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安徽省护理文书书写规范释义 章合生安徽省中医院 新护理文书书写规范背景 卫医政发 2010 7号文件 关于加强临床护理工作的通知 四 简化护理文书书写 促进护士贴近患者 护士需要填写或书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录和病危 病重患者护理记录 新护理文书书写规范背景 卫医政发 2010 13号文件 2010年 优质护理服务示范工程 活动方案 14 取消不必要的护理文书 简化护理文书 鼓励医院结合实际 采用表格化护理文书 临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时 新护理文书书写规范背景 3 卫医政发 2010 39号卫生部办公厅关于确定 优质护理服务示范工程 重点联系医院及有关工作的通知 合理简化护理文书书写 推行表格化护理记录 4 卫医政发 2010 11号文件卫生部关于 病例书写基本规范 的通知 安徽省护理文书书写要求 第一节基本要求1 护理文件书写应当客观 真实 准确 及时 完整 2 护理文件书写应当使用蓝黑墨水 记录者须签全名 实习 进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件 应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅 其修改意见及签名用红色墨水笔书写 3 护理文件书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 标点符号应用正确 安徽省护理文书书写要求 4 书写过程中出现错字时 应当用双横线画在错字上 记录者本人用蓝黑水笔画双横线 修改者用红色墨水笔画双横线 然后更正 不得采取刮 粘 涂 贴等方法掩盖或抹去原来的字迹 5 病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 6 护士需要填写或书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录 第二节体温单1 体温单为表格式 内容包括 楣栏各项及患者住院周数 入院日期 住院日数 手术后日数 体温 脉搏 呼吸 血压 大便次数 出入液量 体重 药物过敏记录等 2 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名 入院日期 科别 床号 住院号 住院日期和住院天数 住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年 月 日 每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月 日 其余只填日 用红墨水笔填写手术 分娩 后天数 以手术 分娩 次日为手术后第1天 依次填写直至14天为止 第二次手术在日期栏内写 手术后日数填写同上 若在第一次手术后的14天内再行第二次手术 则在第一次手术日数的后面画一斜线 再填写 例如 术后日数 12345 6 l7 28 39 4 用红墨水笔 3 在40 42 所对应时间栏内 用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术 分娩 转科 出院 自动出院等 转科由转入科室填写 转科或搬床后 须在科别 床号等栏后面填写新的科室和床号 并用括号表示 4 新入院患者每天测量体温 脉搏 呼吸2次 7Am 3Pm 连续3天 体温正常的患者每天测量体温 脉搏 呼吸1次 3Pm 体温达到37 5 及以上者 大手术 病危患者每日测体温 脉搏 呼吸3次 7Am 3Pm 7Pm 体温达到38 5 及以上者 每4小时测体温 脉搏 呼吸1次 至少每日5次 若11Pm体温在38 5 以下 3Am可以不测 至体温降至38 5 以下连续3天者每日测体温 脉搏 呼吸3次 恢复正常3天后改为每日1次 体温达到38 5 及以上者须行物理或药物降温 5 体温 脉搏 呼吸图的绘制 1 体温曲线的绘制 用蓝笔将所测体温绘于体温单上 口温用 表示 腋温用 表示 肛温用 O 表示 两次体温之间用蓝线相连 物理降温或药物降温半小时后 所测的体温画在物理降温前的同一纵格内 以红 O 表示 并用红虚线相连 下一次体温应与降温前体温相连 降温后 若体温不降或上升者 可不绘制降温体温 在护理记录中作相应的记录 体温不升 低于35 者 在35 线处画记体温标记 患者由于诊疗活动而外出 拒测等原因未测体温时 在34 线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写 外出 拒测 等字样 前后两次体温曲线断开不相连 每天最多写2次外出 7Am 3Pm 2 脉搏 心率曲线的绘制 脉搏用红 表示 两次脉搏之间用红线相连 如脉搏与体温重叠 则先画体温 再将脉搏用红圈画于其外 脉搏短绌的患者 其心率用红 O 表示 两次心率之间也用红直线相连 在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满 使用心脏起搏器的患者 心率应以 表示 相邻心率用红线相连 心率大于180次 分的患者 其心率绘制于180次 分处 3 呼吸曲线的绘制 呼吸用蓝 O 表示 两次呼吸之间用蓝直线相连 使用呼吸机的患者 呼吸应以 表示 相邻两次呼吸用蓝线相连 如呼吸与体温重叠 则先画体温 再将呼吸用蓝圈画于其外 6 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数 出入液量 血压 体重 药物过敏名称等 项目栏已注明计量单位名称的 只需填数字 不必写单位 7 大便次数均于下午测体温时询问 结果记入当天的大便栏内 大便失禁或人造肛门者用 表示 灌肠用 E 表示 灌肠后排便一次用 l E 表示 导尿以 C 表示 如保留导尿 需记尿量 画斜线表示 C 为分母 尿量为分子 例如 24小时内保留导尿共1500ml 则表示为 l500 C 记出量时在尿量下的空格内写上 其它 ml 将除尿量外的出量数字记录于对应栏内 8 新入院患者的首次血压 体重常规记录在体温单相应栏内 住院患者每周均需测量体重 记录于当天相应格内 危重患者或不能下地活动者 应以 卧床 表示 9 药物过敏栏 填写过敏反应的药物名称 填写于做过敏试验的相应日期栏内 并于每次更换体温单时转写 10 长期住院的精神科患者 体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征无异常表现 可采用自制记录单记录生命体征的测量数值 第三节医嘱执行记录1 医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名 科别 住院病例号 页码 起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 执行时间 执行护士签名 临时医嘱单包括医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 2 医嘱的执行应准确 无误 并在有效时间内完成 医嘱须经两人核对并签名 第三节医嘱执行记录3 一般情况下 护士不得执行口头医嘱 医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士需复诵一遍 复诵无误后执行 抢救结束后 医师应即刻据实补记 4 护士每天执行长期医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签名 不归入病历 但应由医疗机构保存2年 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 征求意见稿 第四节危重患者护理记录l 病重 病危 患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 病危 患者住院期间护理过程的客观记录 2 依据卫生部 综合医院分级护理指导原则 试行 医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录 一级护理中的病重患者亦须记录 3 记录要求 患者病情变化时需随时记录 病危患者每班至少记录1次 特级护理患者每小时至少记录一次 病重患者至少2天记录一次 记录时间应当具体到分钟 记录完毕后护士签名 病危患者应当至少每2小时记录1次 病重患者可以根据患者病情状况 每4小时记录1次 患者发生病情变化时 应当及时客观记录 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 征求意见稿 4 记录内容 应记录体温 脉搏 呼吸 血压等病情变化 护理措施和效果 护士签名等 出入液量根据病情和医嘱记录 体温记录根据体温记录要求 5 记出入量的内容及要求 1 入量包括每日饮水 食物中的含水量 TEN 胃肠内营养 输入液量 输血等 为准确记录口服入液量 应使用可计量的容器测量 固体食物须记录其数量 再折算含水量予以记录 出量指患者的大 小便量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压 腹腔抽出液及各种引流量等 对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量 自行排尿者 记录每次尿量 或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录 2 记录格式 出入液量具体内容记入 项目 栏内 如药物不超过5ml 儿科除外 不记入项目栏内 具体的量用数值表示记入 量 的栏内 3 出入量的统计 每日需小计 总计各一次 白班于下班之前小记出入量 画一蓝横线 小结日间出入量 夜班于次日晨7Am总结24小时出入量 用蓝笔画一条横线下总结 再画一条蓝横线 并同时转记到体温单上 6 病情观察及处理 包括患者的病情变化 药物反应 皮肤 饮食 睡眠 排泄 呕吐 咯血 异常化验结果 异常化验值 影响病人安危 与护理有关 有医嘱处理的 如异常血钾 等方面的异常情况 针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果病情观察及处理 病情变化 药物反应 皮肤 饮食 睡眠 排泄等方面的异常情况 针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应 结果 病历书写规范 2004版 第五节手术护理记录l 手术护理记录是指患者在接受手术的过程中 由手术室巡回护士书写的记录 2 患者入室后 由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断 手术名称及手术部位等 应明确入室时间 是否带入液体 带管等 3 手术前 护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间 有效期限 灭菌效果和责任人 确认符合要求后 记录 合格 4 巡回护士 手术医师 麻醉医师在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前共同对病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容进行核对登记 输血的病人还应对血型 用血量进行核对 应有手术医师 麻醉医师和巡回护士三方核对 确认并签名 5 巡回护士与洗手护士在术前 腔隙关闭前及关闭后对所用器械 敷料的数量进行认真清点 核对 由巡回护士对具体情况进行记录 要求填写具体核对数目 核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名 若出现特殊情况 可记入 备注 栏内 6 术毕 应如实记录手术患者基本生命体征 注 应与麻醉记录末次数值一致 有无气管插管 留置引流管和带回的液体名称和量 以及出室时间 去向等 由手术室巡回护士与病房护士进行交接 7 巡回护士应对术中是否留取标本进行记录 标本的送检与交接 另按手术室有关规定执行 第六节各专科危重患者护理记录1 病危患者护理记录及要求 2 ICU患者护理单2记录及要求 本单适用于使用呼吸机病危患者 3 CCU危重患者护理单记录及要求 4 NICU危重患者护理单2记录及要求 本单适用于使用呼吸机病危患者 5 心脏外科危重患者护理单2记录及要求 本单适用于使用呼吸机病危患者 第七节住院患者护理记录单 一 本记录单分内科患者 外科住院患者护理记录单 适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录 1 分内科 外科住院患者护理记录单 适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录 2 病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成 3 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 记录简明扼要 并注明患者去向 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 护理记录注意点 1 首次记录及跨年需写年 月 日时间 其余只写月 日 时间 2 记录内容及签名左对齐 首行顶格写 签名与最后一行对齐 不需上下签名 3 转科记录仅记因什么原因转科 不要重复医生记的阳性体征 4 不记录正常情况 只描写异常情况 总体要求 5 记录我们所做的 记录我们看到的客观资料及病人主诉 记录要体现连续性 6 接班后首次记录 病情变化随时记录 7 出入量画线仅限表格栏内 在项目栏内写日间和24小时表示小计和总计 8 原则上生命体征和病情记录在一页纸上 护理记录注意点 护理记录单 一 入院病人护理评估记录单1 护理要点栏记录专科护理2 压疮 跌倒高危人群填写评分表 护理措施打钩 动态评估 在护理要点中记录 预防压疮 预防跌倒 预防措施 入院病人护理评估记录单姓名性别年龄科别 病区 床号住院号入院诊断 中医 证型西医入院方式 步行 轮椅 平车 其他既往史 过敏史 无 有 药物食物其他一 护理评估 神志 清楚 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷情绪状态 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他面色 红润 少华 苍白 萎黄 晦暗 其他脉象 浮脉 沉脉 数脉 缓脉 结代脉 其他视力 正常 异常 听力 正常 异常 口腔黏膜 粘膜 完整 破损义齿 无 有舌质 淡白舌 红舌 绛舌 紫舌舌苔 白苔 白腻苔 黄腻苔 灰苔 黑苔 少苔语言能力 正常 沟通障碍 失语声音 正常 嘶哑 语音低微 咳声无力或重浊 失声食欲 良好 亢进 纳差 纳呆 鼻饲 禁食饮食习惯 咸 甜 辛辣 油腻 清淡 忌食嗜好 无 烟 酒 其他皮肤 完整 不完整排泄 小便 正常 清长 短涩 失禁 尿潴留 保留尿管 人工瘘管 血尿 其他大便 正常 便秘 便溏 失禁 便血 肠造瘘睡眠 正常 异常 药物辅助睡眠 无 有自理能力 完全自理 部分依赖 完全依赖二 专科情况 主诉及主要阳性体征 三 护理要点护士签名 记录时间 住院患者压疮高危因素评估表日期评分签名 评估分值 12采取以下护理措施 1 建立翻身记录卡 qh翻身2 保持床单位 病人服平整 干燥 整洁3 做好皮肤护理 密切观察皮肤变化 及时准确记录 各班严格交接皮肤情况评估 日期分值签名 日期分值签名 日期分值签名 日期分值签名 日期分值签名 住院患者跌倒 坠床 高危险因素评估表日期评分签名 评估分值 15分采取以下护理措施 1 病人床头放置防跌倒警示牌2 教会病人使用床栏 床头呼叫器及其他呼叫方法3 病人处于安全环境4 将病人安置在容易观察护理的床位5 考虑一对一看护 必要时给予适当约束评估 日期分值签名 日期分值签名 日期分值签名 日期分值签名 日期分值签名 二 内