甲状腺癌超声检查的精华和误区.doc

甲状腺恶性肿瘤的超声特征：精华和误区 甲状腺结节是常见病，在成人中发病率达到50；然而，其中恶性结节比例不到7。高分辨率超声波（US）普遍应用于评价甲状腺，但是超声经常误检，以致对于鉴别那些区分良恶性结节的特征没有帮助。微钙化是甲状腺恶性肿瘤最特征性的超声特征之一。其它有用的超声特征包括典型的实质低回声区、不规则的边缘、和结节周边缺乏低回声晕。淋巴结和邻近组织结构的局部侵犯是甲状腺恶性肿瘤非常典型的特征，但是很少见。结节的数目，大小和生长间期是非特异性特征。当单发结节和多发结节出现可疑的超声特征时，这有助于选择对病人行细针抽吸活组织检查。通常的说明/描述上的缺陷可能会导致不能分辨恶性肿瘤，包括：误把囊性或钙化的转移性结节灶当成结节性甲状腺肿中的结节，误把广泛浸润的甲状腺癌和多发甲状腺癌当成良性病变，和不能识别甲状腺乳头状癌中的微钙化。目录 序论 甲状腺恶性肿瘤的病理类型 提示恶性肿瘤的超声特征 非特异性的超声特征 恶性肿瘤诊断的误区 甲状腺结节伴随的活检 结论 显示部分显示全部序论 甲状腺结节非常普遍，50的成人在超声检查中都能观察到。甲状腺恶性肿瘤相对的比较少见，在美国，每年有大约25000的病人被诊断为该病（1）。良性甲状腺结节最常见的原因是结节性增生（2）。虽然低于7的甲状腺结节是恶性的（2），但是正确的鉴别出它却是很关键的。选择用来检查甲状腺结节的显像模式是高分辨率超声。超声经常误检以致在区别良恶性甲状腺结节方面没有帮助，虽然单个的超声特征其对恶性结节诊断价值有限，但多种超声特征同时出现时，就使我们做出准确的预测成为可能。然后我们也可以对结节进一步行细针抽吸活组织检查（FNA）。 闪烁显像并不常规地应用于甲状腺结节的评价，它主要用于促甲状腺激素水平被抑制的病人，以评价甲状腺结节和整个腺体的功能。一个高功能的，或者说“热的”甲状腺结节很少是恶性的，仅有少数的案例报导说这样的结节是恶性的（310）。虽然在闪烁显像上无功能的，或者说“冷的”结节通常被认为提示甲状腺恶性肿瘤的风险增加，但约77的冷结节可能是良性的（4，11）。因此甲状腺闪烁显像在区别甲状腺良恶性结节方面并没有帮助，它在甲状腺结节常规评价上的应用是有限的。甲状腺恶性肿瘤的病理类型图1. 图显示了正常甲状腺和不同病理类型甲状腺恶性肿瘤的发病率。 甲状腺癌主要的病理类型有乳头状癌，滤泡状癌，髓样癌和未分化癌（Fig1），乳头状和滤泡状甲状腺癌预后都比较好，20年存活率分别达到9095%和75（1214）。甲状腺髓样癌侵袭性比较强，10年存活率有4290（1314）。甲状腺未分化癌预后很差，5年存活率只有5（1314）。甲状腺癌的风险因素包括年龄小于20岁或者大于60岁，有颈部放射线照射史和甲状腺癌家族史（14）。 甲状腺淋巴瘤很少见，通常是非何杰金型的。它可以表现为全身性淋巴瘤的一部分或者是原发灶，它通常是发生在桥本氏甲状腺炎的基础上。甲状腺转移癌很少见，原发灶通常是肺癌、乳腺癌和肾细胞癌。当已知患有非甲状腺恶性肿瘤的病人出现实质性甲状腺结节时，就应该怀疑有甲状腺转移了。 提示恶性肿瘤的超声特征A钙化 甲状腺钙化可以同时出现在良性和恶性疾病中。甲状腺钙化可以分为微钙化、粗钙化及周边钙化。甲状腺微钙化是砂砾体，它是10100um的圆形分层的钙沉着物结晶（Fig2a）。它们是甲状腺最特异性的特征之一，特异性达到85.895（2，1517），并且预测的阳性价值达到41.894.2（1）。所有甲状腺原发癌中2959可发现微钙化（2，16，18，19），尤其是甲状腺乳头状癌中更常见。它们在甲状腺滤泡状癌和未分化癌中也可出现，同样也可以出现在甲状腺的良性疾病中，如滤泡性腺瘤和桥本氏甲状腺炎（20）。在超声上，微钙化表现为没有声影的点状强回声（Fig2b）。图2-A甲状腺乳头状癌：镜下图2-B甲状腺乳头状癌：超声 图2. 男性患者，42岁，甲状腺乳头状癌。（a）显微照片（原始放大倍数400；H-E染色）显示了一个砂砾体（箭头处），一个圆形分层结晶样钙化。（b）甲状腺右叶的横断面声像图显示了斑点状强回声后方无声影，检查所见提示微钙化（箭头处）。 图3-A.甲状腺髓样癌图3-B. 甲状腺髓样癌图3. 男性患者，32岁，甲状腺髓样癌。（a）甲状腺右叶的横断面声像图显示一个大结节具有粗钙化和后方声影（箭头处）。（b）轴位计算机体层摄影数字减影血管造影（CT）影像显示了一个结节内部的粗钙化（箭头处）。图4良性甲状腺结节 图4. 女性，51岁，良性甲状腺结节患者。甲状腺右叶的横断面声像图显示了一个胶质结节具有振铃样伪像（箭头处），检查所见提示浓缩胶质钙化。 图5.-a甲状腺未分化癌图5. -b甲状腺未分化癌图5. 女性，84岁，甲状腺未分化癌患者。（a） 甲状腺左叶的横断面声像图显示了一个进展期的肿瘤,其后方边缘呈浸润型生长（箭头处),侵犯了脊椎前肌肉。（b）轴位的增强CT影像显示了一个大的肿瘤侵入了脊椎前肌肉（箭头处）。图6. -a甲状腺原发浸润性平滑肌肉瘤图6.-b甲状腺原发浸润性平滑肌肉瘤图6-c甲状腺原发浸润性平滑肌肉瘤图6. 女性，90岁，甲状腺原发浸润性平滑肌肉瘤患者。（a）甲状腺左叶的横断面声像图显示了一个肿瘤（位于两条测量径线之间），从其后缘浸润到了椎前间隙（箭头处）。（b）轴位CT平扫影像显示了巨大的肿瘤和其浸润范围（箭头处）。（c）显微照片（原始放大100倍；HE染色）显示肿瘤侵犯超过了包膜（箭头处）。B局部侵犯和淋巴结转移 肿瘤直接侵犯邻近软组织和转移到淋巴结是甲状腺恶性肿瘤高度特异性的征象（17）。经过组织学分析，约36的甲状腺恶性肿瘤被证明有包膜外扩散（2）。提示性的临床症状包括呼吸困难、声嘶和吞眼困难，这些是因气管或者喉、喉返神经、食管分别被侵犯引起的（13）。侵袭性局部侵犯常见于未分化甲状腺癌、淋巴瘤和肉瘤。在超声上，肿瘤对邻近软组织的直接侵犯可表现为肿瘤超过细微超出甲状腺轮廓，或者是直接的侵犯邻近结构（fig5，6）（24）。 图7-a乳头状癌伴囊性淋巴结转移患者图8-A乳头状癌伴有血供淋巴结转移图7-b乳头状癌伴囊性淋巴结转移患者图8-B乳头状癌伴有血供淋巴结转移图7-c乳头状癌伴囊性淋巴结转移患者图8-C乳头状癌伴有血供淋巴结转移图7，女性，28岁，乳头状癌伴囊性淋巴结转移患者。（a）甲状腺右侧叶的纵断面声像图显示了一个不规则低回声肿瘤伴微钙化。（b）右侧颈部长轴声像图显示了5级囊性淋巴结转移，其内见分隔和点状钙化（箭头处）。（c）轴位增强CT影像显示了转移灶（箭头处）。图8，女性，27岁，乳头状癌伴有血供淋巴结转移。（a）横断面声像图显示了一个肿瘤侵犯了整个甲状腺右侧叶（箭头处）。（b）右侧颈部的横断面声像图提示3级淋巴结转移，该淋巴结血流增加（箭头处）。（c）轴位增强CT影像显示了一个有血管的淋巴结，呈靶环样（箭头处）。 据报道，19.4的甲状腺恶性肿瘤伴有颈部区域淋巴结转移（2）。它们最常见于甲状腺乳头状腺癌，在成人中发生率达到40，儿童则达到90（14）。髓样癌病人的早期淋巴结转移也达到50（14）。滤泡性甲状腺癌很少发生淋巴结转移，即使是侵袭性很强的病例。检查颈内静脉鞘的淋巴结，特别是在可疑甲状腺病变那一侧的淋巴结，将作为甲状腺超声检查的常规部分。如下超声特征应该引起怀疑淋巴结转移，包括：圆的膨出性形状、尺寸增大、脂肪成分淋巴门被破坏、边缘不规则、回声不均匀、钙化、其内间囊性区域（Fig7）、在多普勒超声上整个淋巴结血流丰富而不是只有中央淋巴门处有血流（Fig8）（1，25，26）。 淋巴结转移是一个可以作为预测甲状腺癌复发的超声特征。Ito等（27，28）显示了术前超声诊断为微小癌的住院患者，隔外测淋巴结转移患者局部复发率高于那些只有隔中央转移的患者（6.0对1.1）。隔/侧板包括：颈内静脉、脊柱的棘突（后三角区）和颈部横断面（锁骨上的）淋巴结组（25级淋巴结）。隔中央位于左右颈动脉之间，包括Deiph淋巴结或气管前淋巴结、气管旁淋巴结（位于喉返神经旁）、和位于颈前下部的胸腺和胸腺周围脂肪组织里的淋巴结。 c边缘、轮廓、形状如果一个甲状腺结节的边界超过50不能区别是时就会被确定为是不清晰的。此外，甲状腺结节可以根据它们的轮廓分为圆形光滑的或者不规则锯齿状的。一个甲状腺结节具有不清晰的和不规则的边缘，而没有假包膜结构，常提示对邻近甲状腺实质的恶性浸润（10）。然而，有关不清晰边缘和不规则边缘其灵敏度的报道范围很大（分别是5389和797）（17，18，30）。一些甲状腺乳头状癌在超声上可能会有令人误解的清晰的边界和在病理检查中发现有包膜（18）。在超声表现上，侵袭性程度最低的甲状腺滤泡性癌和甲状腺滤泡性腺瘤具有一些共同的特征（12）。不清晰边缘的特异性是不定的，1559的良性结节具有不清晰的边缘和大的或微小的分叶（2，33）。因此，除非被证明有明确的突破包膜的浸润，单独的结节边缘的超声表现不能作为可靠的判断良恶性的基础。 发现实质性甲状腺结节的高度长于宽度（ie，前后经长于横径），这对甲状腺恶性肿瘤特异性达到93。这种表现被认为是由于肿瘤生长的离心趋势产生的，而这并不是必然以相同的几率出现在所有的病变实体中。 图10甲状腺乳头状癌图9甲状腺滤泡性腺瘤图9. 女性，30岁，甲状腺滤泡性腺瘤患者。甲状腺左叶的横断面声像图显示了一个滤泡性腺瘤具有低回声晕（箭头处）。 图10. 男性，87岁，甲状腺乳头状癌患者。甲状腺峡部横断面声像图显示了一个边界不明确的肿瘤，具有显著低回声区和不规则的边缘（箭头处），但没有低回声晕。 D血管供应 甲状腺结节内的血管流量可以用彩色或能量多普勒检测。甲状腺恶性肿瘤的血管供应最常见的图像是肿瘤内部显著的血管增生，它的定义是肿瘤中央的血流多于周围甲状腺组织的血流（Fig11）。这发生在6974的甲状腺恶性肿瘤中（2，18）。然而，它并不是甲状腺恶性肿瘤的特异性标志。Frates等等（34）展示了超过50的血管过多的实质性的甲状腺结节是良性的。绕结节血流被定义为血管环绕一个结节周边至少25的范围(Fig12）。这种血流形态在甲状腺良性病变中具有较强的特征性，但也可以出现在22的甲状腺恶性肿瘤中（18）。相反，完全的无血管是一个更有用的标志:Chan等（18）报道说他们研究的所有的甲状腺乳头状癌内部都具有一些的血流，他们总结说一个完全无血管的结节不太可能是恶性的。 超声对结节血管供应的鉴定对两种临床情况下进行优选细针抽吸的病例有帮助（1，23）。第一，在多结节性甲状腺肿中，结节内具有多血管和其它恶性肿瘤特征，将可以优先进行定位细胞学检查。第二，复杂囊性结节内的碎屑回声或出血一个在其他方面会被误认为是结节的实质性成份的检查所见可以忽视，具有内在血管供应的实质区可以定向检查。 图11.-a肾细胞癌转移至甲状腺图11-b，肾细胞癌转移至甲状腺 图11. 患者，女性，69岁，肾细胞癌转移至甲状腺。（b）甲状腺右叶的纵断面声像图显示了一个圆形低回声结节（箭头处）和一个不规则形低回声结节（粗箭头处）。（a）彩色多普勒显示圆形结节内血管供应增加。图12滤泡性腺瘤患者图12. 女性，36岁，滤泡性腺瘤患者。甲状腺右叶纵断面彩色多普勒声像图显示滤泡性腺瘤周围的绕结节血流。E低回声的实质性结节 恶性甲状腺结节中，癌和淋巴瘤都会出现典型的相对正常甲状腺实质硬的和低的回声。这两种超声特征联合起来对于诊断甲状腺恶性肿瘤的敏感性达到87（2），但特异性低（15.627），阳性预测值低（1）。这种表现也可以出现在55的良性结节中（2）。当一个甲状腺结节回声显著的低，表现得比舌骨下或带状肌的回声低，则检测恶性肿瘤的特异性增加至94，但灵敏度降低至12（16）（Fig13）。显著的低回声强烈提示恶性。 图13.甲状腺B细胞淋巴瘤合并桥本氏甲状腺炎图13. 女性患者，73岁，甲状腺B细胞淋巴瘤合并桥本氏甲状腺炎非特异性的超声特征编辑本段回目录F结节的大小 结节的大小对于预测或诊断恶性肿瘤没有帮助。实践中，通常但也是错误的选择多发结节性甲状腺肿中最大的结节做FNA检查。放射学协会超声分会最近推荐多发结节性甲状腺肿选择行FNA检查主要是以超声特征为基础，而不是以大小（1）。Papini等（2）分析他们所做FNA检查的402例甲状腺结节，每个结节最大直径有815mm。他们的发现显示了选择结节进行病理检查仅以大小大于1cm为基础容易导致325例结节需要行FNA，检出结果是61为甲状腺癌。如果一个或多个超声特征如：低回声、不规则边缘、或内部多血管被应用的话，只有125例结节需要选择FNA检查，但87的癌可以被检出。虽然直径大于4cm的结节恶性可能性略大于较小者，但众所周知良性结节可以很大（Fig14）。 然而，通常较小的恶性肿瘤预后比较大者要好。Pellegriti等（35）报道说行外科手术治疗299例肿瘤小于15mm的甲状腺乳头状癌患者，随访3.8年均未死亡。图14-A巨大的毒性滤泡性腺瘤患者图14-B巨大的毒性滤泡性腺瘤患者图14. 女性，45岁，巨大的毒性滤泡性腺瘤患者。（a）甲状腺左叶横断面声像图显示一个4.5cm的结节（箭头处），虽然很大，但是是良性的。（b）冠状位锝99m核素闪烁显像检查显示为机能亢进腺瘤（箭头处）。F结节的数目 虽然大部分有结节性增生的病人具有多个甲状腺结节，一些甲状腺癌具有孤立的结节，多发结节的存在决不能作为可以排除恶性的良性标志。多发结节性甲状腺肿发生恶性肿瘤的风险比得上那些只有孤立结节的。在对68例相继经病理证实的甲状腺乳头状癌患者的研究中，48的甲状腺癌是在多发结节性甲状腺肿中发现的（23）。在另一组研究中，195个具有孤立结节的病例中有18个（9.2）是恶性肿瘤的，207个多发结节性甲状腺肿病例中有13个（6.3）是恶性肿瘤（2）。滤泡性甲状腺癌经常是在多发结节性甲状腺肿中发现的，并且20的甲状腺乳头状癌是多病灶的（12）。 在一个多发结节性甲状腺肿患者，有一个或多个结节可被选择做组织活检。这一个或多个结节被选择做FNA检查主要是基于临床判断、存在可疑的超声特征和病人的风险因素。对一个弥漫性增大的甲状腺的多发结节，这些结节具有相似的和良性的超声表现，且没有插入正常的甲状腺组织，FNA检查并不是必要的（1）。对多发结节性甲状腺肿病人行甲状腺切除术的指征包括：甲状腺机能亢进、局部压迫症状，美容和担心恶性肿瘤（36）。如果有显著射线照射史，即使FNA病理检查的结果是良性的，也应该考虑行甲状腺全切除术，因为具有射线照射史的病人恶性肿瘤的发生率很高（3739）。对于非复杂性多发结节性甲状腺肿没有手术指征。 结节的生长间期 一般而言，对恶性肿瘤来说，结节的生长间期是一个弱的指标。良性甲状腺结节可能会随时间而改变其大小和表现，有在尺寸上扩大或减小的可能性（40，41）。大约90的结节5年以后会在体积上增加15或更多；以囊性为主的结节比实质性结节增大的可能性小（42）。如果在这种预期的生长情况下，将很难决定具有良性表现的结节和以前活检过的结节哪一个需要做FNA检查。临床上可察觉的快速的生长间期是个例外，这最常见于甲状腺未分化癌，但也可以出现在淋巴瘤，肉瘤，和偶尔出现在高分化癌。甲状腺未分化癌经常显示为一个具有颈部侵犯特征：疼痛性的，进行性增大的颈部肿块。 恶性肿瘤诊断的误区编辑本段回目录囊性或钙化的淋巴结转移 邻近甲状腺的异常淋巴结可能会被误诊为多发结节性甲状腺肿的良性结节，尤其当结节是囊性（Fig15）或者是具有钙化（Fig16）的时候。当转移淋巴结的超声表现不同于原发的甲状腺肿瘤时，这种差别可增加误诊的可能性（Fig7，15）。Kessler等（43）表示来源于甲状腺乳头状癌的转移结节，70具有囊性部分，而大多数的原发肿瘤却是实质性的。囊性转移淋巴结在年轻人中更常见。有用的超声特征提示甲状腺外淋巴结肿块的位置是不完全被甲状腺实质包绕的，并且肿块在吞咽时不随甲状腺移动。通过仔细评价出现的增厚的囊壁、内部回声、内部结节和分隔，可以把囊性淋巴结转移与良性囊性甲状腺结节区分 ;图16.-a甲状腺髓样癌合并钙化的淋巴结转移图16.-b甲状腺髓样癌合并钙化的淋巴结转移图16. -c甲状腺髓样癌合并钙化的淋巴结转移图16. 男性，57岁，甲状腺髓样癌合并钙化的淋巴结转移患者。（a）横断面声像图显示了一个具有粗钙化的淋巴结转移（箭头处）紧靠甲状腺左叶。这个转移灶被误诊为良性钙化的甲状腺增生结节。超声检查也发现了几个真正的良性甲状腺结节，这些发现导致了结节性甲状腺肿的错误诊断。CCA颈总动脉。（b）随访长轴切面声像图显示了左侧2级水平的两个另外的转移淋巴结（箭头处）。（c）冠状位未增强CT影像检查显示了两个部位都存在钙化的转移淋巴结（箭头处）乳头状癌的囊性变 囊性成份存在于1326的所有甲状腺恶性肿瘤中（18，31），但是以囊性为主要表现却是罕见的。Chan等（18）表示，50个甲状腺乳头状癌中有3个是以囊性为主要表现，这可能会被误诊为增生结节的囊性变。然而，仔细的超声检查可以显示具有血管的实质性成份（18）、囊内的实质性瘤状突起，或者是微钙化（44），这对区分乳头状癌和良性囊性增生结节有帮助（Fig17，18） 图17图17. 女性，60岁，Hrthle细胞（滤泡的）癌患者。（a）甲状腺左叶横断面声像图显示了一个局部囊性的肿瘤内部具有实质性的回声（箭头处）和厚的囊壁。（b）彩色多普勒声像图（显示为黑白的）显示了肿瘤实质性部分增加的血管供应（箭头处）图18-a囊性甲状腺乳头状癌图18-b囊性甲状腺乳头状癌图18-c囊性甲状腺乳头状癌图18. 女性，55岁，罕见的囊性甲状腺乳头状癌患者。（a）甲状腺右叶横断面声像图显示了一个复杂的囊性甲状腺病变具有厚壁和实质性成份（箭头处）。（b）彩色多普勒声像图显示了病变边缘一小部分的血管供应（箭头处）。（c）轴位增强CT影像显示了肿瘤（箭头处）但不能清楚描述它的复杂性。图19.-a甲状腺乳头状癌发生弥漫性滤泡变异图19.-b甲状腺乳头状癌发生弥漫性滤泡变异图19-c甲状腺乳头状癌发生弥漫性滤泡变异图19. 女性，37岁，甲状腺乳头状癌发生弥漫性滤泡变异患者，合并有甲状腺毒症，被误诊为Graves病。（a）甲状腺左叶横断面声像图显示了一个增大的不均质低回声的甲状腺（箭头处），没有残留正常甲状腺组织。（b）彩色多普勒超声图像显示了实质弥漫性增加的血管供应。（c）右侧颈部横断面声像图显示了一个紧靠甲状腺右叶的转移淋巴结（箭头处）具有粗钙化。这个发现引起怀疑可能存在原发甲状腺癌。外科标本的组织病理学检验显示了甲状腺被乳头状甲状腺癌的广泛变异的滤泡所取代。CCA颈总动脉。血管广泛增多的肿瘤 自身免疫性疾病如Graves病和慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto）的超声特征包括：甲状腺增大、回声减低、回声不均匀、和血管过度形成，尤其是Graves病（14）。弥漫性浸润性乳头状或滤泡性甲状腺癌可能具有所有这些特征，因此可能被误诊为自身免疫性疾病（Fig19）。病人甚至会出现令人