2型糖尿病围手术期管理ppt课件.ppt

1 围手术期高血糖的管理 2 一 概述二 手术对糖尿病的影响三 糖尿病对手术的影响四 术前管理五 术中管理六 术后管理 主要内容 3 什么是围手术期 围手术期是围绕手术的一个全过程 从病人决定接受手术治疗开始 到手术治疗直至基本康复 包含手术前 手术中及手术后的一段时间 具体是指从确定手术治疗时起 直到与这次手术有关的治疗基本结束为止 时间约在术前5 7天至术后7 12天 4 住院患者高血糖分类 院内高血糖标准 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平 7 8mmol L 应激性高血糖 已知DM 中华医学会内分泌学会 中华内分泌代谢杂志2013 29 3 189 195 药源性高血糖 新诊DM DM前期 妊娠期显性DM和GDM 5 30年回首 糖尿病发展迅速 1980年30万全人群兰州标准 0 67 1994年21万25 64岁WHO1985 2 28 2002年10万 18岁WHO1999 城市4 5 农村1 8 糖尿病患病率 2007 08年4 6万 18岁WHO1999 接近10 中国2型糖尿病防治指南 2007YangWY etal NEnglJMed 2010Mar25 362 12 1090 101 6 20 的非糖尿病患者围手术期出现高血糖2禁食 导致机体分解代谢旺盛 麻醉和手术创伤可造成围手术期血糖急剧升高 大型手术带来的代谢应激可能导致应激性高血糖1 约25 糖尿病患者会接受如清创 截肢 白内障摘除等手术随糖尿病患病率的增加 需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加1 1 中华医学会内分泌学会 中华内分泌代谢杂志2013 29 3 189 195 2 MahidSS etal AnnSurg 2008 247 380 388 需接受手术的住院患者高血糖发生比例高 7 1 糖尿病与手术 我国糖尿病患病率约9 7 患病人数超过9240万糖尿病者需要手术的机会大于非糖尿病者 25 50 的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中 其中30 50 为糖尿病患者糖尿病患者手术所造成的并发症几率达20 30 较非糖尿病病人高4 5倍 主要并发症为感染和心血管事件 术后感染率高10倍左右 死亡率高出2 3倍 8 代谢紊乱 急慢性并发症 易感染 抵抗力减低 组织修复能力差手术复杂性增加 并发症多 风险大住院期延长 死亡率高因此必须加强围手术期血糖管理 2 糖尿病患者接受手术血糖控制不良会导致 9 一 概述二 手术对糖尿病的影响三 糖尿病对手术的影响四 术前管理五 术中管理六 术后管理 主要内容 10 一 手术的应激状态 手术 麻醉 焦虑 疼痛 低血压 高热 低温 创伤应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加 糖皮质激素 GH CA 胰高糖素等水平升高 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少 肾上腺素抑制胰岛素释放 胰岛素的清除在应激时加速 11 应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化一般中 小手术血糖升高20mg dl左右 大手术血糖升高60 80mg dl 加剧血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉 失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心 肾功能加重 一 应激状态 12 二 代谢率升高 应激时代谢率增加 能量消耗过多择期手术代谢率增加10 15 有感染者可增加20 45 手术 麻醉 禁食状态下 体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生 而糖尿病患者缺乏糖原储备 易导致能量供给不足 13 三 致酮症倾向 择期手术 术后3小时酮体可上升2 3倍禁食状态 氧化脂肪酸 水解蛋白质作为能量应激状态 升糖激素释放 刺激肝糖产生 限制葡萄糖利用 刺激脂肪分解 生成酮体能量消耗 CA释放使心率快 换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加 14 一 概述二 手术对糖尿病的影响三 糖尿病对手术的影响四 术前管理五 术中管理六 术后管理 主要内容 15 血糖每升高1mmol L 围手术期患者病死率增加19 3 术前未确诊的糖尿病患者 由于未及时有效控糖 其术后死亡率较正常人群高18倍2 术前已确诊糖尿病者其术后死亡率较正常人群高2 7倍2 1 李强 等 中国实用内科杂志 2010 30 782 784 2 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2002 87 978 982 3 NoordzijPG etal EurJEndocrinol 2007 156 137 142 高血糖直接影响围手术期患者预后 16 一 糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛 血白细胞总数及中性粒细胞升高 易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显 因而延误治疗 17 二 糖尿病增加手术并发症 麻醉意外增加组织修复能力减弱 吻合口或切口不愈合血糖水平升高 免疫功能下降和感染 全身 局部 18 二 糖尿病增加心血管病并发症 微血管病变肾脏病变 肾功能不全神经病变 胃瘫 尿潴留 低体温 低血压等大血管病变心血管病变 心肌缺血 充血性心力衰竭 心律失常 高血压 心性猝死等脑血管病变 暂时性脑缺血 脑梗死 脑出血等周围血管病变 动脉栓塞 深部静脉栓塞等 19 三 低血糖 禁食 术前严格控制血糖 胰岛素剂量调整不当1型糖尿病 胰岛素绝对缺乏 血糖波动大2型糖尿病 年老 体弱 病程长对低血糖的反应衰退 延迟低血糖药物影响 b受体阻滞剂 某些麻醉药 CA反应不足 掩盖低血糖临床表现 交感神经兴奋 心慌 手抖 出汗神经精神症状 视力模糊 定向障碍 精神障碍 昏迷 20 高血糖 低血糖 高 低 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 CryerPEetal DiabetesCare 2003June 26 6 1902 1912 21 一 概述二 手术对糖尿病的影响三 糖尿病对手术的影响四 术前管理五 术中管理六 术后管理 主要内容 22 术前管理原则 手术时机的选择 术前尽量使血糖达到良好控制 术前检查发现HbA1c 9 或空腹血糖 10 0mmol l 180mg dl 或餐后2小时血糖 13 0mmol l 230mg dl 者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查 了解有无心脏和肾脏损害 自主和外周神经损伤 增殖期视网膜病变 23 一 一般原则 需要手术医师与麻醉医师 内科医师协同病人 年龄 健康状况 病情 治疗情况和实验室检查结果手术 手术类别 麻醉方式等制订合理手术治疗方案 术前 术中和术后 24 二 手术类别 小型手术 如活组织检查 体表手术 血管造影或介入等 0 5 1小时完成 局部麻醉 不需禁食 无菌手术中 大型手术 如开胸 开腹 开颅 骨折内固定 截肢等 1小时以上 椎管或全身麻醉 需禁食 胃肠道或非无菌手术 25 三 麻醉和麻醉剂 全身麻醉 对糖代谢影响较大局麻 脊髓麻醉 硬膜外麻等 对糖代谢影响较小麻醉剂可使血糖升高0 55 2 75mmol L麻醉药物对血糖的影响轻度增高氧化亚氮 笑气 硫喷妥钠中度增高安氟醚 氟烷 环丙烷明显增高乙醚 氯仿 氯乙烷 三氯乙烯镇静 止痛药 阻滞剂心得安宜小量使用 抑制低血糖反应的保护机制 26 四 术前检查 小型手术 术前检查血糖 空腹和餐后 小时 尿糖 尿酮体 电解质 血气分析等中 大型手术 术前除以上项目外还需检查肝肾功能 心电图 胸片等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价 27 五 血糖控制 控制血糖的目的不影响脂肪 蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力 减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内 减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖 28 五 手术前血糖控制 择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在7 10mmol L 急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol L 眼科手术对患者的血糖要求更加严格 建议控制在5 8 6 7mmol L 29 住院患者血糖控制目标 1 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 1 16 382 MoghissiES etal DiabetesCare 2009 32 6 1119 313 ADA DiabetesCare2013 36 suppl1 s11 66 30 五 血糖控制 急诊手术 1 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正 生命体征稳定 2 血糖最好控制在14mmol L以下再施行手术 3 诱因不能去除致血糖难以控制者 于术中应用胰岛素和密切监测血糖 4 直接影响血糖水平的手术 如涉及内分泌腺体或功能 更需密切监测血糖 31 六 术前糖尿病治疗选择 原口服降糖药不需变更者病程短 病情轻 无糖尿病急 慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗 空腹血糖在8 3mmol L以下手术类别为小型手术 手术时间 1h 局部麻醉 无需禁食 处理术前3天停用长效口服降糖药 改用短效或中效的口服降糖药术前术后监测血糖 调整口服降糖药剂量 32 六 术前糖尿病治疗选择 2 需要用胰岛素者 病程长 病情重 有急 慢性并发症空腹血糖在8 3mmol L以上手术类别为中 大型手术胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足 胰岛素分泌障碍 胰岛素抵抗 胰岛素需要量增加 维持碳水化合物 蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复 减少感染 促进伤口愈合 处理 33 七 胰岛素应用方案的选择 原口服降糖药者 停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者 继续胰岛素治疗a 短效胰岛素早餐和午餐前 预混胰岛素晚餐前b 短 速效胰岛素早 午 晚餐前 中 长效睡前c 根据血糖调整胰岛素剂量 d 禁食期间停止应用餐前胰岛素 34 围手术期患者需要灵活 有效的胰岛素治疗方案 由于进食状况和其他治疗情况不断变化 住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活需接受手术的住院高血糖患者需根据血糖水平 综合考虑身体情况择期手术生理性胰岛素治疗方案是更好的选择 WesorickD etal JHospMed 2008 3 Suppl5 17 28 围手术期 ICU 住院期间饮食成分和饮食量变化极大 饮食时间不固定 需要灵活方便的给药 35 基础 餐时胰岛素治疗方案的优势 更为精细 灵活 可安全 有效 快速达到目标 4 00 16 00 20 00 24 00 4 00 早餐 午餐 晚餐 8 00 12 00 8 00 基础胰岛素 餐时胰岛素 餐时胰岛素 餐时胰岛素 血浆胰岛素 胰岛素强化治疗 餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用 剂量调整更灵活 更为精细 灵活 安全的达到目标胰岛素强化治疗 更接近生理性胰岛素分泌模式 易于平衡强化降糖效果和低血糖 InzucchiSE etal DiabetesCare 2012 35 6 1364 79 HandelsmanY etal EndocrPract 2011 Suppl2 1 53 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 示意图 36 地特胰岛素 门冬胰岛素 更好的模拟生理性胰岛素分泌 Owensetal Lancet2001 358 739 46 地特胰岛素 和门冬胰岛素 作用时间曲线 NPH胰岛素和可溶性人胰岛素作用时间曲线 生理性胰岛素分泌 黎明现象 时间 小时 37 门冬胰岛素 地特胰岛素 起始治疗简单方便 未应用过胰岛素治疗者 0 5U Kg体重 天正在应用其他胰岛素治疗方案者 全天总胰岛素剂量不变 起始剂量 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 门冬胰岛素 全天总剂量的20 门冬胰岛素 全天总剂量的20 门冬胰岛素 全天总剂量的20 地特胰岛素 全天总剂量的40 如需要可餐后立即使用 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 北京 人民卫生出版社 2005 5 p684 38 门冬胰岛素 地特胰岛素 剂量调整简单易行 满足个体化治疗需求 按照前一天24小时检测的血糖调整 GuillermoE etal JClinEndocrinolMetab January2012 97 1 16 38中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 第1版 早晨空腹血糖水平高 睡前增加地特胰岛素 的剂量三餐前血糖水平高 在上一餐餐前或餐后增加门冬胰岛素 的剂量 39 一 概述二 手术对糖尿病的影响三 糖尿病对手术的影响四 术前管理五 术中管理六 术后管理 主要内容 40 一 原口服降糖药不需变更者 手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体 必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗术后监测血糖 41 二 需要用胰岛素者 手术当日早晨停用皮下胰岛素用胰岛素泵者 仅给基础量 但需根据血糖监测临时追加术中宜输注5 葡萄糖液100 125ml h GIK 以防止低血糖忌用林格乳酸盐 乳酸转化为葡萄糖 血糖宜控制在5 0 11 0mmol L术中血糖监测每2小时1次 42 手术中使用GIK方案的理由 术中如不能用葡萄糖代谢提供能量 导致脂肪 蛋白质分解供能 使血中游离脂肪酸增加 易致酮症酸中毒 胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量 葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动 需补钾 43 GIK方案的配方 5 GS500ml RI KCl10mmol L 0 75g 每小时输入100ml RI用量按每2 4g葡萄糖给RI1U的比例加入 根据血糖监测结果调整胰岛素用量 BG11mmol L 5 GS500ml RI12U FBG 14mmol L NS RI KCl 血糖控制到前述水平再改用GIK液 44 一 概述二 手术对糖尿病的影响三 糖尿病对手术的影响四 术前管理五 术中管理六 术后管理 主要内容 45 一 术后血糖控制 恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注 恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖 血浆葡萄糖大于6 1mmol L 通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4 5 6 0mmol L范围内 一般的目标6 0 10 0mmol L在某些情况下更为合适中 小手术术后血糖应控制在5 0 11 0mmol L之间在控制血糖同时 应注意严格防止低血糖 46 术后禁食者必须24小时持续静脉滴注 直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后 再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重 如发生感染等 需改胰岛素治疗 二 术后胰岛素应用 47 每日糖类 碳水化合物 摄人量不少于200g肾功能 消化功能允许前提下 适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外 可鼻饲营养 三 维持水 电解质平衡 保证足够营养 48 四 术后评估与监测 术后要尽早对心功能 肾功能状态和感染状况进行评估定期监测