎用 严格控制血糖 空腹在5 0 7 2mmol L Hba1c小于7 控制蛋白尿 24小时蛋白尿控制在0 5g以下纠正贫血 降脂 戒烟 慢性肾衰竭的预防与治疗 早 中期CRF的治疗病因和加重因素的治疗营养疗法并发症治疗胃肠道透析终末期肾衰竭 ESRD 的治疗透析 腹膜透析和血液透析肾移植 慢性肾衰竭的预防与治疗 营养治疗保证足够的能量摄入 125 6 146 5kJ kg d 低蛋白饮食 酮酸补充维生素及叶酸限制磷的摄入 小于800mg 日限制钾的摄入 慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 纠正酸中毒和水电解质紊乱酸中毒 轻度 口服碳酸氢钠0 5 1 0tid 中重度 1 5gtid必要时静脉输注限钠 摄入量6 8g利尿 呋塞米20 200mgbid tid处理高钾血症 慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 处理高血压利尿剂ACEIARBCCB Blockers Blockers 慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 改善贫血重组人促红素 Hb小于100g L开始应用 80 120u Kg W 分2 3次皮下或静脉注射 根据血红蛋白水平调整剂量 目标值110 120g L 限钠 摄入量6 8g补充造血原料 铁剂 叶酸 维生素B12等 慢性肾衰竭的预防与治疗 CKD MBD的治疗明显低钙患者 口服骨化三醇0 25 0 5ug d 监测钙 磷 PTH 血液透析患者iPTH控制在150 300pg ml