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医学课件 1 中心静脉穿刺置管的护理 医学课件 2 内容简介 定义适应症禁忌症简要操作流程维护并发症与处理 医学课件 3 1 中心静脉导管的置入长度 2 中心静脉导管的保留时间 3 中心静脉导管怎样进行冲封管 24h持续输液可以不冲管吗 堵管如何处理 4 中心静脉导管敷贴多长时间更换 5 中心静脉导管有哪些并发症 6 怀疑有导管感染时 怎样处理 7 中心静脉导管如何拔管 医学课件 4 中心静脉穿刺置管的定义 中心静脉穿刺置管是经皮穿刺颈内静脉 锁骨下静脉或股静脉至中心静脉 导管头必须位于上腔静脉 右心房或下腔静脉 中心静脉导管简称CVC导管 医学课件 5 上腔静脉 医学课件 6 中心静脉置管的重要性 中心静脉置管是目前临床常用的操作技术 它不仅可避免反复穿刺给病人带来的痛苦 保护静脉 同时也广泛应用于危重急症的血流动力学监测 长期静脉营养 快速输液 化疗等 在临床应用日趋广泛 因此对置管的护理显得十分重要 处理不当可造成各种并发症 严重影响治疗效果 从而被迫放弃治疗 医学课件 7 适应症 1 严重创伤 休克 急性循环衰竭 急性肾功能衰竭等危重病人 需定期监测中心静脉压者 2 需长期静脉营养 3 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者 4 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 5 体外循环下各种心脏手术 6 经静脉放置心脏起搏器者 医学课件 8 禁忌症 局部皮肤破损 感染有出血倾向者 医学课件 9 中心静脉置管的简要操作流程中心静脉导管包 医学课件 10 中心静脉置管的简要操作流程中心静脉穿刺置管前的准备 医学课件 11 中心静脉置管的简要操作流程示意图1 2 严格遵循无菌操作原则 有条件应在手术室进行 局部皮肤常规消毒后 铺手术巾 医学课件 12 3 4 局部麻醉 医学课件 13 5 6 局部麻醉后 用注射器细针做试探性穿刺 使针头与皮肤呈30 45 角向内向上穿刺 针头保持朝向胸骨上窝的方向 紧靠锁骨内下缘徐徐推进 这样可避免穿破胸膜及肺组织 边进针边抽动针筒使管内形成负压 一般进针4cm可抽到回血 深度与患者的体形有关 如果以此方向进针已达4 5cm时仍不见回血时 不要再向前推进 以免误伤锁骨下动脉 医学课件 14 7 8 慢慢向后撤针并边退边抽回血 说明已穿透锁骨下静脉 如果在撤针过程中仍无回血 可将针尖撤至皮下后改变进针方向 使针尖指向甲状软骨 以同样的方法徐徐进针 医学课件 15 9 10 试穿确定锁骨下静脉的位置后 即可换用导针穿刺置管 导针的穿刺方向与试探性穿刺相同 一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血 此时再轻轻推进0 1 0 2cm 使导针的整个斜面在静脉腔内 并保持斜面向下 以利导管或导丝推进 医学课件 16 11 12 令患者吸气后屏息 取下注射器 以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔 以免发生气栓或失血 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入 使管端达上腔静脉 退出导针 如用导丝 则将导管引入中心静脉后再退出导丝 医学课件 17 13 14 抽吸与导管连接的注射器 如回血通畅 说明管端位于静脉内 医学课件 18 15 16 取下注射器将导管与输液器连接 先滴入少量等渗液体 妥善固定导管 医学课件 19 17 敷贴覆盖穿刺部位 备注 导管放置后需常规行X线检查 以确定导管的位置 医学课件 20 置管长度及保留时间 颈内静脉一般置管长度为 14cm 18cm 锁骨下静脉置管长度为 12cm 15cm 股静脉穿刺一般置管长度 20cm 25cm 导管留置时间原则上不要超过2周 但提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大意义 医学课件 21 中心静脉导管的维护 1 冲管和封管冲管 用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管 避免刺激局部血管 并减少药物之间的配伍禁忌 应用于两种药物之间或封管前 方法 冲洗液通常为生理盐水 用注射器采取脉冲式 推一下停一下 的方法 使生理盐水在血管内形成小漩涡 有利于将导管壁上的残留药物冲净 医学课件 22 中心静脉导管的维护 封管 保持畅通的静脉输液通路 通常使用稀释肝素液 用于输液结束 封管液种类 生理盐水 稀释肝素液正压封管方法 将针头斜面留下在肝素帽内少许 推注封管液剩0 5 1ml时 边推封管液边拔针头 速度不宜过快 确保留置管内全是封管液 而不是药液和或血液 封管必须是正压封管 医学课件 23 中心静脉导管的维护 冲管和封管的正确步骤 SASH法 S生理盐水 A药物 S生理盐水 H稀释肝素液 SAS法 S生理盐水 A药物 S生理盐水 医学课件 24 中心静脉导管的维护 2 敷料的更换操作步骤 洗手由四周向中心揭开贴膜 再自下向上撤除敷料 检查穿刺点有无红肿 渗出及置管深度 先酒精后活力碘消毒皮肤各三遍 直径大于12cm 再用酒精擦净活力碘 待干后贴好新的贴膜 透明敷料标签上注明置管日期 更换日期 医学课件 25 中心静脉导管的维护 2 敷料的更换注意 消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管上和贴膜上采用减压贴法 减轻导管及接头对皮肤的压痕 增加病人的舒适度 无菌透明敷料每周更换1 2次 纱布敷料每24小时更换1次 出现渗血 出汗等导致的敷料潮湿 卷曲 松脱或破损时应立即更换 医学课件 26 中心静脉导管的维护 3 保持通畅静脉输液前确定管道在静脉内 输液前抽回血 见回血方可输液 若无回血 严禁加压推注 正确冲封管维持静脉输液的速度不低于5ml h 建议使用输液泵匀速输液 经中心静脉输血 营养液 高浓度液体之后 要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次 24h持续输液 必须保证每日冲管一次 医学课件 27 中心静脉导管的维护 4 拔管方法穿刺点局部消毒 用无菌剪刀剪去缝线 从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管 切勿过快过猛 立即压迫止血 覆盖无菌油纱布封闭皮肤口 防止空气栓塞 再用敷料固定 测量导管长度 观察导管有无损伤或断裂 嘱患者卧床休息至少30分钟 注意观察患者有无不适症状 医学课件 28 并发症与处理 1 气胸 血胸注意观察有无呼吸困难 皮下气肿 捻发感 发现及时报告医生 积极配合处理 医学课件 29 并发症与处理 2 导管脱出及移位妥善固定导管 管道标识上注明置管深度 每班认真交接 每次输液前必须抽回血 医学课件 30 并发症与处理 3 导管堵塞 切忌直接冲管 消毒三通的二个接口 一个连接一支空的10ml注射器 另一个连接抽好药液的2 5ml注射器 将三通置于关闭抽好药液的注射器方向 开放10ml注射器方向 回抽10ml注射器使导管内形成负压 关闭10ml注射器三通口 开放药液注射器的三通口 使药液因负压进入导管 再次将连接导管的三通口关闭 使药液在导管内保留5分钟后 打开三通并回吸 若有回血 则回吸2 5ml血弃去 再用生理盐水冲管 医学课件 31 并发症与处理 4 导管相关性血行感染 CRBSI 患者出现不明原因的寒战 高热 用一般情况无法解释感染原因的 立即拔除中心静脉导管 并行导管头端培养及血培养检查 阳性可作为诊断依据 医学课件 32 并发症与处理 5 深静脉血栓观察置管侧肢体 颈部 锁骨皮肤有无肿胀疼痛 紫绀 皮温降低 肢体感觉和功能障碍 肩周不适 怀疑有深静脉血栓形成 应立即报告医生 常规行血管B超或血管造影检查 明确诊断 怀疑或诊断深静脉血栓 应立即拔管 患肢制动 抬高 溶栓治疗 医学课件 33 并发症与处理 6 空气栓塞除插管时可发生空气栓塞外 在输液过程中 由于液体滴空 输液管接头脱落未及时发现 也可造成空气栓塞 因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固 并避免液体滴空 另外 在导管拔除同时 空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉 故拔管后 应按压加揉擦进皮点15 20min 或用无菌油