院病历质控检查简报.doc

。护理简报医院 第一期2013年1月归档病历院级质控抽查结果通报2月4日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科，对2013年1月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个临床科室归档病历15份（中医科10份），共130份病历，现将检查结果通报如下：一病历质量检查结果：甲级病历126份，占病历总数的96%，乙级病历4份，占病历总数的4%，无丙级病历。1整体检查结果如下：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级内一科1515100%0内二科1515100%0内三科151494%16%0外一科1515100%0外二科151494%16%0骨科1515100%0妇产科151494%16%0儿科1515100%0中医科10990%110%02病历质量方面检查结果如下：科室住院号姓名性别年龄缺陷内容责任医生内三科54470郭女43岁异常化验单红笔未标出。韩外一55378魏男38岁异常化验单红笔未标出。苏妇科54423魏女43岁首页背面未打印霞54483郭女27岁异常化验单红笔未标出。梅儿科54861施冰同男8岁异常化验单红笔未标出及分析魏54936魏男7岁首页空白处未打/线吴55135魏女8月入院病历无最后诊断。张中医54816魏男56岁中医诊断与西医诊断不符。张外二科55107魏男18岁归档病历无化验单。李3医疗核心制度落实和医疗安全方面检查结果如下：科室住院号姓名存在问题责任医生外二科55070王 1.心电图异常无内科会诊（手术病人）；2.麻醉知情同意书无责任医生签名。李罗54789陈上级医师未签名。魏外一科55021魏1. 1.有骨折无骨科会诊；2. 2.有眼外伤无眼科会诊。韩内二科55185杨有甲状腺腺瘤无外科会诊孙54463陈上级医师签名不合格赵55147杨1.有胆囊结石无外科会诊；2.缺主治医师查房。辛中医科54909赵入院检验异常结果无分析、无处理、无复查。杨妇产科54568郭临产记录无医生签名，产科告知书存在空项。杨4抗菌药物合理使用方面检查结果如下：科室住院号主管医生存在缺陷外二科55107李使用青霉素医嘱无青霉素皮试儿科55159魏使用头孢类药物无头孢皮试中医科54816张使用头孢类药物无头孢皮试骨科54221魏使用克林0.8/次 ，2次/日，共18天54751俞术后预防用药：头孢呋辛10天外一科54751高体征正常，使用抗生素10天妇产科54536杨使用头孢类无皮试医嘱54482王使用头孢类无皮试医嘱内三科54470韩体征正常，使用抗生素5护理文书质量方面检查结果如下：科室住院号存在缺陷内一科54537呼吸次数标记错误54852责任护士、质控护士签名空缺中医科55064质控日期空缺，临时医嘱打印不整齐。54816危急重患者记录单打印不规范，进食及排出量记录不规范。内三科54800长期医嘱无出院标记。外一科55044评估单，健康教育表未打印。55074长期医嘱术后未画红线。54021长期医嘱斜线未画，体温单出院未处理。妇产科54483首页无责任护士签名。54568排序、打印不规范。骨科54221排序、打印不规范54751长期医嘱术后未画红线外二科55789体温39度无物理降温处理55292长期医嘱出院未停。儿科54660质控护士签名空缺内二科55138临时医嘱打印不规范二病历质量方面主要存在问题：1.质控方面：1病案首页不规范，内容填写不完整、不整齐，质控员未审阅签名。 2医师、主任在医嘱、病程记录上级医师查房记录未签名。 3三级查房记录内容空洞，无上级医师分析指导治疗意见。4病程记录缺少化验单阳性结果分析及处理。 5风险评估单手术医师未签名。 6手术麻醉单缺术后签名及术后随访记录签名。 2医疗核心制度落实与医疗安全方面：1.所有抽检病历中应会诊的全部无会诊记录。2.部分抽检病历查房记录不规范。3.部分抽检病历告知书无医生签名。4.部分病历主管医生或上级医生签名不合格。5.化验单粘贴纸未能按照要求处理。三对于存在问题的整改建议：1.凡病人存在超过本科室业务诊疗范围的情况，必须在病历中有会诊和处理记录，尤其外科系统手术病人。2.上级查房记录必须在规定的时间内完成，即：主治医师查房，一般病人要在24小时内完成；病危病人于入院当天、病重病人于入院次日完成查房。如果病历书写者为副主任及以上职称，可使用代主治医师查房，否则视为查房记录不合格。3.所有归档病历必须完善医师签名，包括主管医师、上级医师即麻醉、会诊医师。4.医师签名以医务科留档签名为准，任何人不得随意书写签名，不得模仿他人签名，否则均视为不合格签名。5.凡发现有执业超范围收治病人的情况（主要病情和诊断），一律按有关规定严肃处理。6.所有粘贴化验的纸张必须是空白纸或无用纸张打“”后使用。7.所有病历书写者均承担了住院医师的工作，因此要求在首页住院医师栏签主管医师姓名。 8.各科室必须加强病情告知工作，尤其对于可能发生重大病情变化、潜在风险及易出现并发症等问题，必须以书面的形式告知患者或亲属并签字。 9.同一时间下达的医嘱，主管医生可使用“签名、.、签名”，但严禁将不同时间下达的医嘱一律使用“签名、.、签名”。10.各科室必须统一出院病历电子病历格式，排序等，科室病历排序由各科室主管医师负责，质控员负责督查。11.希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历及时、完整，并督促科室医师认真学习