AAOS髋骨折治疗进展PPT医学课件

髋部骨折治疗进展 What sNewintheManagementofHipFractures如何避免髋部骨折并发症HowtoAvoidComplicationsinHipFracturePatientsSymposiaTraumaCoryCollinge MD FortWorth TX72ndAAOS Feb 23 27 2005 Washington DCProceedingsof2005AnnualMeetingp299 髋部骨折客观存在的条件1 骨质量2 骨折类型3 内科合并疾病医生主观努力的方面1 骨折复位2 选择内置物3 手术置入内置物 反斜形粗隆间骨折 加压髋螺钉的设计是针对典型的顺粗隆间骨折起到加压作用加压 稳定但对其它类型加压不一定起到稳定作用 近折段几乎不能对抗加压产生的滑动 反斜形粗隆间骨折 HaidukywichetalJBJS83 A 2001 p643 501 髋加压螺钉57 复位失败2 95 角钢板较适宜 反斜形粗隆间骨折 SadowskietalJBJS84 A 2002 p372 811 95 角钢板37 内置物失效或不愈合2 顺行髓内钉5 复位失败 反斜形粗隆间骨折 结论大多数反斜形粗隆间骨折可用顺行髓内钉固定 垂直的股骨颈骨折 Verticalfemoralneckfracture 1 年轻人常为高能损伤2 Pauwels分型 骨折线垂直角度依次加大 骨折线越垂直内固定失败率与不愈合率越高3 不易达到高质量的复位4 标准内置物不能提供理想的稳定 垂直的股骨颈骨折 建议 1 满意复位 严格要求 闭合或切开复位 2 固定 垂直的股骨颈骨折 2 固定SirkinetalOTA2001 Vancouver BCCanada7 3mm螺钉构形 2个标准位置 1个水平位置 3 Tip apexdistance TAD 尖顶距 BaumgaertneretalJBJS77A 1995 a 钉在头内的位置mostprefer center center or low center b TAD确定钉的位置和切割的危险 cutout c 术中容易测量d 如果TAD 25mm 固定失败的危险达到0e 钉位置过深或过浅都会迅速增加危险 4 髋髓内钉的要点 a 复位与入点需严格准确b 大粗隆入点 在大粗隆顶部前中1 3交界处 防止前方或侧方切割 c 进钉各阶段柔和用力 扩大入点时防止侧方切割d 手术各步骤中由有经验的助手或自己来维持复位 e 13or13 5mm钻头向下钻入髓腔f 用手置入髓内钉 滑动髋螺钉 SlidingHipScrew 治疗不稳定粗隆间骨折 KennethJ KovalMD NewYorkSymposiaTraumaProceedings2005AnnualMeeting p318 2172ndAAOS Feb 23 27 2005Washinton DC SlidingHipScrew DHS 1 5 失败率 screwcutout 特别在不稳定骨折2 拉力螺钉在侧板的套筒内滑动 肢体短缩 外展肌变短3 用于粗隆下骨折时暴露大 失血多 SlidingHipScrew 粗隆间骨折稳定的金标准1 95 愈合率2 并发症少3 价格不贵4 学习曲线容易 髓内髋螺钉 IntramedullaryHipScrew Gammanail HowmedicaIntramedullaryHipScrew Smith NephewTrigemTANnail Smith NephewProximalfemoralnailPFN Synthes SlidingHipScrewPrinciples 骨折复位绝对必要钉位于股骨头中央和较深的位置需要有适当的螺钉套筒供螺钉滑动 髓内髋螺钉 从大粗隆置入的设计髓内钉近端外翻偏移 Valgusoffset 髓内钉近端增宽容纳拉力螺钉穿过交锁达到稳定比滑动髋螺钉价格贵 IntramedullaryHipScrewtheoreticaladvantages 髓内髋螺钉理论上的优点1 力学2 生物学 IntramedullaryHipScrews 比滑动髋螺钉的优点 1 轴心固定受应力时力距小2 一旦拉力螺钉近端紧靠髓内钉时 可防止拉力螺钉过多的滑动 IntramedullaryHipScrews 生物学优点闭合置入手术显露少 失血少组织损伤少 力学 生物学优点 结果更好 骨折结果 1 感染2 愈合3 对线4 短缩5 头坏死6 再手术 功能结果 1 行走2 洗浴 入厕3 穿衣 进食4 IADLs5 生活情况 置入物价格 SlidingHipScrew 560Gammanail Howmedica Short 988 Long 1665IntramedullaryHipScrew Smith Nephew Short 1166 置入物价格 Long 1978TrigemTANnail Smith nephew Short 1940 Long 2190Proximalfemoralnail 1200 Synthes 循证医学 藉助良好的临床研究来指导确定病人的治疗关于新的内置物方法的结论是以前瞻性随机的研究分析为基础而得出的 不是对这一手术有乐趣 作者是靠薪金的主任医师 更不可能用名誉去换顿午饭 EvidenceBasedMedicine循证医学 Patientcaredecisionsareguidedbywellperformedclinicalstudies Conclusionsregardingnewimplanttechnologyarebasedonprospectiverandomizedtrials notwhethertheprocedureisfun theauthorisapaidconsultant ortherepbuyslunch Gammanail 17份研究报告 2472例增加术中和术后股骨骨折的危险 翻修手术率高内科并发症发生率无差别资料不适合用来确定与其它结果之间的差别 IntramedullaryHipScrew 5份研究报告 603例在IMHS组骨折固定并发症较常见死亡率和功能结果与SHS 滑动髋螺钉 组比较无差别 ProximalFemoralNail PFN 2份未发表的分析资料1份研究 206例与SHS 滑动髋螺钉 组相比并无优点 CochraneLibraryConclusions SlidingHipScrew SHS滑动髋螺钉 用于粗隆间骨折并发症少 是较好的选择需要更多的研究来确定是否髓内钉对有选择的骨折类型更好 如反斜形骨折 髓内钉系列有其自身的并发症 置入物周围的骨折从股骨干前侧穿出锁钉失败置入物松脱髓内钉折断 结论 SlidingHipScrew 滑动髋螺钉 仍然是值得选用为粗隆间骨折的内固定物 DisplacedFemoralNeckFractureInTheElderlyArthroplastyIsTheBestOption GeorgeJ Haidukewych MD TempleTerrace FLProceedings2005AnnualMeetingP322 323AAOSFeb 23 27 2005WashingtonDC老年移位型股骨颈骨折人工关节置换是最好的选择 争论 A 什么时间置换 B 假体 单动 双动 全髋 C 骨水泥 非骨水泥 假体置换的正确性 a 功能恢复理想b 负重受限不易解决 病人 高令 健康差 神经科疾病 帕金森 偏瘫 需要活动但不能耐受多次手术 骨折 完全移位 垂直的Pouwels 型 骨质疏松 恶性肿瘤 内固定失败股骨头坏死率 20 不愈合率 30 内固定术后再手术率高 切开复位内固定与关节置换 Ravikumaretal Injury31 793 2000290例 65岁前瞻随机研究ORIF 33 RevisionRateHemi 24 RevisionRateTHA 7 RevitionRate死亡率三组相同 Rogmarketal JBJS84B 183 188 2002前瞻随机研究 12家瑞典医院409例 70岁移位型随诊2年后内固定组43 失败关节置换组6 失败死亡率无差别 关节置换组功能好 结论 老年移位型股骨颈骨折关节置换术与内固定比较1 再手术率低于内固定2 关节置换功能好3 关节置换死亡率未增加 双动与单动 文献意见不同 Wathneetal J Orthop Trauma9 298 301 1995140例 65岁Garden 92例双动骨水泥48例单动骨水泥并发症 死亡率 松动率 1年时功能均无差别 Calderetal JBJS78B 391 394 1996 80岁单动骨水泥与双动骨水泥相比较 2年时并发症无差别 恢复至伤前状态单动优于双动Kenzora CORR348 1998270例 65岁比较 单动非骨水泥 双动非骨水泥 双动骨水泥三组 双动骨水泥组功能最好2 2 脱位率OngBCetal J Orthop Trauma2002 65岁28例双动骨水泥48例单动骨水泥功能结果 并发症 死亡率均无差别双动无优势 结论 选择单动或双动文献中意见不统一需要较长时间随诊在新鲜骨折不用Austin Moore型非骨水泥假体 骨水泥与非骨水泥 骨水泥优点 假体即刻固定早期开始活动有些报告临床结果较好 骨水泥缺点 骨水泥置入综合征 低血压 低氧血症 心律不齐 心跳骤停 或合并于假体置入时由于髓内压升高而静脉血栓形成 心跳骤停扩髓轻柔灌洗 干燥髓腔壁轻柔置入柄 无压力 结论 人工头置换用骨水泥可能临床结果较好 但对有心肺疾患的病人应特别注意 THA 与半髋 内固定相比并未增加死亡率功能更好可能术后脱位的原因高令软组织差 PoorSoftTissue 挛缩痴呆 Dementia Keatingetal OTA2002平均75岁 符合老年 298例ORIFVsBipolarVsTHA 46位术者内固定失败率37 双动人工头再手术率5 全髋再手术率7 2 2例因脱位 全髋功能最好 结论 人工关节置换仅适用于老年移位型股骨颈骨折1 如病人活动多 双动骨水泥Vs单动骨水泥Vs全髋2 病人不活动 要求极低 予计残年不长 特别是心肺疾患手术高风险 非骨水泥半髋 结论 3 如原有髋关节疾病 骨水泥全髋 考虑用较大直径的头 选择入路减少术后脱位 尽可能修复软组织 DisplacedFemoralNeckFractures ORIF 移位股骨颈骨折 内固定KennethA Egol MD Jamaica NYProceedings2005AnnualMeetingp325SymposiaTrauma72ndAAOSFeb 23 27 2005 Washington DC 股骨颈骨折分型 Garden 型 外翻嵌插ValgusImpacted 型 无移位Nondisplaced 型 内翻部分移位PartiallyDisplacedinVarus 型 内翻完全移位CompletelyDisplacedinVarus 分型中易混淆 建议分为 无移位型 型与 型移位型 型与 型手术治疗适用于所有髋部骨折病人 移位股骨颈骨折治疗的分歧 内固定与半髋置换常规方案 内固定适用年青 活动多的病人不愈合率15 33 头坏死率15 33 只有33 发展成头塌陷 Stromqvistetal Corr218 1987300例 85例无移位215例移位2年时再手术率 无移位4 移位15 观念上的改变 大部分股骨颈骨折可选择内固定如病人活动多 健康 年龄无关 均行闭合复位内固定优点 手术小 出血少 死亡率低高令 闭合复位失败 假体置换 告之病人及家属 可能一期行假体置换 或晚期因骨折不愈合 有症状的头坏死而置换术前髋关节穿刺的作用有争论 无移位骨折 关节囊完整 囊内压最高 手术方法 如果闭合复位未成功 骨折手术床应能转为平的手术床复位手法 屈髋90 外旋 长轴牵引 LongitudinalTractionWithTheHipFlexed90DegreesAndExternallyRotation 复位手法 逐渐伸髋并内旋 检查伤侧和健侧肢体的旋转 如果不相同 可能未复位 Checktherotationoftheinjuredanduninjuredextremities ifnotequal thefractureisprobablynotreduced 复位手法 复位质量可能是防止愈合中并发症的最重要因素 用双相X线检查复位情况 可以接受的复位 15 外翻成角 15degreesvalgusangulation 10 向前或向后成角 10degreesanteriororposteriorangulation 试行复位1 2次如不能接受 则应决定是切开复位还是假体置换年轻些的健康老年病人 Watson Jones切口行切开复位高令患者 骨折床转为平床 行单动骨水泥假体置换 术中作关节囊切开术 可能5 10 有助于头存活 mayhelp5 10 oftime 无害处 几乎不增加手术时间 内固定 非粉碎骨折用3枚松质骨拉力螺钉 颈后侧粉碎用4枚螺钉 KovaletalOTABoston 1996 钉位置 下方螺钉紧靠颈下部以防止内翻 后侧螺钉紧靠颈后侧皮质的前方防止股骨头向后方移位 IntramedullaryNailingForPertrochantericFractures TechnicalTips 髓内钉治疗经粗隆部骨折 技术要点MichaelR Baumgaertner MDNewHaven CT72ndAnnualMeeting AAOSFeb 23 27 2005 Washington DCProceedingsp326 经皮 间接手术病人体位至关重要 为钉的插入 股骨干应内收 但应避免将骨折固定于内收位充分牵引偶尔需要或间歇性的 将足固定好 保持踝背屈以锁住横跗关节 以利牵引并控制旋转防止骨盆倾斜 肥胖 不稳定骨折 健侧髋僵硬 要用下肢呈平行 剪刀 式位置 parallel scissors positioning 来稳定骨盆 将双足放在牵引靴内 患侧内收 轻微屈曲 健侧外展 轻微伸展正侧位X线包括近端股骨 闭合复位 明确主要骨折段的移位和成角方向正确估计近折段沿股骨颈轴的旋转应屈髋 抬高足或大腿下方给支持为插针入点 暂时轻微内收患肢 针插入后外展下肢加大牵引以达到解剖复位和外翻位颈干对线 闭合复位 辅以经皮器械协助复位 用操纵杆 joystick 推或拉股骨干 ball spikepusher球尖状推顶器校正近折端屈曲 用钢针将股骨头固定至髋臼 关键要点 双相X线检查闭合复位是否可以接受 如果未达到 行有限切开复位 不能将复位不良的骨折进行髓内固定 髓内钉入点的确定和开