MODS的护理

.【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】MODS的护理常规多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）： 是指急性疾病过程中同时或序贯发生两个及两个以上的器官或系统急性功能障碍。一般认为是由严重损伤、感染和休克等多种原因引起体内产生大量细胞因子、炎性介质等病理产物，损伤机体细胞，从而导致多个器官功能衰竭。1.2. MODS的发病与下述疾病有关: （1）严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、失液；（2）各种外科感染引起的脓毒症；（3）各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停复苏后；（4）合并内脏器官坏死或感染的急腹症；（5）大量输血、输液，药物或机械通气；（6）各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺血再灌注损伤；（7）病人如果原患有某些疾病，如心脏、肝、肾的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易发生MODS。MODS的评估标准 病 症 判 断 标 准急性心功能衰竭 心动过速、心律失常 心电图异常急性呼吸窘迫综 呼吸加快、窘迫、发绀， 血气分析PaO2降合症 需吸氧辅助呼吸 低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭 意识障碍，对语言、疼 痛刺激等反应迟钝 急性肾功能衰竭 血容量正常的情况下， 尿相对密度低，恒定在 尿量减少 1.010 ，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭 大量腹水，黄疸，神志失常 肝功能异常，血清胆红素增高应急性溃疡出血 进展期呕血、便血、腹胀、 胃镜、放射线、B超可见病变 弥散性血管内 皮肤、粘膜出血、瘀斑， 血小板减少，凝血酶凝血（DIC） 呕血、咯血等 原时间延长，血浆纤维蛋白 原降低，3P试验阳性休克 肢端发凉，尿量减少， 平均动脉压降低，微循环障碍 血压下降MODS护理评估我们应抓住常规护理评估的几个大点同时结合该病人的特殊情况对他进行评估。首先是既往史，我们要询问该病人既往健康状况，有无相关疾病及治疗经过用药情况（同时了解既往用药的效果）（对于胰腺炎引发的MODS，我们应重点询问消化道等病史）有无手术史，药物过敏史，有无烟酒等不良嗜好，既往的饮食习惯、偏好。同时问清楚此次发病的诱因。接下来是现病史包括病人的意识状况，精神状态，现在的感觉，如疼痛、头晕、恶心等。对疾病的了解程度，家庭及社会的支持情况，心理情况。在多功能脏器衰竭的情况下，多数的病人会产生对死亡的恐惧，作为医护人员，在做好各种治疗的基础上，要给与病人心理上的支持。最后是身体评估首先一般情况 询问病人的年龄、学历、身高、体重，评估病人的生命征，体位，营养状况，皮肤状况，有无水肿等。重点为胸部及腹部的检查。肺部：视诊 胸廓外形，呼吸运动（节律、频率、胸廓起伏情况）触诊 有无胸膜摩擦感，触觉语颤有无增强或减弱； 叩诊 全肺叩诊，有无异常叩诊音，肺部大小有无异常； 听诊 全肺听诊有无异常呼吸音，语音震颤有无异常；心脏：视诊 心前区外形 触诊 心尖搏动点的位置及强度，有无心包摩擦感，感受心脏的节律与节率有无异常； 叩诊 心脏外形大小有无改变，有无异常叩诊音； 听诊 有无异常心音的出现，心脏的节律有无异常，有无杂音；腹部：视诊 腹部外形，皮肤，有无肠型蠕动波，腹壁静脉是否曲张； 听诊 肠鸣音及血管杂音； 叩诊 全腹叩诊及移动性浊音； 触诊 腹部柔软度，有无压痛反跳痛，有无包块触及，肝脏及脾脏触诊；在体格检查时我们必须注意操作动作轻柔适宜，具体选择应视病人的具体情况进行取舍。在护理评估完成后我要根据评估结果作出相应的诊断。根据病例我们的诊断为以下几点【护理诊断问题】 1气体交换受损 2组织灌注量改变 3低效性呼吸型态 4心输出量减少 5潜在并发症：休克 6潜在并发症：水电解质与酸碱失调 7体液不足或过多 【护理措施】 1. 饮食：根据病情选择进食方式，必要时给予管饲或静脉营养，管饲时注意营养液的温度及速度，避免误吸及潴留。 2. 休息与运动 严格卧床休息。 3. 药物治疗的护理 1) 根据医嘱补液，可在CVP及PAWP指导下调整补液速度及量，避免 2) 发生肺水肿。 3) 使用血管活性药物按常规进行。 4) 应用利尿剂后观察尿量变化，血压过低时不可使用。 5) 使用制酸剂和胃粘膜保护剂后，要监测胃液PH。 4. 观察要点：持续心电监护，监测体温。 1) 循环系统：血压，心率及心律，CVP，PAWP的监测 2) 呼吸系统：呼吸频率及节律，动脉血气分析，经皮血氧饱和度的监测。 3) 肾功能监测：监测尿量，计算肌酐清除率，避免使用肾毒性强的药物，规范使用抗生素，必要时行CRRT治疗。 4) 神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。 5) 定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。 6) 肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。 7) 观察末梢温度和皮肤色泽。 5. 严格记录出入量。 6. 准备好抢救物品及药品。 7. 建立人工气道使用呼吸机按护理常规进行。 8. 防止感染：勤洗手，遵守无菌原则。 9. 健康教育及出院指导 1) 鼓励病人，使病人树立信心。 2) 保持病室安静，减少打搅次数。MODS的护理常规多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）： 是指急性疾病过程中同时或序贯发生两个及两个以上的器官或系统急性功能障碍。一般认为是由严重损伤、感染和休克等多种原因引起体内产生大量细胞因子、炎性介质等病理产物，损伤机体细胞，从而导致多个器官功能衰竭。1.2. MODS的发病与下述疾病有关: （1）严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、失液；（2）各种外科感染引起的脓毒症；（3）各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停复苏后；（4）合并内脏器官坏死或感染的急腹症；（5）大量输血、输液，药物或机械通气；（6）各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺血再灌注损伤；（7）病人如果原患有某些疾病，如心脏、肝、肾的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易发生MODS。MODS的评估标准 病 症 判 断 标 准急性心功能衰竭 心动过速、心律失常 心电图异常急性呼吸窘迫综 呼吸加快、窘迫、发绀， 血气分析PaO2降合症 需吸氧辅助呼吸 低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭 意识障碍，对语言、疼 痛刺激等反应迟钝 急性肾功能衰竭 血容量正常的情况下， 尿相对密度低，恒定在 尿量减少 1.010 ，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭 大量腹水，黄疸，神志失常 肝功能异常，血清胆红素增高应急性溃疡出血 进展期呕血、便血、腹胀、 胃镜、放射线、B超可见病变 弥散性血管内 皮肤、粘膜出血、瘀斑， 血小板减少，凝血酶凝血（DIC） 呕血、咯血等 原时间延长，血浆纤维蛋白 原降低，3P试验阳性休克 肢端发凉，尿量减少， 平均动脉压降低，微循环障碍 血压下降MODS护理评估我们应抓住常规护理评估的几个大点同时结合该病人的特殊情况对他进行评估。首先是既往史，我们要询问该病人既往健康状况，有无相关疾病及治疗经过用药情况（同时了解既往用药的效果）（对于胰腺炎引发的MODS，我们应重点询问消化道等病史）有无手术史，药物过敏史，有无烟酒等不良嗜好，既往的饮食习惯、偏好。同时问清楚此次发病的诱因。接下来是现病史包括病人的意识状况，精神状态，现在的感觉，如疼痛、头晕、恶心等。对疾病的了解程度，家庭及社会的支持情况，心理情况。在多功能脏器衰竭的情况下，多数的病人会产生对死亡的恐惧，作为医护人员，在做好各种治疗的基础上，要给与病人心理上的支持。最后是身体评估首先一般情况 询问病人的年龄、学历、身高、体重，评估病人的生命征，体位，营养状况，皮肤状况，有无水肿等。重点为胸部及腹部的检查。肺部：视诊 胸廓外形，呼吸运动（节律、频率、胸廓起伏情况）触诊 有无胸膜摩擦感，触觉语颤有无增强或减弱； 叩诊 全肺叩诊，有无异常叩诊音，肺部大小有无异常； 听诊 全肺听诊有无异常呼吸音，语音震颤有无异常；心脏：视诊 心前区外形 触诊 心尖搏动点的位置及强度，有无心包摩擦感，感受心脏的节律与节率有无异常； 叩诊 心脏外形大小有无改变，有无异常叩诊音； 听诊 有无异常心音的出现，心脏的节律有无异常，有无杂音；腹部：视诊 腹部外形，皮肤，有无肠型蠕动波，腹壁静脉是否曲张； 听诊 肠鸣音及血管杂音； 叩诊 全腹叩诊及移动性浊音； 触诊 腹部柔软度，有无压痛反跳痛，有无包块触及，肝脏及脾脏触诊；在体格检查时我们必须注意操作动作轻柔适宜，具体选择应视病人的具体情况进行取舍。在护理评估完成后我要根据评估结果作出相应的诊断。根据病例我们的诊断为以下几点【护理诊断问题】 1气体交换受损 2组织灌注量改变 3低效性呼吸型态 4心输出量减少 5潜在并发症：休克 6潜在并发症：水电解质与酸碱失调 7体液不足或过多 【护理措施】 1. 饮食：根据病情选择进食方式，必要时给予管饲或静脉营养，管饲时注意营养液的温度及速度，避免误吸及潴留。 2. 休息与运动 严格卧床休息。 3. 药物治疗的护理 1) 根据医嘱补液，可在CVP及PAWP指导下调整补液速度及量，避免 2) 发生肺水肿。 3) 使用血管活性药物按常规进行。 4) 应用利尿剂后观察尿量变化，血压过低时不可使用。 5) 使用制酸剂和胃粘膜保护剂后，要监测胃液PH。 4. 观察要点：持续心电监护，监测体温。 1) 循环系统：血压，心率及心律，CVP，PAWP的监测 2) 呼吸系统：呼吸频率及节律，动脉血气分析，经皮血氧饱和度的监测。 3) 肾功能监测：监测尿量，计算肌酐清除率，避免使用肾毒性强的药物，规范使用抗生素，必要时行CRRT治疗。 4) 神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化