临床路径神经外科ppt课件.ppt

临床路径 Clinicalpathway 及其在神经外科的应用 卫生部临床路径管理试点工作培训班 1 遵守临床医疗的游戏规则 循征医学 临床规范 临床路径 制定规范 指南的基础 规范 指南实施的工具 临床实践 2 3 临床路径 整合医疗路径 IntegratedCarePathways ICP 医疗要揽 careprofiles 医疗规程 careprotocols 关键医疗路径 criticalcarepathways 多学科医疗路径 multi disciplinarypathwaysofcare 医疗图 caremap 4 临床路径背景 20世纪60年代初 美国人均医疗费用80美元 70年代 随着新药物 诊疗新技术的不断涌现 医疗费用急剧上涨 80年代末 美国人均医疗费用上涨到1710美元 增加了20多倍 为降低医疗费用迅猛增长 提高卫生资源利用率 1983年10月1日美国以法律形式确定了 诊断相关分类为付款基础的定额预付款制 DRGs PPS 1990年后日本 英国 新加坡 澳大利亚 韩国等国家和我国台湾地区 1998年四川大学华西医院 2002年北京天坛医院神经内科脑卒中的临床路径管理 取得一定经验 5 临床路径概念 医师 护士和其他医务人员为特定疾病和手术制定的合理顺序和时间安排 使延误和资源利用最小化 以及医疗质量最大化 实施临床路径确实有效地控制医疗费用上涨 改善医疗服务质量 6 临床路径概念 同一种诊断相关分类 DRGs 的病人均按同样标准付费 与医院实际的服务成本无关 将传统的回顾性付费 Petrospectivepayment 改变为前瞻性付费 定额或包干 Prospectivereimbursement 同一病种患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用 如果医院能使提供的实际医疗服务费用低于DRG PPS的标准费用 医院就能从中获得盈利 否则就会亏损 人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为 临床路径 CP 7 临床路径的意义 传统医疗模式是每一位医师依据个人临床经验或习惯进行临床工作 医疗质量难以控制 如果医护人员由于技术水平不均或临床工作经验不足 治疗和护理过程中稍有不慎 随时有可能造成不良后果 甚至危及生命将直接影响手术效果及病人的顺利康复 临床路径规范了医护人员群体在医院中所采取主要的 具体的临床诊疗措施 并对诊疗行为进行有效地实施 监测 记录和审查等医疗管理 8 临床路径的意义 促进床旁治疗质量更好监测医疗过程 使病人治疗更为合理确保医疗服务的提供具有更高效率监测治疗的合理性提供每日病人状态和医疗进展信息病人更积极的配合 提供病人版路径 是学生和年轻医师的良好工具 9 确定标准诊疗项目本着循证的原则 对现有病历进行回顾 评价目前医疗过程 识别最常用的医嘱内容 基本步骤包括 随机抽取部分病例 对其医嘱信息进行调查 诊疗项目整理 在对医嘱进行标准化后 以手术日为分界线进行重新命名和分类整理 临床路径的制定 10 诊疗项目频数统计 将所选病例医嘱项目逐一进行频数统计 计算使用比率 诊疗项目选择 帕雷托法则 2 8法则 即临床路径标准化的诊疗过程应大约涵盖80 左右的病例 选择出现比率大于80 的项目作为入选对象 临床专家论证 临床路径的制定 11 临床路径的制定 确定DRG病种 适用条件包括 发病率高 费用比重大 诊断明确 治疗或处置方式简单 住院日或医疗费用差异小的病例 按照临床专业确定病种 6 112 12 确定目标 充分利用资源 改善病人预后 减少时间差异 使医疗进程合理化 确保治疗及时合理 无关键项目遗漏 从入院第1天起 促进医疗连续化 提高多学科规划和问题解决 提高医疗服务的时机 确保医疗一致性 减少机构间差异 促使病人和家属的配合 13 确定合适人群 至少以下4项 病例数量多花费高临床容易出现差异死亡率 致残率高社会影响大依靠多学科小组需要照料者参与支持持续追踪 14 临床路径的基本要素 特定的病例组适应症范围多学科合作顺序性 合理性治疗以患者为中心单独的病程纪录分析差异性 15 临床路径的基本文件 16 慢性硬脑膜下血肿临床路径 第一诊断为慢性硬脑膜下血肿 ICD I62 002 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术 17 慢性硬脑膜下血肿 形成机制 尚不完全清楚 桥静脉出血 理论临床表现 1 不明确的外伤史2 慢性颅内压增高3 血肿压迫所致的局灶性症状和体征4 脑萎缩和脑供血不全症状 18 19 进入临床路径标准 根据 临床诊疗指南 神经外科学分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 2006年12月第1版 病史及体征 病史多不明确 可有轻微外伤史 慢性颅内压增高症状和神经症状 常于受伤后1 3个月逐渐出现头痛 恶心 呕吐 复视 视物模糊 一侧肢体无力和肢体抽搐等 精神智力症状 表现为记忆力减退 理解力差 智力迟钝 精神失常 局灶性症状 由于血肿压迫导致轻偏瘫 失语 同向性偏盲 视乳头水肿等 实验室检查 血常规检查 凝血功能及血小板检查 辅助检查 头颅CT扫描 颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影 单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位 侧脑室受压 双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位 但有双侧侧脑室受压 头颅MRI扫描 头颅CT不能明确者 选用头颅MRI 20 标准住院日8 9天 所必须的检查项目 血常规 尿常规 凝血功能 肝肾功能 血电解质 血糖 感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 心电图 胸片 头颅CT扫描 其它根据病情需要而定 头颅MRI检查等 术前准备 术前评估 1天 21 手术日为入院第2天 麻醉方式 局部麻醉 镇痛 患者无法配合者 可酌情考虑全麻 钻孔置硬脑膜下持续引流管 术后保持硬脑膜下持续引流 观察性状及记量 22 预防性抗菌药物选择与使用时机 1 应按照 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285号 执行 2 预防性用药时间为术前30分钟 3 术后预防性使用抗菌药物时间不超过72小时 特殊情况例外 23 术后住院恢复6 7天 术后回病房 患侧卧位 引流袋低于头平面20cm 观察性状及记量 继续补液抗炎治疗 青霉素类或第二代头孢类抗生素静点 术后1天复查头颅CT 每2 3天伤口换药一次 通常在术后48 72小时拔除引流管 根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间 拔除引流管后患者一般情况良好 体温正常 化验白细胞计数及分类正常后停用抗生素 术后6 7天头部切口拆线或酌情门诊拆线 24 出院标准 患者一般情况良好 恢复正常饮食 各项化验正常 体温正常 复查头颅CT显示颅内血肿基本消失 切口愈合良好后可予出院 25 退出临床路径 术后继发其他部位硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿等并发症 严重者需要再次开颅手术 导致住院时间延长与费用增加 住院后伴发其它内 外科疾病需要进一步明确诊断 导致住院时间延长 26 有无变异及原因分析 对于不适合手术的患者 可适当采用甘露醇脱水治疗 术后因血肿粘稠等原因造成血肿残留 血肿复发 引流不畅等情况 可适当延长引流时间 对于个别术后引流效果不佳或无效者 应施行骨瓣开颅血肿摘除术 适应证如下 血肿内容物为大量血凝块 血肿壁厚或有分隔 难以切开引流或引流后脑组织不能膨起者 27 建立临床路径管理文件体系 标准住院流程 进入路径标准 退出标准临床路径表单标准化医嘱单个体变异记录单患者版临床路径表单医护人员交班记录本术后康复状况评价表病例个案评价登记表变异分析报告各种知情同意书 28 临床路径与诊疗规范的区别 临床规范是公认的声明 经过系统地制订 其内容经过严格临床验证 用以帮助医务工作者对病人管理进行决策 临床规范角度更宏观 适用范围更广 临床路径则细化医疗过程 关注过程中重点环节 注重对过程中无效行为的控制 具有高度的时效性 临床规范是制订临床路径基础 临床路径是执行临床规范的具体化 时效化 29 临床路径的益处 评定治疗现状评定科学依据 使之具体化变异情况的治疗具有充分的依据提高多学科交流减少繁杂的纪录使医务人员顺利提供医疗服务展示医疗质量和合理性提高患者满意度 30 临床路径的益处 提高医疗质量规范各项临床诊疗护理手段 使患者得到最佳治疗方案的和护理照顾 界定标准住院日 缩短平均住院日 缓解住院难减少治疗上不必要的差异 有利于宏观控制管理通过多中心变异分析 促进医疗质量持续改进 31 控制医疗成本过快上涨为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据 减少不必要的医疗行为 控制病人就医成本上涨 减少医务人员时间与劳动的浪费 提高工作效率 减少住院天数及住院治疗总费用 降低医疗成本 促进医院医疗资源的有效利用 临床路径的益处 32 提高医院管理水平促进医院内各行政和辅助检查部门 各临床专业人员的沟通合作 培养医护人员的自律性 加强医院对DRG病种质量的管理职能 通过总结个案差异 及时发现住院管理系统的不足 有利于工作改进 临床路径的益处 33 提高患者满意度通过实施临床路径管理 加强对患者及其家庭成员的告知与沟通 患者及家属可以预知所接受的医疗照顾 主动配合并参与临床治疗与护理 增加住院满意度 降低医疗成本 减少相关费用 增加临床疗效 提高住院患者的疗效满意度 保险机构支持 提高医院社会效益和经济效益 临床路径的益处 34 促进医疗事业可持续发展通过监测 评价和总结不同患者的诊疗差异 及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节 不断完善临床路径的科学性 规范性 先进性和可操作性 逐步建立临床路径管理制度 质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制 促进医疗机构的可持续发展 临床路径的益处 35 促进医院相关重点学科建设入选的试点医院 入组的试点科室 CP管理模式有助于培养学科管理型人才 提高新一代学科带头人学术水平 经营管理水平 增强试点医院领导干部的社会责任意识 临床路径的益处 36 临床路径的弊处 不能满足复杂和疑难患者不能体现个体化 37 评估和分析 评估框架结构结果性 差异性统计分析向医疗部门和系统管理者反馈持续改进质量工作组评判 38 差异报表 variancereport 病人的差异医师的差异系统的差异住院前的差异出院的差异无差异 39 病人差异 patientvariances 手术后并发症 路径治疗方法无效 必须改变治疗 病人不愿意回家 40 医师差异 physicianvariances 开立医嘱延迟 护士执行医嘱延迟 41 系统差异 systemvariance 手术室空间不足 辅助检查预约过长 计算机故障 42 住院前差异 临时改急诊入院 到其他医院就诊 不