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文档简介

奉节县人民医院住院病历姓名：唐成凤 科别：妇产 床号：26 住院号：30394入 院 病历姓名：唐成凤 籍贯：渝奉性别：女 职业：无年龄：35岁 婚否：已婚民族：汉族 入院日期：2007-10-24 病史陈述者：患者本人 采集日期：2007-10-24 可靠程度：可靠 完成日期：2007-10-24 联系电话：无 家庭地址：宝塔坪八镇街7单元主 诉：B超发现卵巢囊肿3年，下腹胀痛伴尿频、尿急半月。 现病史： 3年前，患者体检时B超示卵巢囊肿，约3cm左右，观察治疗，半月前开始出现下腹胀痛伴尿频、尿急，于昨日到我院B超检查示：子宫左后方盆腔内囊性包块，巧克力囊肿可能。囊肿较前增大，于今日到我院要求手术治疗。故门诊以“卵巢巧克力囊肿”收入院。精神、饮食、睡眠差，大便正常。既往史:无肝炎、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物过敏史，对青霉素过敏。幼年预防接种史不祥。各系统回顾无特殊病史。个人史：生居本地，初中文化，无外地长期居住史，无烟、酒嗜好。月经史：14岁月经初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量少，有痛经史。婚育史：20结婚，爱人体健，孕1产1。家族史：否认传染病及遗传病史。 体 格 检 查36.5 96次/分 20次/分 BP11/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神好，步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小、形态正常，无包块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，听力正常。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动。唇色红润，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双乳房对称，无包块。双肺呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及猫喘，心界叩诊正常。心率96次/分，律齐，有力，未闻及明显杂音。腹软，无压痛，未扪及明显包块。肝脾肋下未扪及，肾区无叩痛，脊柱无畸形，肛门外观正常，四肢活动，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 检 查外阴：已婚经产型。阴道：通畅，壁光滑。宫颈：光滑。宫体：扪及不满意。盆腔两侧：子宫后方似扪及直径约6cm囊性包块。辅 助 检 查B超检查示：子宫左后方盆腔内囊性包块，巧克力囊肿可能。诊疗计划： 入院诊断：1、妇科护
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