神经外科围手术期一般护理常规.doc

神经外科围手术期一般护理常规一、专科评估1、术前评估：心理状况：评估病人对疾病的认知程度，有无紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、肢体活动、饮食、睡眠、排泄等。专科评估：意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，有无头痛、恶心、呕吐及颅高压症状等。营养状况：有无贫血、消瘦、低蛋白血症。了解有无合并症：有无高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎。安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。2、术后评估：手术情况：手术方式、术中情况、麻醉情况等。一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、静脉穿刺情况及带入液体（血）、等。专科评估：意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，有无头痛、恶心、呕吐及颅高压症状。重点评估：意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况、切口敷料情况、引流管情况、疼痛情况等营养状况：进（禁）食情况，有无恶心、呕吐等。用药情况：药物名称、药物作用、副作用及不良反应等。特殊检查结果：如病理及各种特殊检查结果等。心理情况：有无恐惧、焦虑、是否知晓病情等。自理能力评估。安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。二、术前护理 1、心理护理应建立良好的护患关系，鼓励病人说出对心理感受，给予心理支持。向患者介绍治疗概况，帮助患者增强信心和安全感，保持心情舒畅。告知术前术后注意点，帮助患者以良好的心态接受手术。 2、术前健康指导：指导患者戒烟戒酒、练习深呼吸、有效咳嗽、床上排便等。 3、饮食指导： 一般成人术前12小时开始禁食，4小时开始禁饮。 4、常规检查 ：协助医师完善患者必要的化验和检查。并知晓阳性检查结果。5、常规准备： 手术前一日完成皮试、备皮、备血、术前访视、沐浴。手术当日晨排空大小便，更换衣服，去除身上的饰物及假牙。医护人员根据需要留置胃管、导尿管等。测生命体征、核查手术部位、做好身份识别。生命体征如有异常及时告知医生并记录。注射术前针剂，待入手术室。6、急诊手术立即准备。三、术后护理1、体位：未清醒前平卧位，头偏向一侧，病人清醒后头部抬高15-30（1）全麻清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧。（2）全麻清醒后头部抬高15-302、病情观察：（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况。（2）全麻术后护理常规：手术方式、了解手术方式、术中情况、麻醉情况等吸氧2-3 l/min持续心电监护床档保护防止坠床，必要时行四肢约束。（3）伤口观察及护理:若有渗血、渗液及时报告医生更换敷料。（4）呼吸道管理：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。有气管插管时注意观察呼吸频率和幅度、血氧饱和度，若出现不耐管或咳嗽、吞咽反射等，应及时通知医生拔管。（5）做好伤口引流管及导尿管的护理：妥善固定、保持通畅，每日观察、记录引流液的颜色、性质和量，必要时根据医嘱冲洗。（6）术后并发症的观察及护理： 术后出血：为最严重的并发症，应密切观察，多发生于24-48小时内密切观察引流液的颜色和量及意识、瞳孔、生命体征，随时CT复查，遵医嘱使用止血类药物，必要时行血肿清除。 术后感染：切口感染多发生在术后3-5天，患者感到切口再次疼痛，局部有明显的红肿压痛及脓性分泌物，头皮所属淋巴结肿大； 颅内感染：多发生在术后3-4天，病人疼痛、呕吐、发热、嗜睡，甚至出现谵妄和抽搐等；肺部感染：对在术后易周，保持伤口敷料清洁干燥，保持引流管通畅，避免逆流，遵医嘱使用抗生素，遵医嘱药物或物理降温。 高热：多发生于术后12-48小时内，体温高达40，物理降温效果差，及时用冬眠合剂。 消化道出血：观察呕吐物的性质及量，遵医嘱给予禁食水，胃肠减压，使用止血药物。 顽固性呃逆：压迫框上神经，刺激咳嗽，肌内注射氯丙嗪或利他灵。 术后癫痫：A、解衣扣、松裤带、取下假牙、尽快将压舌板、筷子、手帕或衣角卷成小布卷至于病人口中一侧上下臼齿之间，防止咬伤舌头和颊部。B、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时洗净口腔分泌物。C、立即持续低流量吸氧。注意保护病人防止坠床及撞伤。下肢深静脉血栓：A、在病情允许的情况下，应鼓励其尽早进行肢体的主动或被动活动。如：抬高下肢高于心脏水平、踝泵训练、抬腿运动等,病情允许时鼓励其早日下床活动。B、保护血管：尽量不在同一静脉上进行多次穿刺；避免在下肢和瘫患肢体穿刺，尽量缩短深静脉留置的时间。C、观察肢体末梢血液循环：触摸足背动脉、皮肤温度，观察皮肤颜色、有无肿胀、感觉有无异常等。 关节挛缩、肌肉萎缩：保持肢体于功能位，防止足下垂。每日4-6次，做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形3、用药情况：向病人及家属介绍所用药物名称、药物作用、副作用及不良反应等。4、饮食：术后6小时内禁食水，6小时后遵医嘱给予流质或半流质饮食或软食，不能经口进食者给予鼻饲流质。5、活动、休息及功能锻炼：根据病情适当在床上活动，逐渐半卧位、坐位过度到搀扶下适当屋内活动，如肢体不能自主活动在病情稳定后尽早进行肢体被动活动。6、心理护理：术后继续给予病人及其家属心理上的支持7、安全管理：昏迷躁动者适当约束或使用护栏，防止病人受伤或坠床。 8、基础护理：做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、让患者清洁及床单元整洁.四、健康教育1、营养支持：病情稳定、无吞咽困难、呛咳等症状术后一天可进流质，3天后可进半流质，手术一周后可进普食。康复期饮食以清淡为宜，不易辛辣食物、烟酒。2、皮肤护理：卧床病人要注意皮肤的清洁、干燥、防止潮湿等不良因素的刺激。 在卧床期间每小时翻身一次，以防发生压疮。皮肤发红时用50红花 酒精外涂。3、安全管理：躁动病人可适当约束，预防坠床或自伤，防止抓脱输液管、各种伤口引流管、导尿管等。4、对意识障碍、长期卧床、偏瘫的患者进行肢体功能锻炼以防止肌肉萎缩、关节痉挛，保持肢体的运动功能。锻炼时动作要轻柔、缓慢、活动范围应达到最大生理范围。练习时：开始可以在有依靠处站立如：背靠墙、扶拐等，每次10-20分钟。然后从无依靠站立过度到行走。被动练习的顺序：上肢为手手腕肘肩关节。下肢为：足趾踝膝髋。目的是防止关节粘连。每日4-6次，每次20-30分钟，因病人而异。5、对语言障碍患者的指导和训练：开始先练好一二三在逐渐引导练习单字、单 词、短句，每次让患者重复数次，以巩固效果。6、排便功能训练：多食纤维素高的食物（如芹菜、韭菜、胡萝卜等），平时可用手掌部顺时针按摩腹部20-30分钟，促进肠蠕动，以利大便排出。五、 出院指导1饮食指导：进食高热量、高蛋白、富含维生素、低脂、