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我院处方点评 分析 临泉县人民医院药剂科肖洪敏 内部资料仅供参考 2010 07 据世界卫生组织 WHO 统计 由于用药不合理 ADR导致住院约占总住院数的5 各国住院病人发生ADR的比例约为10 20 其中约有5 的患者由于严重的ADR而死亡 随着药物不断更新换代 药品不良反应也随之层出不穷 人们在药品不良反应所引起疾病上的花费甚至超过药物治疗本身的费用 一般认为 住院病人药品不良反应发生率是10 15 我国每年约有500 1000万住院患者发生药品不良反应 其中严重事件25 50万件 约19 2万人死亡 引起严重不良反应药品给药途径分析 排序用药途径例数构成比例 1静脉滴注83165 82口服25420 13肌肉注射685 44静脉注射631 75皮下注射220 56局部注射60 27腹腔内用药30 28宫内用药30 29局部外用30 210皮内注射30 2 药物 药物是被合理使用的毒物 毒物 临床药师定期审核 检查医院处方 分析不合理的用药问题 及时反馈给临床医师 促进临床合理用药 规范处方管理 是减少用药导致不良反应发生的主要措施之一 处方 定义 凡制备任何药剂的书面文件均称为处方分类 1 医师处方 是指由注册执业医师和执业助理医师 医师 在诊疗活动中为患者开具的 由药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员 药师 审核 调配 核对 并作为患者用药凭证的医疗文书 处方包括医疗机构病区用药医嘱单 具有法律效力 2 法定处方 国家药典规定的处方 3 协定处方 以药学专著为基础 结合本单位临床用药经验 由医师和药师协订 4 电子处方 由医师用计算机输入的处方 5 无药处方 医师对某一些病人 开具的生活饮食提醒和忠告 处方的组成 处方前记处方正文处方后记 处方的意义法律性 承担法律责任技术性 技术职称和法律文件经济性 药品消耗和收入依据 开具处方的原则 选用药物应遵守PUIA原则 P Pharmacololgicalaction 药理作用 U Use 应用 用法 I Interaction 相互作用 A ADR 药物不良反应 PUIA 主要侧重于有效 安全 其次是经济和应用便利 对存在的问题分析如下 一 处方书写错误1 处方前记方面常见的错误 漏写科别 错写病人姓名 性别 年龄 临床诊断 或者年龄与姓名填反等 可导致收费人员无法准确录入病人信息 临床诊断有误 严重影响药师发挥作用 无法正确审核处方 无法突出合理用药 2 处方正文 末写剂型或剂型有误 末写规格或规格有误 药品名称不全或有误 错别字 抗菌素使用末写 皮试 或 免皮试 药品名称不规范或简写 中 英文混写 医生涂改处末签名 用法用量不明确 未顶满格或未画斜线 不合理用药 3 处方后记 处方医生或药师末签名 实习生处方末经带教医生签名或盖章 模仿上级医师签字或开处方 4 不按要求开写处方 麻醉 第一类精神药品处方 第二类精神药品处方 毒限剧药品 放射性药品处方 急诊处方 儿科处方 普通处方 西药11种中药27种 5 原因分析 对处方管理办法等相关知识不熟悉 对处方书写质量不够重视 随意性强 对不属于本专业的药物或对我院新引进的药品不熟悉 对药品规格 剂量 用法 用量不熟悉 药剂人员末严格执行 四查十对 药品商品名称多而乱 二 不合理处方 吲哚美辛 阿司匹林两药合用时 阿司匹林通过竞争性拮抗作用 抑制吲哚美辛的吸收 使血药浓度降低 同时使消化道溃疡的发生率增加 并有增加出血倾向 故不宜合用 消化性溃疡 利君沙 红霉素二者都是大环内酯类抗菌素 作用部位相同 两药联用并无相加作用 而可以引起细菌的交叉耐药性 青霉素 氨苄西林 青霉素 头孢菌素 都是 内酰胺类药 作用机制相同 可因竞争共同的靶位而产生拮抗 甚至诱导耐药菌株产生 不但其治疗效果起不到相加作用 而且增加了毒性 同时 同类药间又存在交叉耐药性 二甲双胍 格列齐特二甲双胍与第二代磺酰脲类降糖药格列齐特 是通过刺激胰岛的 细胞 增加胰岛素的分泌而降低血糖 两药的作用机制相同 合用可引起低血糖 合用时应监测患者血糖 消心痛 鲁南欣康两药均为有机硝酸酯类药物 主要药理作用是松弛血管平滑肌 使外周动 静脉血管扩张 对静脉的扩张更强 冠状动脉扩张使冠脉灌注量增加 两药合用后 易产生血管过度扩张的反应 如眩晕 视力模糊 恶心 呕吐 硝苯地平 心得安等受体阻断剂都具有降压作用 可导致血压过低 心功能抑制 心力衰竭发生机会增加 应引起注意 卡马西平 丙戊酸钠卡马西平可抑制丙戊酸钠的代谢 可使丙戊酸钠的半衰期延长60小时 所以合用时丙戊酸钠应减半量 布洛芬 消炎痛 两者为非甾体消炎镇痛药 不良反应相似 均可造成胃肠道损害 引起胃肠道出血倾向 奥美拉唑与得必泰合用 奥美拉唑是质子泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵 使胃酸分泌明显减少 保护胃粘膜 提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果 临床多用于消化性溃疡的治疗 得必泰则需要在胃酸的作用下 以铋盐的形式沉积于胃黏膜 保护溃疡面并发挥抗幽门杆菌的作用 两者同时口服 铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效功能 因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服 若是必须同时应用 应错开服药时间 以免影响疗效 柳氮磺胺嘧啶合用抗生素 柳氮磺胺嘧啶是治疗溃疡性结肠炎常用药物之一 柳氮磺胺嘧啶口服后小部分在胃肠道吸收 其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和 氨基水杨酸 该药治病机制主要是通过 氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥作用 若同时应用抗生素将会使肠道细菌量减少 影响药物的分解 降低疗效 因此 柳氮磺胺嘧啶不宜与抗生素合用 近年来应用的艾迪沙等 氨基水杨酸制剂因无需细菌分解直接发挥作用 因此可不受抗生素的影响 辛伐他汀 非诺贝特辛伐他汀属羟甲基戊二酰辅酶A HMG CoA 还原酶抑制剂类药物 非诺贝特与HMG CoA还原酶抑制剂合用可增加肌肉不良反应 如横纹肌溶解症的发生率和急性肾功能衰竭发生的危险 不同类药物的不合理合用青霉素静滴 利君沙口服青霉素为 内酰胺类抗菌素 是繁殖期杀菌药 而利君沙是大环内酯类抗菌素 属于速效抑菌药 两药合用 因利君沙抑制细菌的生长 繁殖 使细菌处于静止状态 从而妨碍青霉素的杀菌作用 故产生拮抗作用 思密达 抗菌素思密达是一个强吸附剂 对消化道粘膜有较强的修复力 对消化道内的病毒 病菌及毒素有极强的固定作用 但对其它药物也有吸附作用 如需合用应在服思密达 小时之前服用其它药物 西米替丁 胃复胺或硫糖铝西米替丁和硫糖铝需经胃酸水解后 才能发挥作用 而胃复胺抑制胃酸分泌 故这样合用可导致药效下降 硫糖铝或钙糖片 复方丹参片钙 镁 铝等金属离子可与丹参的有效成份丹参酮形成鳌合物 从而降低丹参和生物利用度 而影响疗效 5 GS500ML10 氯化钾15MLVitC3 0g胰岛素6IU ivgtt qd维生素C具有较强的酸性 与胰岛素配伍可导致胰岛素失活 10 GS500ML10 氯化钾15MLVitC2 0gVitK110mg ivgtt qd维生素C具有较强的还原性 与维生素K1合用时可发生氧化还原反应 使维生素K1的疗效下降 布洛芬 异丁苯丙酸 与复方新诺明处方 布洛芬片0 2g 2片 tid复方新诺明2片 bid复合维生素B2片 tid 分析 布洛芬与血浆蛋白的结合力大于复方新诺明与血浆蛋白的结合力 由于竞争蛋白结合部位 布洛芬能从蛋白结合中置换出合用的药物 从而增强了复方新诺明的药理效应和毒性反应 两药应避免合用 5 葡萄糖注射液500ml 地塞米松注射液10mg 10 葡萄糖酸钙注射液0 4g 维生素C注射液2g静脉滴注 处方 分析地塞米松注射液为磷酸钠盐 和葡萄糖酸钙注射液在同一容器中将发生沉淀反应 产生磷酸钙浑浊 建议两药不能同在一个 分析辅酶A分子结构中含有磷酸根 与葡萄糖酸钙中的钙离子会发生沉淀反应 建议两药不要同时使用 处方 葡萄糖氯化钠注射液500ml10 葡萄糖酸钙注射液1g辅酶A粉针剂100U ivgtt qd 诊断 上消化道穿孔合并急性腹膜炎 处方 5 GS500ml阿米卡星0 4g ivgtt qd 10 GS500ml西咪替丁0 6g ivgtt qd 应用阿米卡星控制感染 应用西咪替丁抗溃疡 分析 阿米卡星和西咪替丁都有神经肌肉阻断作用 两者的此种作用可发生相加或协同 合用可引起呼吸抑制 危及病人生命 其他氨基糖苷类抗生素 庆大霉素 核糖霉素等 与西咪替丁可发生类似相互影响 处置 西咪替丁不应与阿米卡星或其他氨基糖苷类抗生素同时应用 可用雷尼替丁代替西咪替丁 前者无神经肌肉阻断作用 布洛芬与氨氯地平合用钙拮抗剂与非类固醇类抗炎药合用 有增加消化道出血的可能 注意观察临床症状 必要时可停药 钙尔奇D的主要成分为碳酸钙 维生素E分子结构中的羟基能与钙离子络合 从而影响维生素E的吸收而降低疗效 ATP联用VitC 应分开应用 因为ATP在pH低于6 8的水溶液中极不稳定 化学结构易发生改变而降效 维生素E 钙尔奇D 给药间隔不合理阿齐霉素单剂量给药后的血清半衰期为35 48小时 因而阿齐霉素治疗感染性疾病一日用0 25 0 5g顿服既可 不宜一日 次或3次给药 浓度依赖型 抗菌后效应时间长 青霉素与头孢菌素处方中多数是青霉素和头孢菌素等 内酰胺类抗生素一天一次静滴 这样不但不能很好的发挥抗菌作用 反而容易产生细菌耐药性 时间依赖型 无抗菌后效应 一般应在3 4个半衰期内给药一次 每天用药总是分3 4次给药 氨基糖苷类及喹诺酮类 静脉滴注 bid 或喹诺酮类口服 bid tid 该用药方案也不符合使用原则 因氨基糖苷类与喹诺硐类属浓度依赖性抗菌药物 血药浓度高于MIC8 10倍疗效才明显 并对多数敏感性致病菌具有较长时间的抗菌药物后效应 PAE 杀菌作用随着药物浓度增加而加强 PAE也随之而延长 其疗效取决于单位时间的高浓度 qd给药既增加杀菌效果又可避免毒性反应 故一天剂量1次用药疗效较好 对某些慢性疾病应用强的松5mg 次 tid 长期用药因人体内激素的分泌具有明显的昼夜节律 必须长期应用糖皮质激素 GC 类药时 采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药的方法 可减轻对下丘脑 腺垂体 肾上腺皮质系统的反馈抑制而减少肾上腺皮质功能下降 甚至皮质萎缩的不良后果 溶媒选择不当青霉素类抗菌素不宜选用葡萄糖注射液作为溶媒 因为葡萄糖注射液偏酸性 ph3 2 5 5 而本类抗菌素在ph 4时分解较快 所以应选用氯化钠注射液作为溶媒 如果病人为心功能不全 为避免诱发心力衰渴 选用葡萄糖时 应在2小时内使用 头孢曲松钠使用中的问题 问题一超适应症用药 典型病例患者 女性 17岁 因胃肠型感冒来院就诊 头孢曲松钠皮试阴性后 给予头孢曲松钠2g 静脉滴注 用药至30ml时出现胸闷 气促 紫绀 皮肤湿冷 意识模糊 脉搏细速 血压测不到 双肺可闻及大量干湿性啰音 心率112次 分 心音低钝 立即停用头孢曲松钠 给予对症治疗 10分钟后自觉症状好转 分析头孢曲松钠适用于敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球菌所致严重感染 如呼吸道感染 败血症 腹腔感染 肾盂肾炎 盆腔炎性疾病 骨关节感染 皮肤软组织感染 中枢神经系统感染等 国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示 严重病例中超适应症用药约占严重病例报告总数的10 问题二儿童超剂量用药 典型病例患儿 男性 4岁 因支气管炎给予头孢曲松钠2g 地塞米松2mg加入5 葡萄糖氯化钠250ml中静脉点滴 1分钟后 患儿出现烦躁 流涕 口吐白痰 口唇发绀 立即关闭输液 采取急救措施 30分钟后 抢救无效死亡 分析头孢曲松钠药品说明书中明确提示 儿童静脉给药每日剂量为20 80mg kg 体重 国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示 部分儿童患者存在超剂量使用的情况 问题三配伍禁忌用药 典型病例患者 女性 60岁 因上呼吸道感染 咳嗽 胸闷 全身疼痛去村卫生所就诊 给予头孢曲松钠4g 地塞米松5mg 利巴韦林600mg加入0 9 氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注 约20分钟后患者突感呼吸困难 心慌 胸闷 继而心跳停止 抢救无效死亡 分析头孢曲松钠药品说明书中明确提示 由于可能会产生药物间的不相容性 不能将本品与其他药物混合使用 需联合用药时应分开使用 国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示 严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题 其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数 其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用 少数病例一次混合使用药品多达4种 问题四禁忌症用药 典型病例患者 女性 35岁 既往有青霉素过敏史 因下肢蚊虫叮伤继发感染给予头孢曲松钠3g加入0 9 氯化钠300ml静脉滴注 大约2分钟后 病人主诉气急喉痒 全身不适 立即停止输液 并给予相关药品抢救 15分钟后患者死亡 分析头孢曲松钠说明书 禁忌 和 注意事项 中 已明确注明禁用于对头孢菌素过敏的病人 使用本品前应详细询问患者过敏史 对青霉素过敏者可能会对本品产生交叉过敏反应 应慎用 国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示 存在过敏体质或对头孢曲松钠 青霉素过敏者的用药情况 并导致患者死亡的严重后果 问题五用药期间饮酒 典型病例患者 男性 60岁 因上呼吸道感染给予头孢曲松钠3g加入0 9 氯化钠注射液 静脉滴注 第三天上午患者饮酒后突然出现呼吸困难 乏力 心悸等双硫仑样反应 立即给予地塞米松等药品 患者上述症状逐渐减轻 分析头孢曲松钠可影响乙醇代谢 使血中乙酰醛浓度上升 出现双硫仑样反应 故用药期间及停药后1周内应避免饮酒 也应避免口服含乙醇类的药物 饮料或静脉输入含乙醇的药物 问题六围手术期不合理用药 典型病例患者 男性 34岁 因肾结石行体外碎石术后 给予头孢曲松钠2g加入葡萄糖氯化钠注射液250ml静脉点滴 滴注10ml时 患者自觉心悸 恶心 呕吐 紫绀 测血压80 50mmHg 立即停止输液 给予吸氧 地塞米松10mg静脉注射 10分钟后 患者出现呼吸困难 烦躁不安 牙关紧闭 立即给予针对性治疗 上述症状缓解 分析围手术期用药应遵守 抗菌药物临床应用指导原则 围手术期预防应用抗菌药物指南 等相关要求 国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示 头孢曲松钠严重病例报告中围手术期用药的有46例 主要存在用药时机选择不当 高起点用药或无适应症用药 长疗程用药等问题 由此可造成严重不良事件的发生 问题七新生儿高胆红素血症用药 典型病例患儿 男性 出生9天 因新生儿高胆红素血症给予头孢曲松钠0 3g加入生理盐水20ml 茵栀黄10ml加入10 葡萄糖注射液20ml以及维生素C0 25g 维生素B625mg ATP10mg 辅酶A25U加入10 葡萄糖60ml静脉滴注 每天一次 第三天患儿出现发热 呼吸急促症状 最终抢救无效死亡 分析头孢曲松钠说明书中明确提示 头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来 患有高胆红素血症的新生儿 尤其是早产儿 可能发展成核黄疸 应慎用或避免使用本品 但国家药品不良反应监测中心病例报告数据库资料显示 临床上依然存在新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠的情况 溶媒选择不当 奥美拉唑溶于葡萄糖注射液中也不合理 因为奥美拉唑偏碱性 在偏酸性的葡萄糖注射液中多析出红色沉淀而降低药效 应改为生理盐水 速尿在50 葡萄糖注射液中易析出白色沉淀 也易用生理盐水 对中药制剂如丹参注射液 茵栀黄注射液 清开灵注射液等 应选用葡萄糖注射液作溶媒而不应选用生理盐水或含有离子的溶液作溶媒 因为中药中的有效成份与电解质配伍后 因盐析作用而产生大量的不溶性物质 降低药效 增加输液反应的发生率 肝素钠与5 葡萄糖合用5 葡萄糖的pH为3 2 5 5 葡萄糖氯化钠注射液pH为3 5 5 5 均低于6 肝素在溶液pH低于6时会很快失效 不宜长期滴注 可加入0 9 氯化钠注射液 pH5 5 7 0 静滴 5 药理拮抗654 2与甲氧氯普胺由于654 2可以松弛胃肠道平滑肌 从而减弱了胃肠道的蠕动 而甲氧氯普胺可以加强上部肠道的运动 促进小肠蠕动和排空 产生拮抗作用 654 2 吗丁啉颠茄合剂或654 2可以松弛胃肠道平滑肌 而吗丁啉为外周多巴胺受体阻滞剂 直接作用于胃肠壁 增加胃蠕动 甲氰咪胍 硫糖铝 硫糖铝为蔗糖硫酸酯的碱式铝盐 在胃酸作用下离解为氢氧化铝和硫酸蔗糖阳离子 后者粘附于溃疡表面形成保护膜 使溃疡面免受胃酸 胃蛋白酶和胆盐浸浊 而甲氰咪胍明显抑制胃酸分泌 使硫糖铝的疗效不能充分发挥 奥美拉唑 莫沙必利 奥美拉唑抑制胃酸分泌 使溃疡面修复 在胃内滞留时间与疗效有关 而莫沙必利为胃肠动力药 促进胃肠蠕动 使奥美拉唑在胃内停留时间缩短而达不到治疗效果 葡萄糖酸钙与硫酸镁合用葡萄糖酸钙证明书 禁止与氧化剂 枸橼酸盐 可溶性碳酸盐 磷酸盐 硫酸盐配伍 6 用药时间不合理强的松 地塞米松一日三次口服给药方案不科学 可以改为日剂量在清晨 时一次服用 也可以改为隔日给药 最好48小时的用量在清晨8时一次服用 这样对下丘脑 垂体 肾上腺皮质抑制较轻 不良反应少 洛伐他汀或辛伐他汀本降酯药不易在清晨服用 因为他汀类为羟甲戊二酰辅酶 HMG coA 还原酶抑制剂 它主要通过抑制HMG coA还原酶干预胆固醇的合成 而HMG coA还原酶午夜活性高 故本类药物应晚餐后一次顿服 给药剂量不合理 患者 年龄12岁 处方 口服利君沙0 25g Po tid 按儿童计量计算公式应为成人2 3 剂量偏大 林可霉素0 6g 4静脉滴注 本品说明书明确说明 成人一次0 6g 每8小时或12小时一次 而且每0 6g溶于100 200ml输液中 滴注1 2小时 剂量过大或浓度过高可引起血压下降 心电图变化 偶可出现心跳或呼吸抑制 应引起临床医师的重视 小儿1岁5个月 口服补液盐14 75g tid 婴幼儿应用本品应少量多次给药 当剂量超过100ml kg时 需给予饮水 以免引起高血钠 麻醉 精神药品有存在超量和滥用问题 同时还存在着处方不规范问题 患者 女 8岁 临床诊断 HP 幽门螺杆菌 感染 医师处方 奥美拉唑 洛赛克 10mgbid羟氨苄青霉素 阿莫西林 0 25bid甲硝唑0 1bid思密达3gtid本处方中 因为奥美拉唑为肠溶片 应为整片吞服 不可分服 还有思密达是强吸附剂 影响阿莫西林的吸收 缓释剂型按口服常释剂型给药 硝苯地平缓释片20mg 粒 每次1粒 一日三次 芬必得0 3g 粒 每次1粒 一日三次 9 疗程不全理 某手术后抗生素的预防用药在7 10天 甚至更长 地高辛o 25mg 100片 口服 0 25mg qd 10 不符合用药指征 医生开具口服青霉素类药物时 一般不询问病人的药物过敏史 如开具再林和阿莫西林时 18岁以下儿童禁用喹诺酮类药物 如某患者11岁 处方开具黄连素和氟派酸 萘啶酸 吡哌酸 诺氟沙星 依诺沙