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中医伤科学 创伤急救 1 创伤急救 目的 维持伤员生命 避免继发性损伤 防止伤口感染急救原则 先抢后救 先重后轻 先急后缓 先近后远 连续监护 救治同步 2 创伤急救步骤 止血包扎固定正确搬运转送 3 现场急救五项技术 保持呼吸道通畅 止血 包扎 固定 搬运 4 保持呼吸道通畅 5 保持呼吸道通畅 清除口鼻咽喉中的堵塞物处理舌后坠等气管切开 现场急救五项技术 6 止血 7 止血 一般止血法指压止血法加压包扎止血法填塞止血法止血带止血法屈肢加垫止血法 现场急救五项技术 8 止血 指压止血法 肩部出血锁骨下动脉 锁骨上窝 上肢出血手 前臂 上臂段 肱动脉 肱二头肌内侧 下肢出血足 小腿 大腿动脉 股动脉 腹股沟中点 现场急救五项技术 9 止血 加压包扎止血法 适用于全身各部位静脉及大多数动脉血 无菌敷料 纱布压垫 绷带或三角巾加压包扎 注意 松紧度 包扎时先抬高患肢 包扎范围要超过伤口2 3横指 从肢体远端向近心端包扎 现场急救五项技术 10 止血 填塞止血法 用无菌纱块1 2层覆盖伤口向内填塞纱块或纱布再用绷带或三角巾包扎止血数天后更换纱布 现场急救五项技术 11 止血 止血带止血法 用于四肢大血管出血而加压包扎无效者部位 上肢 上臂上1 3处 下肢 大腿中上1 3处距伤口10 15cm处 上止血带前抬高患肢 让静脉回流后上 并标明时间 垫1 2层软敷料或毛巾上止血带 以远端血管无搏动为度 每小时放松一次 待肢体有新鲜血液渗出方可重上 严重挤压伤和肢体严重缺血者忌用 现场急救五项技术 12 止血 屈肢加垫止血法 用于肘窝 腋窝 腘窝 腹股沟等出血在该处加纱块棉垫将肢体固定于内收或屈曲位 现场急救五项技术 13 包扎 14 包扎 作用 压迫止血 保护创面 减少污染 固定骨折 减轻疼痛 有利于搬运转送注意 清除伤口表面的异物 包扎的松紧度 对大血管附近的骨折不要轻易移动 以免再次出血 现场急救五项技术 15 包扎 常用包扎法 绷带包扎法 环形包扎法 用于胸腹和四肢小伤口 螺旋形包扎法 用于肢体周径不一和部位 8 字环形包扎法 用于关节部位包扎 三角巾包扎法 头面胸腹四肢全身各部位 现场急救五项技术 16 包扎 常用包扎法 多条带包扎法 头面小创面和胸腹包扎 急救包包扎法 头胸开放损伤其他包扎法 体腔脏器膨出包扎法 用无菌治疗碗或绷带 棉垫等制成圈保护其它 如开放骨折外露部份不要还纳 现场急救五项技术 17 固定 骨折 脱位 肢体挤压伤和严重软组织损伤要可靠的固定 减轻伤处疼痛 预防痛性休克 限制肢体的再移位 避免新损伤和并发症 注意 开放损伤 先止血 包扎 后固定骨折端 材料采用树 木 竹等 加垫防皮肤压伤 肢体远端要露出 以便观察血循环 现场急救五项技术 18 搬运与转送 次序 先转送危及生命的伤员 然后是开放性损伤和多发骨折的病人 最后转送轻伤员 方法 上肢损伤病人鼓励自已行走 下肢损伤者固定后再搬运 轻者可搀扶 抱扶和背负 现场急救五项技术 19 搬运与转送 特殊病人 昏迷 气胸 平卧式脊柱骨折 3人采用平卧式搬运法颈椎骨折 牵引头部头颈 躯干长轴一致 头颈两侧用砂袋等垫好固定骨盆骨折 多头带或绷带包扎骨盆臀部两侧也要用软垫垫好要求 搬运要平稳 舒适 迅速 不倾斜少震动 动作轻柔 带氧气 急救药品 密切观察病人生命体征和瞳孔 神志 现场急救五项技术 20 创伤的处理 伤口性质钝器伤 边缘不齐利器伤 边缘整齐锐器刺伤 伤口小深伤口描述 创面 创缘 创腔 创底四个部分 21 创伤的处理 出血鉴别动脉出血 鲜红 出血急促 搏动性喷射状静脉出血 黯红色 流出缓慢大出血 肤色苍白 四肢厥冷 心烦口渴 胸闷恶心 尿少等休克现象 22 创伤的处理 清创术 概念 清除伤口内的异物 坏死组织和细菌 使污染伤口转为干净伤口 缝合后使之能一期愈合 伤口处理 伤后6 8小时内的伤口彻底清创后可一期愈合 战伤和火器伤除外 伤后8 24小时 或超过24小时 的伤口 如果尚未感染配合抗菌素 仍可清创 23 创伤的处理 清创术 伤口愈合的条件 受伤环境是否干净 侵入细菌多少和毒力大小 有无异物及异物多少 坏死组织多少与死腔大小 损伤处的血循环好坏 伤口组织是否新鲜和抗病能力的强弱等 取决于治疗是否及时正确 清创是否彻底和术后处理是否得当 24 创伤的处理 清创术 感染伤口处理 敞开伤口清除死组织 血块和异物引流 冲洗更换敷料等 25 创伤的处理 清创术步骤 准备 麻醉 无菌纱覆盖伤口 剃除伤口周围毛发 污物 刷洗伤口周围皮肤三次 双氧水泡洗伤口 再用生理盐水反复冲洗 消毒伤口周围的皮肤 铺无菌巾 26 创伤的处理 清创术步骤 清创 一般不用止血带充分显露创腔彻底止血彻底切除坏死组织充分冲洗和引流修复伤口 神经 血管 肌腱吻合 皮肤分层缝合 27 创伤的处理 清创术 术后的处理维持适当固定观察患肢血运及神经功能合理应用抗生素伤口换药内治法 防感染 五味消毒饮合黄连解毒汤抗感染 按痈疽分三期 消 补 托 28 第二节 周围血管损伤 29 周围血管损伤概况 四肢血管损伤无论平时或战时都较多见 常与四肢骨折与脱位和神经血管损伤同时发生血管伤紧急处理原则 抢救生命和保存肢体骨科医生应熟息四肢血管分布 掌握诊治方法和紧急处理技术 30 周围血管损伤 病因病机 直接暴力和间接暴力均可导致周围血管损伤开放性多于闭合性动脉多于静脉国内比例为 7 3 2 7 31 周围血管损伤 分类 32 周围血管损伤 分类 血管断裂完全断裂 四肢血管完全断裂 多有大出血 可合并休克或缺血性坏死部分断裂 出血多 易形成动脉瘤或动静脉瘘血管痉挛多见于动脉通常1 2小时缓解 部分持续24小时缓解 33 周围血管损伤 分类 血管内膜损伤痉挛 血栓形成 动脉瘤血管受压 缺血性坏死动脉瘤 动静脉瘘 34 周围血管损伤 诊断要点 外伤史出血 血肿 低血压和休克肢体远端血运障碍 搏动减弱 消失 皮肤颜色 温度 感觉 运动障碍放射线检查动脉造影 断裂 狭窄 缺损多普勒血流检测仪 35 周围血管损伤 治疗 止血抗休克 同时处理内脏伤 多发伤血管痉挛 交感神经封闭 口服或肌注罂粟碱清创与探查 6 8小时内 注意指征手术治疗 36 周围血管损伤 手术治疗 治疗原则血管结扎适应症和方法部分修复裂口修复端端吻合血管移植 37 周围血管损伤 术后处理 全身情况固定与体位血循观察抗感染大出血 继发 抗凝 低分之右旋糖酐中药 桃红四物汤 38 第三节 周围神经损伤 39 周围神经损伤 病因 多见于开放性与闭合性损伤 战时为火器伤开放伤原因 锐器切割伤 如刀 玻璃火器伤 如子弹或弹片伤等 闭合伤原因 牵拉伤 过度牵拉引起神经挫伤 钝性暴力打击挤压伤 40 周围神经损伤 分类 神经断裂 轴索损伤 鞘膜完整 但功能丧失 部分可在数月内恢复 神经失用 轴索损伤与鞘膜完整 神经传导功能障碍 一般可自行恢复神经刺激 41 周围神经损伤 诊断 外伤史 时间 原因及现场局部检查依损伤的类型 部位及伤口作初步判断临床症状感觉障碍 如痛 触 温和两点辨别能力运动障碍 42 周围神经损伤 诊断 畸形伤后数周或更长时间才发生腱反射的变化减弱或消失植物神经功能障碍如无汗 干燥等神经本身的变化肌电图检查肌肉收缩可引起肌肉电位的改变诱发电位检查感觉神经动作电位 SNAP 肌肉动作电位 MAP 体感诱发电位 SEP 电生理检查 43 周围神经损伤 治疗 闭合性损伤合并神经损伤 其中约80 属于神经失用症或轴索断裂 无需手术多能自行恢复 余下20 属于神经断裂需手术治疗 开放性损伤合并神经断裂 视伤口情况 行一期神经修复或二期修复 44 周围神经损伤 治疗 非手术治疗复位 外固定 解除神经受压 维持肢体在功能位 利于日后的恢复手法治疗和功能锻炼 防治肌萎缩 关节僵硬等针灸治疗 损伤中后期多用中药治疗 内服 外洗 45 周围神经损伤 治疗 手术治疗一期修复 6 8小时内二期修复 1 3个月内 6个月也能获较好疗效二期修复方法有 神经松解术 神经吻合术 神经转移与移植术 肌腱转移术和关节融合术 46 第四节 创伤性休克 47 创伤性休克 创伤性休克 Traumashock 的发生是因为机体遭受严重创伤 导致出血与体液渗出使有效循环量锐减 激发疼痛与神经 内分泌系统反应 影响心血管功能 引起组织器官血流灌注不足 微循环衰竭 急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合症 48 创伤性休克 病因病机 神经内分泌功能紊乱 疼痛 恐惧 焦虑与寒冷 惊则气乱 寒则气收 组织坏死 缺血 细胞坏死 血管破裂 通透性增高 出血 血浆渗出 组织水肿 血压下降 代谢紊乱 49 创伤性休克 病因病机 细菌毒素作用 内毒素 血管舒缩中枢外毒素 中毒反应 血管舒缩中枢 内分泌系统 直接间接作用于周围血管 小动脉及毛细血管循环障碍 动脉压下降 中毒性休克 50 创伤性休克 病因病机 休克病理过程分三个阶段休克代偿期休克失代偿期 代偿衰竭期 休克晚期 严重期 弥漫性血管内凝血 DIC 呼衰 心衰 肾衰 51 创伤性休克 诊断要点 意识与表情改变 脉搏虚细而数 100 120次血压下降 超过基础血压30 脉压差低于30mmHg 呼吸 困难 发绀中心静脉压 6 12cmH2O 4 5 8 9mmHg皮肤变化尿量每小时少于25ml甲皱微循环 毛细血管变化 52 创伤性休克 诊断要点 实验室检查血红蛋白及压积 升高 浓缩 血容不足尿分析 电解质 血小板 凝血酶原时间 纤维蛋白原含量 三项异常 DIC 儿茶酚胺和乳酸 升高提示预后不佳血气分析 动脉血氧分压低于30mmHg 组织处于无氧状态 53 创伤性休克 诊断要点 心电图心律失常 QRS波异常 ST段降低 T波倒置内脏出血穿刺明确诊断 54 创伤性休克 辨证分型 气脱 面色苍白 口唇发绀 汗出肢冷 胸闷气憋 呼吸微弱 舌质淡 脉虚细或结代无力 血脱 头昏眼花 面色苍白 四肢厥冷 心悸 唇干 舌质淡白 脉细数无力或芤脉亡阴 烦躁 口渴唇燥 汗少而粘 呼吸气粗 舌质红干 脉虚细数无力亡阳 四肢厥冷 汗出如珠 呼吸微弱 舌质淡润 脉细欲绝 55 创伤性休克 治疗 积极抢救生命五项技术 防治休克等 消除病因 失血性休克 抗休克裤 充气20 40mmHg使用4小时以内 止得一分血 则保得一分命 唐容川 处理创伤气胸 伤口补充与恢复血容量 全血 血浆 右旋醣酐 血管活性药物的应用纠正电解质和酸碱度的紊乱 56 创伤性休克 并发症防治 心功能得维护 心率 西地兰 心律 过速 毛花甙C 过缓 阿托品肺功能 呼吸道 给氧 呼吸兴奋剂 可拉明 洛贝林 呼吸机肾功能 少尿或无尿 400 比重低于1 014 肾衰 记尿量 血容 利尿剂 甘露醇 速尿 DIC预防 必要时可用前列环素 PGI2 改善微循环 用抗凝血质III减少血栓防治感染 抗生素 脓培养 药敏 57 创伤性休克 中医药疗法 气脱者宜补气固脱 独参汤血脱者宜补血益气固脱 当归补血汤亡阴宜益气养阴 生脉饮亡阳宜温阳固脱 四逆汤 参附汤针灸作用 行气活血 通络止痛 调整阴阳主穴 涌泉 足三里 血海 人中配穴 内关 太冲 百会昏迷 十宣呼吸困难 加素寥 58 创伤性休克 其它疗法 体位 保温止痛剂 镇静剂呼吸道 分泌物 口咽通气管 气管切开 呼吸机激素 地米 甲强龙能量合剂 静脉高营养 59 第五节 筋膜间隔区综合征 60 筋膜间隔区综合征 诸病源候论 曰 夫金疮始伤之时 半伤其筋 荣卫不通 其疮虽愈合后 仍令痹不仁也 说明早在公元七世纪中医对此证的病机 荣卫不通 及临床表现 痹而不仁 已有所认识 61 筋膜间隔区综合征 病因病机 肢体外部受压 石膏 夹板 胶布 绷带肢体内部组织肿胀 骨折移位 血肿 蛇伤血管受伤 动脉伤 痉挛 梗塞 血栓形成缺血30分 发生神经功能异常缺血4 12小时 永久性功能障碍 感觉异常 肌肉挛缩 运动功能丧失 62 筋膜间隔区综合征 诊断要点 病史骨折或严重软组织损伤 2 症状体征 1 疼痛剧痛可为本病最早和唯一的主诉 2 皮温升高 3 肿胀 4 感觉异常感觉过敏或迟钝 最后丧失 5 肌力变化早期肌力减弱 进而功能丧失 被动牵拉剧痛 6 无脉 63 筋膜间隔区综合征 诊断要点 3 压力前臂9mmHg 小腿15mmHg 组织压超过20 30mmHg 当舒张压与组织压的压差为10 20mmHg时 要切开深筋膜减压4 影像 超声多普勒 造影5 实验室 白细胞 血沉 肌红蛋白 64 筋膜间隔区综合征 治疗 改善血循环肢体置水平位 不可抬高 防缺血切开减压位置 上臂前臂 手背侧 大腿 小腿切开范围 切开每一个受累的筋膜间隔注意 清除坏死组织病灶 不加压包扎 凡士林纱布 预防破伤风气性坏疽分泌物培养防治感染及其他并发症 65 筋膜间隔区综合征 中医药治疗 瘀滞经络 治则活血化瘀 舒经通络 圣愈汤加减 熟地黄 生地黄 人参 川芎 当归 黄芩 刺痛者加乳香 没药肝肾亏虚 治则补肝益肾 虎潜丸加减虎骨代用品 干姜 陈皮 白芍 锁阳 熟地 龟甲 黄柏 知母外用 八仙逍遥汤 舒筋活血洗方 66 第六节 挤压综合征 67 挤压综合征 挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰厚部位 遭受重