CRRT的置换液与枸橼酸抗凝.pptx

CRRT的置换液与枸橼酸抗凝 四川大学华西医院张凌 CRRT的构成与实施 关键点2每天需要40 50L的置换液 关键点1需要既安全且有效的抗凝剂 连续性肾脏替代治疗 CRRT 是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称 治疗时间为持续24h 具有血流动力学稳定 容量控制精确 维持内环境稳定 炎症调控等多项优势 在重症患者的救治过程中发挥着重要作用 关键点3需要建立通畅的血管通路 枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题 置换液中的钾该如何加 碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重 三通在CRRT机器上该如何连接 费森的CRRT机器如何做枸橼酸抗凝 枸橼酸抗凝与血流速度的比例 碳酸氢钠连接部位高血糖的患者能否使用该置换液高钙血症与枸橼酸抗凝 患者男 78岁 60kg 糖尿病肾病 终末期肾脏疾病患者 采用右颈内带cuff双腔导管为长期血管通路 规律性血液透析2年余 无尿 常规使用普通肝素抗凝 4000IU 每周透析三次 采用66 7 的普通肝素盐水封管 血压控制良好 血红蛋白104g L 昨日进行血液透析顺利 血压波动于130 150 85 95mmHg 患者透析24h后无明显诱因出现呼之不应 失语 遂入我院急诊科 入院后查PT 120s APTT 180s 头颅CT提示颅内出血 由急诊转入神经ICU进一步治疗 有创呼吸机辅助通气 AC模式 吸氧浓度40 氧饱和度 99 查血气 PO2145mmHg PH7 23 HCO3 13 2mmol L BE 11 K 6 4mmol L Ca2 0 73mmol L 血生化 TB15 mol L AST243IU L Cr924 mol L 血压波动于110 200 45 130mmHg 静脉使用硝酸甘油调整血压 入院当天12h补液量2100ml 尿量30ml 神经外科医师会诊后暂不考虑手术治疗 病例介绍2 1 治疗经过 患者是否具有透析指征由于患者为终末期肾脏疾病患者 目前合并严重高钾血症 代谢性酸中毒等并发症 且患者需要通过超滤减轻脑水肿 因此 患者需进行透析治疗 透析模式该如何选择CRRT是最佳的肾脏替代治疗方式 IHD不适用于急性颅脑损伤的AKI患者 高效率的溶质清除会导致溶质失衡诱发脑水肿短时间的超滤不利于静脉营养补充和容量平衡超滤速度过快会诱发低血压及颅内低灌注状态有证据显示IHD可诱发颅内压增高有证据显示IHD可能延缓颅内损伤的恢复 治疗经过 抗凝方式面临挑战无肝素抗凝vs 枸橼酸抗凝入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 治疗 采用无肝素抗凝方式 考虑滤器使用寿命偏短 6 12h 及患者的经济因素 每天治疗时间为10 14h 治疗结束后采用66 7 的普通肝素盐水封管 患者住院第2d进行了开颅手术患者在CVVH治疗3d后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大 复查PT62s APTT 180s 问题到底出来哪 触目惊心的肝素封管液 CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0 65 1万单位双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约1 25 2万单位治疗中每更换一次管路 就会使用肝素1 25 2万单位如果8 12h更换一次管路 封管使用肝素总量约3 6万单位 肝素封管液进入体内无法避免 封管操作不当患者肢体活动患者体位改变导管尖端的自由弥散 重新追溯患者颅内出血的本源 患者透析24h后发生凝血功能障碍 颅内出血的原因到底是什么 肝素钠的代谢特点 透析给药5min开始发挥作用15min后药物浓度达到高峰血中半衰期约1 5至2h4 6h体内代谢排尽 肝素封管液益出既是患者发生颅内出血的根本原因 也是患者CRRT治疗过程中再次出血的影子杀手 枸橼酸封管液的初次认识 导管更换频率 溶栓比例 住院时间 枸橼酸的封管优于传统的肝素 高浓度的枸橼酸封管液还具有抗菌活性这一独特优势 相对于传统肝素封管 枸橼酸封管液具有抗菌活性 而且能减少出血并发症 枸橼酸封管液使用注意事项 枸橼酸封管液的绝对安全性推荐4 8 的枸橼酸浓度CRRT枸橼酸抗凝每天使用约3500 4000ml dCRRT枸橼酸封管每次使用约2 4ml 次拓展思考 提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用 而对安全性无任何影响 华西医院使用经验 4 枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差 在透析间期可将封管的频次提高到1次 12h 患者面临的CRRT治疗问题2 无肝素抗凝带来的连锁反应记忆犹新的一个电话 凌晨3点钟 张老师 这个病人我做不下去了 这个病人凝的厉害 我8个小时更换了3套管路 累死累活不说 这边NICU的老总还不停的埋怨我 说我是新来的 技术不行 病人越做越肿 血红蛋白 血小板进行性下降 凝血功能一塌糊涂 颅内血肿还在扩大 我们用些肝素吧 凝的太快了 我受不了了 我们必须客观的认识到 在保证患者治疗安全的前提下才能考虑体外循环的安全 无肝素抗凝带来的级联恶性循环 无肝素抗凝导致频繁体外循环凝血治疗效率大幅度下降有效治疗时间显著缩短溶质清除效率大幅度下降超滤 容量控制 不能得到保证血细胞消耗频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降被迫CRRT治疗过程中输注红细胞 血小板 血浆输血进一步加重体外循环凝血治疗费用患者耗材费用成倍增加医疗治疗费用相对减少潜在医疗纠纷增加 如何正确的看待无肝素抗凝 治疗决策的改变 枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管在2009年正式在华西医院开展 主要针对活动性出血的CRRT治疗患者 患者CRRT治疗第4d遂停用无肝素抗凝和肝素盐水封管 改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗 由于滤器使用寿命明显延长 24h 每天治疗时间为18 24h 患者病情逐渐改善 颅内病灶吸收 5d后意识恢复 12d后脱离呼吸机 2周后转入康复科继续治疗 从此 神经外科不在畏惧尿毒症合并颅内出血的患者从此 NICU也不抵触枸橼酸抗凝在出血患者的应用 枸橼酸抗凝不同的靶目标钙水平 对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者我们必须保证外周血游离钙的绝对达标 大于1 0mmol L 有研究发现外周血游离钙低于0 8mmol L具有一定的全身抗凝作用 对于下列行枸橼酸抗凝的患者 不需强行快速纠正外周血游离钙至正常水平1 挤压综合征2 慢性肾功能衰竭3 重症急性胰腺炎 枸橼酸钠在人体内的代谢方式 肝脏 肾脏 骨骼肌 线粒体 有氧代谢 1分子枸橼酸根 1 2 3分子分子碳酸氢根 三羧酸循环 有氧代谢 枸橼酸抗凝应用的相对禁忌 危险区域肝功能衰竭TB 60umol L不可逆的低血压 90 60mmHg不可逆的低氧血症 60mmHg CRRT治疗中的置换液的配方 2019 12 31 24 CRRT治疗中的酸碱平衡原理 酸性 PH7 0 7 1 碱性 PH8 3 4L 0 25L PH 7 40 枸橼酸中毒的血气特征及原理 5 碳酸氢钠 酸性 碱性 中性PH 7 40 中性PH 7 40 枸橼酸中毒的血气特征及原理 5 碳酸氢钠减量 酸性 碱性 酸性PH 7 40 中性PH 7 40 4 枸橼酸钠 中性 1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性 当枸橼酸在体内不能充分代谢时 5 碳酸氢钠减量 酸性 碱性 酸性PH 7 40 中性PH 7 40 4 枸橼酸钠 中性 1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性 酸性PH 7 40 5 碳酸氢钠减量 枸橼酸钙 游离钙 0 5 游离钙1 0 1 3 4 枸橼酸钠 进入体内枸橼酸钙被代谢 游离钙再次释放出来 枸橼酸中毒表现为酸中毒和低钙血症 游离钙1 0 1 3 游离钙进行性下降 枸橼酸中毒的急性表现和慢性表现 枸橼酸抗凝的急性中毒特点总量超过10 的枸橼酸不能代谢来势汹汹 有致死性风险表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症枸橼酸抗凝的慢性中毒表现总量不超过10 的枸橼酸不能代谢其酸中毒和低钙血症被临床干预所掩盖随着治疗时间延长可出现代谢性碱中毒 高钠血症可考虑暂时停用或者减少枸橼酸及碳酸氢钠用量 病例介绍2 22011年普通ICU46床 患者男 40岁 65kg 因 重症肺炎 感染性休克 行气管插管转入ICU进行治疗 经机械通气 积极补液 抗感染治疗尿量仍不能恢复 血肌酐进行性升高 给予前稀释CVVH治疗 采用枸橼酸抗凝 治疗剂量为30ml kg h 行CVVH治疗进入第5d 尿量仍未恢复 虽然仍间断吸出血性痰液 但呼吸状态明显改善 经呼吸治疗师评估后 于当日16 00停用所有镇静药物 由有创呼吸机过度为无创呼吸机 呼吸频率30 40bpm HR134bpm 氧饱和度93 98 之间 血压155 75mmHg 当日19 00患者突感呼吸困难 烦躁 氧饱和度波动与80 85 之间 血压下降至82 40mmHg 血气分析提示严重呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 20 40进行气管插管有创呼吸机辅助通气 吸出大量血性痰液 血压恢复至128 72mmHg 氧饱和度恢复至98 99 诊疗经过 临床问题 患者19 10血气指标突然恶化的主要原因是什么 患者气道出血堵塞气道导致氧合指数下降 低血压 继而发生枸橼酸中毒 隧改为无肝素抗凝 8点40分再次进行气管插管后 呼吸状态改善 再次改为枸橼酸抗凝 小结 枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管适用于活动性出血的患者警惕肝素封管液带来的潜在风险正确对待无肝素抗凝 灵活掌握其应用指征枸橼酸抗凝代谢较为复杂 应结合患者实际情况进行调整没有最佳的抗凝方式只有最佳的抗凝策略 CRRT在汶川地震的救治中发挥着重要作用 一位超过5个器官功能衰竭的患者通过CRRT治疗奇迹般获救 CRRT在汶川地震的救治中发挥着重要作用 一位24岁的汶川挤压综合征患者经CRRT治疗23天后成功保肢 CRRT在汶川地震的救治中发挥着重要作用 40 17 2008WenchuanEarthquake 10 Mortalityundergoingdialysis UnderCRRT 36 39 25 UnderCRRT IHD UnderIHD 75 手工配置置换液已不能满足临床需求 月治疗量达5000h置换液需求超过160袋 天配置1袋置换液需要30min 手工置换液存在的问题 浪费大量人力资源 无菌操作难以规范 溶质浓度误差较大 置换液保存时间短 易导致医源性感染 5000h 商品化置换液在特殊环境下应运而生 2006年申请专利 2008年成功转化 国药准字H20080452 CRRT治疗中的置换液的无菌原则 商品化置换液与手工置换液的比较 卫计委2013年指出CRRT需使用商品化的置换液 死亡率无差异 2015Meta 评估AKI患者以乳酸盐缓冲液及碳酸氢盐缓冲液行CRRT治疗的有效性以及安全性 CochraneDatabaseSystRev2015 3 CD006819 在碱剩余 PH值 二氧化碳分压 中心静脉压以及血浆电解质等 乳酸盐及碳酸氢盐缓冲液均无差异 严重缺氧 休克 肝功能衰竭及高乳酸血症或乳酸不耐受 如CRRT过程中中血乳酸 5mmol L 者使用乳酸盐缓冲液将加重高乳酸血症 应使用碳酸氢盐缓冲液治疗不同缓冲液对其它重症患者预后的影响无显著差异 碳酸氢盐缓冲液常首选 2012年KDIGO AKI指南也推荐碳酸氢盐的商品化置换液应作为CRRT治疗液体的首选 小结 CRRT亚专业与转化医学的不解之缘 1号液 含钙基础置换液 上市销售2号液 无钙基础置换液 仅作为研究使用 即将停产 国内外均使用无钙置换液进行枸橼酸抗凝 面临艰难的选择A放弃枸橼酸抗凝B回到解放前 手工配置 机遇与挑战商品化含钙置换液引发的CRRT亚专业创新高潮 新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝装置问世专利号 201020226345 使用商品化的含钙置换液不需维持性补钙维持生理钙水平简化输注装置提高上机效率 新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝 滤器寿命61 22h 14 122h 外周血游离钙0 96 1 02mmol L滤器后游离钙0 34 0 38mmol L枸橼酸输注速度26 31mmol h枸橼酸浓度2 3 0 1mmol h 平均滤器寿命61h 滤器 透析器 P P 无钙置换液 治疗废液 P 血流 传统vs 新型简化枸橼酸抗凝 枸橼酸 P P 钙剂 含钙置换液 1 2 置换液含钙就不能做枸橼酸抗凝吗 滤器 透析器 P P 含钙置换液 治疗废液 P 血流 枸橼酸 P 离子钙 1 5mmol L速度 20 50ml min 离子钙 1 0 1 3mmol L速度 150 180ml min 使用含钙置换液会对体外循环增加约20 至30 的钙负荷量 换个角度思考 如果将血流量减少20 或者枸橼酸增加20 就可以圆满解决问题 后稀释的CVVH不会受到含钙置换液的影响 滤器 透析器 P P 含钙置换液 治疗废液 P 血流 枸橼酸 P 离子钙 1 5mmol L速度 20 50ml min 离子钙 1 0 1 3mmol L速度 150 180ml min 如果采用后稀释的CVVH 其抗凝效果理论上和无钙直置换液的抗凝效果相当 传统vs 新型简化枸橼酸抗凝 滤器 透析器 P P 含钙置换液 含钙透析液 P 血流 废液 P 枸橼酸 P 新型简易枸橼酸抗凝是否具有优势 滤器 透析器 P P 含钙置换液 治疗废液 P 血流 新型简易枸橼酸抗凝尚存在的问题前稀释or后稀释or前后稀释 P 含钙置换液 前稀释滤器血液被稀释滤器钙负荷增加 后稀释滤器血液被浓缩滤器钙负荷减低 P 枸橼酸 简化新型vs 传统的RCT临床研究 含钙置换液在枸橼酸抗凝的连续性静脉 静脉血液滤过中的应用研究ChiCTR TRC 100010422010 9 15 预期结果 简化新型枸橼酸抗凝与传统枸橼酸抗凝效果相当 不会导致患者枸橼酸蓄积风险增加 外周游离钙离子水平更加稳定 操作更加简便 不需要额外的补钙设施 第二部分简化新型枸橼酸抗凝不同稀释方式的比较 RCT 与后稀释比较 CVVH采用前稀释虽然滤器后游离钙稍高 但TMP升高较慢 滤器寿命更长 更能保护体外循环通路的整体寿命 华西医院使用含钙置换液枸橼酸抗凝经验 根据目前现有的实践经验如果行单纯CVVH 建议采用前后稀释为主 前50 70 如果存在机器限制 如三泵机 只能做前稀释或者后稀释 还是建议前稀释为主 如果行CVVHDF 几乎所有机器都不能选择前后稀释 由于置换液一般仅占50 的置换量 而且后稀释对于静脉壶的保护较好 建议选择后稀释为主 枸橼酸抗凝液的选择 枸橼酸抗凝补钙的错误认识 很多人是这么说的 枸橼酸抗凝是需要补钙的 原因很简单 因为枸橼酸抗凝的本质就是和血液中的游离钙络合 使体外循环的游离钙下降至0 5mmol L以内 达到抗凝效果 因此 枸橼酸抗凝把钙结合了 所以必须补钙 滤器 透析器 P P 无钙置换液 治疗废液 P 血流 P 枸橼酸 补进去的是不含钙的 废液都是含钙的 补钙和枸橼酸抗凝有关系吗 滤器 透析器 P P 无钙置换液 治疗废液 P 血流 采用低分子肝素抗凝 无钙置换液使用低分子肝素抗凝 需要补钙吗 含钙置换液枸橼酸抗凝需不需要补钙 需要吗 不需要吗 真的不需要吗 体内游离钙1 1 1 3mmol L 含钙置换液CVVH枸橼酸抗凝的钙平衡 48L 超滤液废液游离钙1 1 1 3mmol L 置换液约48L d置换液游离钙1 5mmol L 静脉补液游离钙0mmol L 4 枸橼酸钠游离钙0mmol L 体内钙的平衡取决于置换液偏高的游离钙能否弥补超滤 静脉补液及枸橼酸钠造成的钙的丢失 含钙置换液枸橼酸抗凝需不需要补钙 含钙置换液的使用剂量静脉补液量4 枸橼酸钠超滤量 无需补钙 占优势 需要补钙 占优势 碳酸氢盐是商品化置换液的最佳选择 应用最为广泛的置换液碱基可灵活调整适用于任何抗凝方式渗透压在生理范围葡萄糖在生理范围指南推荐的首选置换液 碳酸氢盐置换液 乳酸盐不应作为置换液的首选选择 乳酸盐置换液 主要用于腹膜透析 而不是CRRT有可能加重患者的乳酸酸中毒不能用于枸橼酸抗凝血糖浓度过高溶液渗透压过高 超过生理范围容量仅2L 需频繁更换液体指南并不推荐 规范并优化CRRT治疗重症AKI的临床措施 肾脏内科针对目前使用置换液处方固定不易调整 磷及微量元素丢失等弊端 申请并获得了含钙置换液 含磷及微量元素的新型置换液及可灵活调整处方的包装液袋等多项专利 为今后CRRT提供个体化服务提供了有利保障 1 发明人 张凌 付平等 一种血液滤过置换液及其制备方法 2016 5 中国 ZL201410066806 0 2 发明人 付平 张凌等 药液的注射式输送容器 2013 10 中国 ZL201110242624 0 3 发明人 张凌 付平等 一种用于配置血液滤过置换液的装置 2014 7 中国 ZL201420034254 0 4 发明人 张凌 陈志文 林丽等 用于连续性血液净化的输液泵管 2011 12 中国 ZL201120539771 X CRRT治疗中的置换液的配方 2019 12 31 73 CRRT治疗中的酸碱平衡原理 酸性 PH7 0 7 1 碱性 PH8 3 4L 0 25L PH 7 40 2019 12 31 74 CRRT治疗中的碱基调整 5 碳酸氢钠 4L置换液 250ml5 碳酸氢钠 PH7 402L置换液 125ml5 碳酸氢钠 PH7 401L置换液 62 5ml5 碳酸氢钠 PH7 40 2019 12 31 75 CRRT治疗中的酸碱调整 5 碳酸氢钠 PH值会如何变化 2019 12 31 76 5 碳酸氢钠 5 碳酸氢钠 A B CVVHD模式中碱基的补充位置 2019 12 31 77 枸橼酸抗凝中的碱基调整 5 碳酸氢钠 4 枸橼酸 1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟10ml4 枸橼酸可以代谢成5ml5 碳酸氢钠200ml h枸橼酸相当于100ml5 碳酸氢钠 2019 12 31 78 枸橼酸抗凝中的碱基调整 5 碳酸氢钠 2L h置换液肝素抗凝5 碳酸氢钠190ml h改为枸橼酸抗凝4 枸橼酸200ml h 5 碳酸氢钠该如何调整 4 枸橼酸 CRRT不同抗凝方式的常规使用处方 枸橼酸抗凝的常规使用处方 枸橼酸抗凝的处方调整 置换液中常见电解质调整 2019 12 31 83 CRRT中的 钾 的补入方式 置换液 方式A由置换液中直接补入 方式B由滤器前直接泵入 方式C由滤器后直接泵入 无法估算钾的补入浓度 循环动脉端泵钾的绝对优势 只需要轻轻一按 手动液袋加钾存在的问题无法精确计