江西省医院等级评审标准.doc

江西省医院评审标准（三级综合医院）江西省卫生厅医政处二OO八年元月目 录一、一类指标（否决指标）二、二类指标（准入指标）三、三类指标（评分指标）（一）管理组（275分）1、基础功能（35分）2、制度建设（50分）3、医疗安全（30分）4、信息管理（25分）5、医德医风（20分）6、质量与效率（25分）7、社会服务（10分）8、教学管理（20分）9、科研管理（45分）10、培训与考核（15分）（二）临床组（485分）1、急诊（25分）2、门诊（15分）3、ICU（15分）4、麻醉（20分）5、核心制度（40分）6、技术水平（140分）7、病历质量（40分）8、三基考核（40分）9、护理（100分）10、医院感染管理（50分）（三）医技组（165分）1、药事（40分）2、放射（25分）3、临床检验（40分）4、临床用血（15分）5、病理（25分）6、其它医技部门（20分）（四）综合组(75分)1、总务管理（10分）2、环境管理（10分）3、安全管理（10分）4、设备管理（20分）5、财务管理（25分）附件：1、高级卫生技术人员配置低限标准2、医疗事故及争议赔偿评分细则3、医疗水平技术项目评分表江西省医院评审标准（三级综合医院）的若干说明一类指标（否决指标）否 决 理 由否 决 事 项评 判 方 法检查结果有违法和严重违规行为发生违反医疗机构管理条例，出现无证行医、超范围行医现象根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照医疗机构执业许可证核定的执业范围，检查医院是否有超范围执业现象（诊疗科目、有效期、校验记录等）；有 无违反执业医师法、护士管理办法，安排无资质人员从事相关医疗、护理工作检查人事科提供的人员分科情况、医师、护士执业资格证书原件（包括特殊行业上岗证）、执业医师、护士网上注册资料以及调阅出院病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格；有 无违反献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。查阅输血科（血库）和供血机构的有关资料以及输血病历，检查医院是否有私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象；有 无发生了安全事故发生了负有完全或主要责任的一级医疗事故调阅征集省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，检查医院是否发生负有完全或主要责任的一级医疗事故；有 无发生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录，检查医院是否发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故；有 无发生经济损失在50万元以上重大事件向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在50万元(单项)以上重大事件；有 无发生了因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件向当地安全管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录，检查医院是否发生因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件；有 无二类指标（准入指标）准 入 原 因准入指标评判方法是否达标规模床位编制编制床位数达到或超过500张达到为是，达不到为否；是 否技术力量卫生技术人员与编床位数之比1.15：1达到或超过为是，不足为否；是 否具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1）达到：80%为是，80%为否；是 否功能管理职能设办公室、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备、预防保健、院感、信息技术、质控、保卫等基本职能管理部门；全部有为是，缺1个为否；是 否一级科室设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医（中西医）科、皮肤科、精神卫生科(或心理卫生门诊)、麻醉科、康复科、感染性疾病科、疼痛科等一级科室；全部达到为是，缺少1个为否；是 否二级分科内科设包括心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科在内的8个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），乙等医院6个，其中1个由医院自选；外科设包括普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科在内的7个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），乙等医院5个，其中1个由医院自选；，妇产科应设妇科、产科；儿科应设2个以上二级分科；全部达到为是，缺少1个为否；是 否临床教学能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修。全部达到为是，缺少1项为否；是 否科研能力有国家级1项或省部级（含厅市重点）2项科研项目立项；乙等医院有省部级（含厅市重点）1项或厅市级2项立项全部达到为是，缺少1项为否；是 否获得省部级二等奖以上奖励不少于1项，乙等医院获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上奖励1项；全部达到为是，缺少1个为否；是 否信息功能建立医院计算机信息管理系统并提供医疗（门诊、住院、体检、社区）药品、服务、管理、财务、后勤、物资、设备、医务等方面的信息服务全部达到为是，缺少1项功能为否；是 否社会服务开展社区医疗服务开展了为是，未开展为否；是 否完成政府部门安排的卫生支农任务完成了为是，缺少1项为否；是 否服务质量医德医风开展医德医风教育与考评开展了为是，未开展为否；是 否医疗质量技术水平得分达到或超过120分达到或超过120分为是，达不到120分为否；是 否临床、医技两项得分总和达到或超过585分达到或超过585分为是，达不到585分为否；病案管理病案归档及时完整（100份连号病历不缺）1份不缺少为是，缺少1份为否是 否甲级病历率达到或超过90%达到或超过90%为是，达不到90%分为否；工作效率病房使用率达到或超过85%达到或超过85%为是，达不到85%分为否；社会形象获得省、市级群众满意医院获得为是，未获得为否； 是 否三类指标（评分指标）一、管理组 270分（一）基础功能35分 项 目评 审 标 准分值评 审 办 法评 分 细 则技术力量基本要求各科室技术力量配备合理，并满足工作需要。卫技人员数与医院开放床位数之间比例不低于1.271；乙等医院不低于1.171；护理人员配置符合国家要求,护理人员数与开放床位数之比不低于0.61；病房护理人员与床位数之比不低于0.41；临床医师拥有本科以上学历，硕士生以上学历的技术人员不少于25人（其中博士生不少于10人）；乙等医院硕（博）士生不少于15名；5查人事科人员分科、分类花名册、学位证复印件以及财务科工资表(含延聘、返聘与劳动合同制人员)等资料，进行分类统计:1.看卫技人员与床位的比例是否符合标准；2.看护理人员与床位的比例是否符合标准；3.看病房护理人员与床位的比例是否符合标准；4.看医院硕士生、博士生配置是否符合要求；1.卫生技术人员与床位数低于1.27后,每下降0.05扣0.5分；乙等医院低于1.15后，每下降0.05扣0.5分；2.全院护理人员与床位比例低于0.6后,每下降0.05扣0.5分；3.病房护理人员与床位数比例低于0.4后，每下降0.05扣0.5分；4. 硕士少于15名扣1分，博士生少于5名扣1分；乙等医院硕（博）士生少于10名扣1分；临床科室实施卫生专业技术人员梯队建设，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1：高级卫生技术人才必须配置标准）；6查人事科按职称分类的人员花名册及其他资料和技术职称证书，看医院配置的高级卫生技术人员是否符合要求；1个科达不到要求扣0.5分；管理科室管理机构的人员配置符合现代医院管理规律，医务科工作人员的配比不低于开放床位数的0.7 %； 2查人事科人员分科花名册,核准医务科工作人员数和医院开放床位数，看医务科人员配置是否符合要求；少1人扣1分;特需科室输血科人员配置能满足输血工作需要,配备的技术人员不少于5人；乙等医院不少于4人；其中至少有1名副主任医师以上人员；2查人事科人员分科花名册、技术人员职称证书以及输血科的其他资料，1.看人员总数是否符合标准；2.看是否配置副主任医师以上人员；1. 少1人扣0.5分；2.无副主任医师以上人员扣0.5分；注重重点专科的学科建设和人才培养，重点专科人员结构合理，医师均为本科以上学历，其中硕士的比率不少于30%，博士的比率不少于10%，每个重点专科均配置有正高级职称的技术人员； 3查人事科人员分科花名册和2个重点专科医师的毕业证、学位证、职称证；1.看医师学历是否均为本科以上；2.看硕士、博士的比率是否分别达到要求；3.看是否每个专科均配置有正高级职称的技术人员；1.重点专科发现1名本科以下学历扣1分；2.1个专科的硕士生、博士生比率达不到要求各扣0.5分；3.1个科没有正高职称的技术人员扣1分；健全医院服务功能，设立营养科。营养科的人员配备不少于4人；其中至少有1名经过专业培训的中级以上人员；乙等医院不少于2人； 1查人事科人员分科花名册，营养科技术人员职称证书、培训证书，1.看人员配备是否符合要求；2.看是否有经过专业培训的中级以上卫生技术人员；1.人员不足扣0.5分；2.职称、培训不符合要求各扣0.5分；功能配置职能科室医院管理组织机构设置合理，设有办公室、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备、预防保健、院感、信息技术、质控、保卫等职能科室；2查看医院文件、办公场所和科室会议记录，看设置的职能科室是否符合标准；少1个职能科室扣1分；临床科室符合区域性卫生规划和综合性发展的原则，向社会提供综合医疗服务，设有急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医（中西医）科、皮肤科、精神卫生科(或心理卫生门诊)、麻醉科、康复科、感染性疾病科、疼痛科等一级专业科室；2查阅医疗机构执业许可证，查看医院科室设置、分科医疗统计报表等资料，看医院一级科室设置是否达到标准要求；（因本区域内有妇产、儿童专门医院，经卫生行政部门同意，不设立妇产、儿科的医院，可不将妇产科、儿科纳入考评） 少1个科扣0.5分；能提供高水平专科服务，内科有包括心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科专科在内的8个二级分科（另2个二级分科自选），乙等医院6个，其中1个自选；外科有包括普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科在内的7个二级分科（另2个专科自选），乙等医院5个，其中1个自选；，妇产科应分设妇科、产科；儿科应设2个以上二级分科；每个二级分科有20张以上床位；乙等医院15张以上2查阅医疗机构执业许可证，查看医院科室设置、分科医疗统计报表等资料，1.看医院二级分科设置数量是否符合要求；2.看设置的二级分科的床位是否符合要求；1.缺一个科扣0.5分；2.1个二级分科的床位数未达到要求扣0.5分；重点科室医院有明确的专科发展方向，确立的重点发展科室数达到或超过10个；乙等医院达到或超过7个；且每个重点科室均有20张以上床位；4查医院文件并现场查2个科室，1.看医院重点科室设置数是否达到标准；2.看设置的重点科室床位数是否达到标准；1.缺1个重点科室扣1分；2.1个科室的床位数达不到标准扣1分；医技科室配备有与其执业诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、胃镜室等医技科室；2现场查看工作场所和有关工作记录，看所列医技科室是否设置；缺1个科室扣1分；专家管理充分发挥专家管理作用，成立学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会等6个管理组织；且组成人员结构合理；4查医院文件、工作记录，1.看医院是否按要求成立管理组织；2.看组成人员结构是否合理；1.缺1个组织扣1分；2.1个组织人员结构不合理扣0.5分；（二）制度建设50分 项 目评 审 标 准分值评 审 办 法评 分 细 则依法执业认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动:评审期内未发生因职务犯罪被追究刑事责任的案件；未曾向社会发布违规医疗广告；无超诊疗范围执业的事项,医院、科室命名规范，现有的“中心”命名均经过合法审批；没有科室出租、承包现象；51.根据司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录，了解医院在评审期内是否发生因职务犯罪被追究刑事责任的案件；2.查当地媒体（报纸、电视、广播、户外广告），看有无违规广告；3.根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照医疗机构执业许可证许可范围，检查是否按照许可范围执业；现场检查医院科室标牌和各种医疗文书冠名，看医院、科室命名是否规范；看现有的“中心”命名是否经过合法审批；4.检查财务账目,看医院有无出租、向外承包科室的现象；所列现象，发生一起扣3分；制度建设民主决策办院方向端正，有明确的发展目标，制订有包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期发展规划和年度工作计划，并经职代会通过；21.查阅资料，看医院是否制订中长期发展规划和年度工作计划；2.看规划和计划是否包括医疗质量、医疗安全和行风建设等内容；3.查职代会会议记录，看规划、计划是否履行职代会讨论、通过程序；1.缺1份规划或计划扣1分；2.规划与计划缺医疗质量、医疗安全和行风建设其中任何1项内容扣0.5分；3.规划和计划未履行职代会讨论、通过程序扣1分；会议制度医院会议制度健全，并坚持依照制度召开会议（每周一次院长办公例会；不定期的行政办公会（职能科室会议）；每周一次科主任（护士长）例会；每年不少于1次的职工代表大会；21.查资料，看医院是否制订会议制度； 2.抽查院长办公会、院办公会、科主任会、职代会的会议记录，看会议制度是否得到落实；1.缺1项会议制度扣1分；2.每种例会开会次数少于应开会次数的80%扣0.5分,少于50%扣1分；1年未召开职代会扣1分；总值班制度建立总值班制度，值班人员能正确、规范处理问题；21.查资料，看医院是否建立总值班制度；2.看总值班记录是否完善；3.现场模拟检查总值班处理问题能力；1.缺总值班制度扣1分；2.缺1次记录扣0.5分；3.处理问题欠规范扣0.5分；行政查房制度建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于1次,应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等内容；21.查资料，看院长行政查房制度是否建立；2.查院长行政查房记录，看查房制度落实情况；1.缺院长行政查房制度0.5分；2.无查房记录扣2分,院长行政查房全年少于8次扣1分,内容缺1个方面扣0.5分；请示报告制度建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案；制度和预案切合医院实际，能有效应对突发事件；21.查资料，看医院是否建立制度、预案；2.看制度、预案内容是否切合实际；3.查医院相关记录和总值班记录等资料，看是否有科室或医院不及时报告的事项发生；1.缺制度、预案各扣1分；2.制度、预案不切合实际各扣0.5分；3.制度、预案不落实各扣1分；信访接待制订信访工作制度，责任明确；投诉、信访件件有着落，重要投诉信件有领导阅示意见，一般信访一周内处理，特殊情况处理不超过半个月；建立院长信访接待日，院领导每周至少两个半天接待信访；公布投诉电话、信箱；21.查资料，看是否建立制度；2.查信访登记本看信访处理结果是否及时； 3.查信访接待记录，看院领导是否每周至少有两个半天接待信访；4.现场检查，看是否在醒目的地方设立投诉箱、公布投诉电话；1.缺制度扣1分；2.处理不及时，每起扣0.5分；3.未设立院长接待日扣1分，院领导亲自接待次数少于规定次数的80%扣0.5分，无接待记录扣0.5分；4.投诉箱或投诉电话每缺一项扣0.5分；随访制度建立随访制度，开展包括病情追踪，治疗、康复指导，服务意见征询等内容的随访工作；21.查资料，看是否建立了制度；2.检查随访登记本，并抽查10位出院病人，看随访制度是否得到落实；1.无制度扣1分；2.无登记本扣0.5分,1位病人未随访扣0.5分；人力管理配置标准有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。技术职称实行评聘分开,按岗聘用；21.查人事科资料，看医院是否制订卫生技术人员配置标准、聘用办法与程序的文件；2.查资料和10名技术人员资格证书，看是否实行评聘分开,按岗聘用；1.未制定标准、办法与程序各扣0.5分；2.未实行评聘分开、按岗聘用各扣0.5分；岗位职责建立健全各类工作人员岗位职责，21.查医院岗位职责文件,看岗位职责是否覆盖全院每个岗位；2.抽职能科室、临床、医技、财务、后勤各1人提问各自岗位职责，看掌握情况；1.缺1个岗位职责扣0.5分；2.1人回答不准确扣0.5分；绩效考核开展绩效考核并建立个人绩效档案,每年进行一次考核；11.查人事科绩效档案，看建档工作是否开展；2.抽职能科室、临床、医技、财务、后勤各1人的绩效档案；1.未建档扣1分；2.1人缺一次考核扣0.5分；医师考核按医师定期考核管理办法的要求每两年进行一次全面考核；21.查资料，看医院是否制订考核办法和建立考核档案；2.抽内科、外科、医技科医师各1人的考核档案； 1.未建立医师考核档案扣2分;2.1名医师未考核扣0.5分；院务公开向社会公开主动全面地向社会介绍医院以下信息：医院依法执业登记的主要事项，主要卫生技术人员基本情况，门诊、急诊、住院的就诊程序，医疗服务价格、医德医风建设的主要规定、医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；工作人员上岗应佩戴标牌，医院提供查询服务；2现场查看；缺1项扣0.5分；向患者公开为患者提供以下信息服务：住院病人实行费用“每日清单”制度；为门诊患者提供药品价格清单；2现场查看、询问患者；缺1项扣1分；向职工公开及时向医院职工发布以下信息：医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况；年度财务预、决算主要情况；药品集中招标采购和重点监控药品使用情况；1现场查看、询问职工；缺1项扣0.5分；医疗制度病历质量建立住院病历书写质量控制制度，医院每季对各科病历书写进行评价和反馈，各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价；41.查文件2.查质控科资料，看医院是否每季对各科病历检查、评价和反馈；3.抽内、外、妇、儿科各1个临床科室的病历检查记录、评价；1.未建立制度或制度不健全扣1分；2.院级检查、评价、反馈缺1次扣1分；3.每1个科室缺1次检查、评价扣0.5分；会诊管理建立有严格的院内会诊制度和本医院的医师外出会诊管理规定；41.查10份院内会诊单，看会诊程序、时限、双方执行情况是否规范；2.查10份外出会诊登记，看医师外出会诊程序是否规范、手续是否齐全；看邀请单等资料是否按要求保存；1.1份院内会诊单程序不规范、不及时、会诊意见错误、填写不完整扣0.5分；2.发现1份外出会诊程序或手续不符合规定扣1分；技术准入医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度；41.查医院是否制订新技术、新项目准入管理制度；2.看已实施的新技术新项目是否履行评价、准入、登记等手续；3.看是否为新开展的医疗技术建立档案；4.检查病历资料，看医院是否开展人工辅助生殖技术、人体器官移植、心血管介入技术、PCR、艾滋病实验室检查等强制管理技术项目，已开展的有无批准文件；1.未建立制度扣2分；2.1项新开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序扣1分；3.1件新开展的新技术、新项目没有建立档案扣1分；4.已开展的强制管理技术1项无批准文件扣4分；医患沟通建立医患沟通制度，开展医患沟通培训，要求职工进行医患沟通时，使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言以提高医患沟通效应，医患共建和谐医疗环境； 21.查资料，看医院是否建立医患沟通制度；2.查培训记录并询问5名医务人员，看医院是否开展医患沟通培训；3.询问5位病人，看医患沟通的效果；1.无制度扣1分；2.未开展培训扣0.5分；3.综合评价沟通效果，1例效果欠佳扣0.5分；信息报告积极落实卫生部死亡病例实行网络直报的管理规定；实施传染病网络直报；履行妇幼卫生信息监测报告制度，做好活产、孕产妇死亡、婴儿死亡、新生儿出生缺陷、计划生育技术服务和新生儿疾病筛查情况等信息的报告工作；51.上互联网查医院网络直报的开展情况，并与死亡人数相核对，看是否开展网络直报；是否有漏报；2.查传染病直报系统；3.查妇科、产科登记本和医务科有关报表存根并听取妇幼管理部门的评价，看活产、孕产妇死亡、婴儿死亡、新生儿出生缺陷、计划生育技术服务和新生儿疾病筛查等信息是否及时准确报告；1.未开展网络直报扣1分；漏报1例扣0.5分；2.未实行传染病网络直报扣2分；3.漏报1项扣1分；(三)、医疗安全30分项 目评 审 标 准分值评 审 办 法评 分 细 则责任管理医院院长是医院质量管理第一责任人；能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能；31.查医院质量管理文件和相关制度以及有关会议记录；抽查2起经鉴定为医疗事故的事件，看院长在办公会、医疗质量管理委员会上对事件进行调研、分析、落实责任、今后防范上提出干预措施；2.看院长是否参与每季度医疗质量评价会，并就医院存在的突出的、重大的、普遍性的质量问题进行干预；1. 1起医疗事故，院长未干预扣1分；2.在每季度的医疗质量评价会上，院长没有总结指出本季度的突出的、普遍性的质量问题，或不能作出干预措施，发现1次扣0.5分；建立院、科二级质量管理体系，健全二级管理组织，科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。31.查科室工作计划及总结，看科室主任是否全面负责本科室医疗质量管理工作；2.随机抽查内、外科各2个科室、1个医技科室的质控记录本，看是否每月对科室医疗质量和医疗安全进行检查和评价；1.发现1个科室工作计划或总结中无质量控制计划或总结各扣1分；2.发现1个科室1个月无科内医疗质量检查或医疗安全评价活动扣0.5分；持续改进以核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施；对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析，并加强重点部门、关健环节和岗位的管理；61.查资料和质控部门检查记录，看是否建立医疗质量管理和持续改进方案，医院每季度是否对全院医疗质量进行检查；2.查相关资料，看是否对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析，并提出改进措施； 1.缺方案扣4分，未按方案组织实施扣2分；2.1起未分析、无改进措施各扣1分；安全教育加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与持续改进的意识和参与能力，每年组织全院性医疗服务安全教育培训不少于2次；31.检查培训记录、讲义以及其他印证材料，看是否开展安全教育；2.抽查临床6人、医技2人、职能后勤部门2人了解安全教育培训课程内容的状况，看培训率和培训效果；1.培训次数少于2次扣1分；2.抽查的10人中有2人以上未培训扣1分；防范处理建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；建立并实行医疗过失（含事故和差错）报告制度；制定医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按规定对责任人进行处理；51.查资料，看是否建立防范预案和过失报告制度、责任追究制度；2.查医院会议记录、医学会或法院处理文件以及财务账簿，看对已定性的医疗事故是否按规定对责任人进行处理；1.缺预案、制度各扣1分；1例未报扣0.5分； 2.一起事故的责任人未得到处理扣2分；责任保险实行科学管理，多种渠道、多种手段规避医疗风险，参加了医疗责任保险；2查保险合同，看医院机构与保险机构是否签订了责任保险合同；未与保险机构签定医疗责任保险合同扣2分； 安全评价积极贯彻安全第一的原则，评审期内未发生规定等级医疗事故和规定数额的医疗赔偿（或补偿）；81.查看省、市医学会医疗事故鉴定委员会及医务科登记和财务账，看有否负有不同责任的医疗事故发生；2.看医疗纠纷产生的补（赔）偿金额，并依据附件2评价扣分；1.发现有事故但未予报告扣8分；2.经鉴定的事故及查帐发现的补（赔）偿款按附件2扣分，补（赔）偿款不包括经鉴定医疗事故的补（赔）偿款；（四）信息管理25分项 目评 审 标 准分值评 审 办 法评 分 细 则档案管理综合档案室达到省三级档案室标准；乙等医院达到市级档案室标准；2查达标证书，看是否达标；无相应证书扣2分病案管理建立了完善的病案管理制度，能做到病案收集及时、整理规范、保管完好；并能做好病案借阅、归还、复印和复制工作；病案按照ICD-10编目，做到检索方便、快捷；41.抽查100份连号病历中的20份，看有无病案缺失现象；2.检查病案借阅登记本和核对借阅病历，看借阅制度是否得到落实；3.查10份病历，看是否按ICD-10编目；4.在HIS的病案系统中现场检索，看检索是否符合要求；5.看病案复印、复制的手续是否齐全、规范；1.缺1份病历扣0.5分；2.病历归档、借阅、复印制度缺1项扣0.5分,1份借阅病历不能按时归还扣0.5分；3. 1份病历未按ICD-10进行病案编目扣0.5分；4.1项检索不符合要求扣0.5分；5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分；图书资料馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖医院所有学科，重点科室有外文期刊；21.检查期刊种类登记表，看能否涵盖医院所有临床学科；2.检查外文期刊，看是否涵盖所有重点专科；1.缺1个科的期刊扣0.5分；2.重点科室无外文期刊扣0.5分；提供电子阅览和检索服务2现场检查，看有否提供电子阅览和检索服务的功能和设施；1.电子阅览扣0.5分；2.检索功能扣0.5分；计算机信息系统机构制度有信息化管理领导机构，信息技术人员专业结构合理；制定了医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度2资料，看是否成立领导机构；是否有发展规划、是否有管理制度；技术人员结构是否合理 缺领导小组、规划、管理制度各扣0.5分，结构不合理扣0.5分；基本功能系统功能能够及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。满足医院管理和临床工作需要，覆盖管理、医疗、护理，门诊、病房等部门；服务范围包括挂号、收费、取药、住院、病房、统计、医嘱、病案、医技、检验等方面；能准确提取数据支持绩效评价。61.现场测试了解各功能模块的应用规模，看功能能否覆盖医疗、护理，门诊、病房、物资、设备（耗材）、院感、药剂等部门，服务范围能否包括挂号、收费、取药、住院、病房、统计、医嘱、病案、医技、检验等方面；2.看能否准确提取数据支持费用及绩效评价；1.功能覆盖缺1个部门扣1分；服务范围缺1个方面扣0.5分；2.不能准确提取数据支持绩效评价扣1分；保障措施制定信息系统安全保障措施，确保信息系统运行稳定、安全；31.现场检查，看医院信息系统发生紧急意外（停电、数据保存意外丢失、服务器或交换机等主要设备故障）事件的应急预案；2.替代措施是否建立、有效；1.无应急预案扣1分；2.无有效替代设备或措施扣2分； 安全运行按工作职责设定人员、操作权限；实行监管与执行的权限分离，重要数据修改保留操作痕迹等安全措施；系统具备有效的物理安全保障措施，在医院各类网络间设置防火墙、入侵检测、防病毒等安全系统并熟练操作；21.查阅资料，看医院是否实行了按职责设定人员，限制操作权限；监管与执行的权限分离，重要数据修改保留操作痕迹等方面有明确规定；现场抽查，看是否按照规定执行；2.现场检查，看各类网络间是否设置防火墙、入侵检测、防病毒等安全系统；1.人员职责、操作权限、重要数据修改保留操作痕迹无规定各扣0.5分；监管与执行的权限未分离扣0.5分；2.无防火墙、防病毒措施、入侵检测措施各扣1分；网站建设充分利用网络媒体的宣传作用，建立独立网站向社会介绍医院，宣传健康教育知识，方便患者就医；21.通过医院宣传资料和上网查证，看医院是否建立网站；2.检查网站批准文件，看网站设立是否合法；3.在互联网阅览医院网站，看网站是否公示医院基本信息；1.未建立网站扣2分；1.网站无合法资质扣2分；3.未在网站上公示医院基本信息扣1分；（五）、医德医风 20分项 目评 审 标 准分值评 审 办 法评 分 细 则医风教育制定医德医风建设计划，定期开展医务人员职业道德教育，要求全体员工严格执行卫生行业“八不准”等医德规范；21.查阅资料，看是否制定医德医风建设计划；2.查医院培训记录本、讲课稿和抽查5名医护询问“八不准”和其他培训内容，看是否每年开展职业道德教育；1.缺计划扣1分；2.抽查的人员1人回答不准确“八不准”或其他培训内容扣0.5分；每年开展集中教育少于2次扣0.5分；考评奖惩建立医德医风考核奖惩制度，建立职工医德医风考评档案；21.查阅文件、医德医风的投诉记录等相关资料，看是否建立并落实医德医风考核奖惩制度；2.检查各类人员上一年度考评档案50份，看是否人人建档，职工医德医风合格率是否达到90%；1.未建立制度扣1分；1例奖惩未落实扣0.5分；2.未建立考评档案扣1分；建档覆盖率每下降5%扣0.5分；考评合格率每下降两个百分点扣0.5分；流程便捷优化流程，简化环节，缩短患者等候时间。科室标识清楚、醒目、规范；诊疗环境清洁、舒适、私密性良好；医疗流程合理、便捷，就诊次序良好；41.检查现场，看门诊、住院部各科标识是否清楚、醒目、规范；2.看急诊、检验、放射等涉及夜间急诊的科室指示标牌是否亮化；3.检查医院门诊和住院部，看是否有就诊流程指示和入出院服务流程指示；4.随机抽查门诊、医技、住院部各2个科室，看诊室（检查室）有否保护患者隐私的设施；5.看是否有诊室诊疗秩序杂乱的现象；6.门诊现场检查挂号、收费、发药等窗口，看各窗口排队时间是否超过15分钟；7.看是否实行分类挂号；8.看划价、收费是否是一站式服务；9. 看是否实行分区候诊；1.1处标识有不清楚或不醒目或不规范的现象扣0.5分；2.涉及夜间急诊的科室指示标牌1处没有亮化扣0.5分；3.门诊或住院部没有流程指示扣0.5分；4.1个科室无保护患者隐私的设施扣0.5分；5.1个诊室秩序杂乱扣0.5分；6.1个窗口排队时间超过15分钟扣0.5分；7.未实行分类挂号扣0.5分；8.非一站式服务扣0.5分；9.未分区候诊扣0.5分；精神风貌全体员工精神风貌饱满，仪表端正、服装整齐；1现场检查，看员工服装是否整齐；1人服装不整洁扣0.5分； 文化建设医院注重文化建设，办有院刊、院报，每年能开展文艺、体育活动，经常开展各类主题教育活动；组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血等）；医院有自己的形象标志；关爱职工，做好本院职工保健；2查资料和实物、活动记录和影像资料，1.看是否办有院刊（或院报）；2.是否每年开展1次以上文艺、体育活动；3.是否开展了主题教育活动；4.是否组织开展公益性活动；5.看是否有自己的形象标志；6.看是否开展职工体检；1.无院刊或无院报扣0.5分；2.未开展文艺、体育活动扣0.5分；3.未开展主题教育活动扣0.5分；4.或公益性活动扣0.5分；5.无自己形象标志扣0.5分；6.未开展职工体检扣0.5分；规范服务尊重、关爱患者，积极落实窗口服务规范；门诊能提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务，设立咨询、预约、惠民门诊；门诊、病房有适量公用电话；门诊有轮椅、残疾人通道等方便设施；对老年人有优先照顾措施；门诊病人的实验室报告单有专人管理，集中发放；住院病人统一着装病人服；实行“无节假日”服务，为方便检查化验能提供全天候采血服务；31.随机抽查医、护、药、技、财务、后勤等岗位人员各1-2名，看员工对服务规范的了解情况；2.现场检查窗口工作人员服务行为并向5名患者征询相关评价，看窗口服务是否规范、温馨；3.现场检查门诊咨询、预约、惠民门诊、公用电话、轮椅、残疾人通道，看便民设施是否齐备；4.看住院病人是否统一着病人服；5.检查节假日排班表和工作日志，看是否实行“无节假日”服务，6.看能否提供全天候采血服务和应对急诊需要的其他服务；1.1位工作人员不了解服务规范扣0.5分；2.1人服务不规范扣0.5分；3.门诊咨询、预约、惠民门诊、公用电话、轮椅、残疾人通道等项目缺1项扣0.5分；4.住院病人未实行统一着病人服扣0.5分；5.未实行“无节假日”服务扣1分；6.不能提供全天候采血服务或应对急诊需要的其他服务扣1分；廉洁行医按照上级规定和部署，开展了反商业贿赂的宣传教育、自查自纠、整章建制等活动；有防范医务人员索要、收受患者红包、物品、有价证券的相关措施；有防范医务人员索要、收受医疗器械（包括药品、试剂等）生产、销售企业或人员的回扣、统方费、开单提成和谋取其他不正当利益的相关措施；51.检查影像资料以及其他文本资料，看医院是否开展反商业贿赂宣传教育；是否开展自查自纠的活动；是否建立长效机制以防范医务人员收受商业贿赂；2.检查行风有关记录和访问住院病人，看是否有医务人员索要、收受患者红包、物品、有价证券等不正当行为；3.检查有关记录、访问有关人员，看是否有收受药械回扣等不良行为；1.未开展反商业贿赂宣传与教育扣2分；未开展自查自纠活动扣2分；无长效机制扣1分；2.经核实有收受患者红包、物品、有价证券现象的，一人次扣2分；3.经核实有收受药械回扣等不良行为，一人次扣2分；社会监督向社会广泛征求意见和建议。聘请社会监督员，每年开展12次监督评议活动开成纳谏；并针对存在问题提出整改措施1查监督员名单、聘书、开展活动的记录本等印证资料，1.看是否从社会各界聘请行风监督员；2.看是否进行监督员评议活动；3.看对提出的建议是否整改落实；1.未聘请行风监督员扣1分；2.未进行监督员评议活动扣0.5分；3.未整改落实的每件扣0.5分 ；（六）质量与效率25分项 目评 审 标 准分值评 审 办 法评 分 细 则病床使用率90病床使用率105%；3查年度医务统计报表，看病床使用率是否在控制范围内；按开放床位数计算，每下降5个百分点扣1分,每超过5个百分点扣0.5分；平均住院日平均住院日16天；乙等医院14天2查年度统计报表，看平均住院日是否符合标准；每延长0.5天扣0.5分；入院病人三日确诊率入院病人三日确诊率90；乙等医院852查年度统计报表，并抽查30份住院病历，看入院病人三日确诊率是否符合标准（30份病历得出的平均数与医院报表上的数率平均计算为最后的依据）；每下降5个百分点扣1分；入、出院诊断符合率入、出院诊断符合率952抽30份住院病历，看入、出院诊断符合率是否符合标准；每下降1扣0.5分；手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率952查年度统计报表，另抽查30份住院手术病历看手术前后诊断符合率是否符合标准（30份病历得出的平均数与医院报表上的数率平均计算为最后的依据）；每下降1扣0.5分；临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率60%2查年度统计报表, 另抽查30份住院手术病历看临床主要诊断与病理诊断符合率是否符合标准（30份病历得出的平均数与医院报表上的数率平均计算为最后的依据）；每下降1扣0.5分；急危重病人抢救成功率急危重病人抢救成功率802查年度统计报表看急危重病人抢救成功率是否符合标准；每下降1扣0.5分；尸检率尸检率15（不包括医疗纠纷的法医尸检）1查相关材料，看尸检率是否符合标准；未开展尸检的扣1分；大型X线机、CT、MRI检查阳性率检查阳性率70%（不含体检）1各抽查60份报告单，计算阳性率；看大型X线机、CT、MRI检查是否符合标准；1件设备的阳性率低于70%扣1分；无菌手术切口甲级愈合率甲级愈合率97%2抽查20份无菌手术病历，看无菌手术切口甲级愈合率是否符合标准；每降低3%扣1分;职工满意度职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%2从医药护技工勤以及职能科室人员中抽取40人，发放管理组织机构和领导工作满意度调查表（附件？）进行书面调查，看满意度是否达到80%每下降1%扣0.5分；综合满意度患者和社会对医疗服务满意度达90%4从门诊和住院患者中各抽50名，按附件G-3社会服务满意度调查表进行评分，看患者和社会对医院医疗服务满意率能达到多少；出院病人综合满意度，每下降1%扣1分（七）社会服务10分项 目评 审 标 准分值评 审 办 法评 分 细 则应急服务建立健全突发公共卫生事件应急处理预案并组织实施，能够承担突发公共卫生事件的紧急救援任务；21.查文件、看是否制订应急预案；2.查培训记录和其他影音印证材料，看是否组织演练；3.抽查5名应急医疗队员，考核对预案的了解和应急处理能力掌握水平；4.综合评价医院应对突发公共卫生事件的处置能力；1.无预案扣2分；2.未组