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第五章 精细运动发育 目录第一节精细运动发育规律一手功能发育二视觉功能发育三手眼协调能力发育四影响因素及异常发育第二节精细运动发育评定一评定的目的二手功能发育评定方法三视觉功能评定四手眼协调功能发育评定五标准化心理测验量表评定 第一节 精细运动发育规律 个体主要凭借手以及手指等部位的小肌或小肌群的运动在感知觉 注意等心理活动的配合下完成特定任务的能力 精细运动能力既是日常活动的重要基础 评价婴幼儿神经系统发育成熟度的重要指标之一 对婴幼儿进行早期教育的基本依据 精细运动能力 姿势和移动 上肢功能与视觉功能三者之间是一个互相作用 互相促进而共同发育的过程 对个体适应生存及实现自身发展具有重要意义 3岁前是精细运动能力发育极为迅速的时期 姿势和移动 精细运动 视觉功能 一 手功能发育 人类的手是最复杂最精细的器官 是认识客观世界 与外界交往的一种重要器官 由于有一双灵巧的手 才使人和动物有了本质的区别 但是手的这种灵活并非与生俱来 而是要经历一个相当长的发育过程且遵循一定的发育规律 精细运动多为小肌或小肌群的运动 在全身大肌发育后迅速发育 上肢运动功能的精细化使得手具备了操作能力 随着操作过程的不断进行 手识别物体的能力也逐步提高 非抓握动作 抓握动作 力性抓握 powergrip 精细抓握 precisiongrasp 手的基本动作 悬浮 suspension 约束 constrain 推 push 压 press 触 touch 勾状抓握 hookgrasp 球形抓握 ballgrasp 柱状抓握 cyclindricalgrasp 拉 pull 三指捏 tripodpinch 侧捏 lateralpinch 指腹捏 fingerpulp 指尖捏 tippinch 精细动作主要包括伸手取物手掌大把抓握较大物品拇指与其它手指分开取一些小的物品拇指与食指分开准确捏取一些很小的东西 花生 纽扣 小豆子 小丸等 拿铅笔画画 翻书 搭积木 串珠子等 进行复杂精细运动 进食 更衣 书写等 的前提 4项基本动作抓握物体将手伸向物体随意放下物体腕关节可在各个方向活动 一 抓握动作发育 写字 画画 生活自理动作 抓握动作 grasping 探索 抓握动作不断发展一方面 是掌握更加复杂 准确而灵巧的动作 使手开始成为使用工具的工具 另一方面 是动作的概括化 就是能把某一动作推广到同一类的物体上 或把同一类的物体用于某一种动作上 1 抓握动作发育规律 随着握持反射的消失 开始出现无意识的抓握标志着手的动作开始发育 1 由无意识抓握向随意抓握发育 3个月左右 主要表现为 拇指和其余四指对立的抓握动作 抓握动作过程中的手眼逐渐协调 6个月左右 婴儿注意到手的存在且能随意张开 开始出现随意抓握动作标志手动作发展的一个重大飞跃 手掌的尺侧 小拇指侧 握物 全手掌抓握 手指握物拇指 食指对指捏物 前臂旋转运动功能发育桡侧抓握或抓捏 3月 5月 6 8月 9 10月 2 由手掌的尺侧抓握向桡侧抓握发育 以动态三指捏为例 当尺侧三指弯曲形成稳定点后 就能精确控制桡侧手指运动 也就是说手的动作从小拇指侧向大拇指侧发展 即抓握手向抓捏手发育阶段 不成熟的抓握模式 3 由不成熟的抓握模式 全手掌抓握模式 向成熟的对指抓握模式发育 即拇指向下或在与手背平行的高度弯曲取物的模式 在上肢动作未分化阶段 婴儿往往采取此种模式抓握 近端关节生后7个月开始远端关节手指捏住物体 稳定点 手的抓握动作有了进一步的发展 主要表现在以下两个方面 逐步学会拇指与其余四指对立的抓握动作 人类操作的典型方式 在抓握动作过程中 逐步形成眼和手 即视觉和运动觉联合的协调运动 会抓握动作逐渐学会张开手放开物体 4 由抓握物体向放开物体发育 首先 然后 2 抓握动作发育过程 抓握动作的发育是一个比较复杂的过程 肩 肘部运动 指尖活动 婴儿在出生后4 13个月的抓握动作发育过程 图4 6 发现任何阶段的抓握动作都包括四种连续的动作过程 视觉搜索物体 接近物体 抓住物体 放开物体 影响抓握形式的重要因素 立方体的大小与手的大小之比 4个月大的婴儿具备了根据物体大小选择使用单手或双手来抓握物体的能力 抓握动作中的手指随物体尺寸增大而增多 且受物体形状影响 4 8个月 抓握动作中还没有出现右手或左手优势 3 抓握动作发育的意义 抓握动作发育的意义 通过抓握物体的动作来掌握使用物体的方法 这就初步地体验了成人使用工具的方法和经验 在抓握和使用各种物体的同时 认识了这一类物体的共性 因而使知觉更加具有概括性 并为概括表象和概念的产生准备条件 二 双手协调动作发育 是指同时使用双手操作物体的能力将物体从一只手中传递到另一只手中 同时使用双手进行游戏 双手协调 handcoordination 双手协调动作的发育规律 4 5个月 能够有意识地控制伸手 可能会同时向物体伸出双臂 并用双手抓住物体并保持在身体中线处 6个月后 能抓住物体 能够区分出物体的大小 特别喜欢感受物体 仰卧位时会抓住自己的脚 再将其放到口中 会抓住给他的一个方块 会扔掉第一块 去接第二块 双手协调动作的发育规律 7个月后 开始摆弄抓到的物体 能同时摆弄两个物体 并用种种不同的方式来摆弄各种物体 12 15个月 可一只手固定容器 另一只手从中取或向其中放物体 会打开瓶盖 8 10个月 开始学习操作动作 用手探索所有的东西 可以准确地把大多数固体物质放入口中 三 生活自理动作发育 基本日常生活活动 physicalactivitiesofdailyliving BADL 更衣 进食 保持个人卫生 入厕 洗漱 修饰 对于发育早期的儿童而言却要付出极大努力 达到一定的发育水平后才能完成 36 生活自理动作发育时间顺序 四 绘画动作发育 1 手掌向上的握笔 2 手掌向下的握笔 3 手指握笔 1 握笔姿势与动作发育前提 一般而言 2 6岁是儿童握笔动作技能迅速发育阶段 握笔动作发育特征 握笔部位逐渐靠近笔尖 随着运笔动作的不断成熟 身体坐位姿势趋于垂直 2 绘画动作发育无目的的涂抹到开始有目的地画画 1 乱涂阶段 scribblingstage 2 组合阶段 combiningstage 3 集合阶段 aggregatestage 4 图画阶段 pictorialstage 五 手的知觉功能发育 是人类单凭用手触及物体而无需用眼看就能识别物体的能力 是手指的精细感觉 发育初期触觉识别能力优先发育 功能完善后通常通过视觉功能弥补 触觉识别tactilegnosis 手的知觉功能发育规律 对一些物体属性的触觉 如尺寸 温度 在出生后前几个月就发育得很好 但对于质地 重量等属性的感知却需在6 9个月之后 对物体形状的探索则更晚 手的知觉功能发育与手的动作发育密切相关 新获得的动作技能与越来越精确的感知功能均在对方的进一步发展中起到重要作用 手识别物体与视觉识别物体的区别 能够感知身体的位置变化 能够识别物体的属性 手的触觉识别和动作的发育 又可以促使大脑思维更活跃 并且还可以代替其它感觉器官 如在不能说话而又必须交流思想的情况下 手可以表示语言 在黑暗中手可以代替眼睛 六 婴幼儿精细运动发育顺序 随着年龄的增长 动作的随意性也日益提高 但是 在整个婴儿期内 有目的 有计划 有预见性的随意性动作不能被看到 因为 有目的 有计划 有预见性的随意性动作与言语的发展直接相联系 有人对婴儿精细运动发育顺序进行研究 发现动作发育有规律可循 七 婴幼儿精细运动发育的关键年龄 二 视觉功能发育 视觉是个体最重要的感知觉之一 个体对外部环境的大多数感知信息都由视觉提供 婴幼儿视觉功能发育的关键期是出生后前半年 眼球运动的自由控制能力在出生后6个月左右完成 视觉功能首先发育 引导了精细运动能力的发育 1岁前是婴幼儿视觉发育的黄金时期 外界环境不断刺激下逐渐发育成熟 9岁发育基本完善 一 视觉发育过程 0 2个月 1 视觉信息反馈处理阶段 2 物体辨认阶段 3 6个月 3 精细辨认物体阶段 7个月 眼球运动控制发育规律 首先是水平方向追视功能的发育 其次是垂直方向追视功能的发育 最后是斜向追视功能的发育 二 视觉发育特点 1 周边视力比中央视力好 2月龄的婴儿能将注意力指向物体的多个特征 婴儿视力的强制性注意 3 6个月 人类双眼视觉发育的关键期为生后6个月 3 6岁时基本完成视觉功能的发育 视觉成熟最重要的是焦距 焦距的稳定性要依赖双眼视觉神经及眼肌的成熟 焦距稳定后 注意力才能比较集中 阅读能力才开始逐渐提高 通常焦距的稳定大约在3 4岁左右 在这以前 幼儿的中心视力无法完全协调成一个影像 三 视觉发育的经验效应 1 眼优势柱的维持需要依靠视觉经验2 出生后视皮层的功能变化存在一个关键期 约为4 5年 甚至更长 3 双眼视剥夺的影响比单眼要小得多 小儿视力发育随年龄增长而发育 但不是无限增长如果正常人读书距离约35cm那么1个月大的新生儿要拉近到约6cm4个月 约12cm8个月 约24cm前8个月为视力高度发育时期 四 视力发育特征 3 5岁是视力提高最快的阶段 特征如下 1岁 视力为0 2 0 4 视觉功能进一步发展 手 眼及身体的协调更自然 视力为0 1 0 3 2岁时视力可达到0 5 0 6 3岁 视力为0 6 0 8 能达到1 0以上者大约有60 70 立体视觉的发育接近完成 4岁为0 8 1 0 5岁 达到1 0以上者达83 6岁时视力大致可达到成人的水平 为1 0 从视力测量表上看清某一图形的平均距离 4 5岁在2 1m处可以看清图形 5 6岁在距图形2 7m处即可看清 6 7岁时可远在3 0m处看清 五 婴儿视觉功能发育顺序 新生儿 有分辨人面孔能力 出生1周内视力0 01 0 02 即正常人的1 6 三 手眼协调能力发育 为了抓握物体 除需要把抓握的对象从周围其它事物中区分出来 还需学会拇指与其余四指对立的抓握动作和手眼协调 手眼协调 eye handcoordination 是指在视觉配合下手的精细动作的协调性 手眼协调能力的发育随神经心理发育的成熟而逐渐发展起来 标志着发育的成熟度 手眼协调 随着精细运动能力提高 手眼协调能力愈来愈占重要地位贯穿于精细运动之中 精细运动能力发育离不开手眼协调能力发育 手眼协调能力发育是精细运动能力发育的关键 从婴儿手的抓握动作发育可以看到 婴儿期抓握动作出现了初步的手眼协调 摆弄物体的动作 进入幼儿期 在经常接触日常生活中的物体过程中 逐步学会了熟练地摆弄和运用这些物体的动作能力 虽然手眼协调能力的发育是一个缓慢的过程 但是如果平时注意培养训练 手眼协调能力会得到不断提高 1 俯卧位 由于紧张性迷路反射 toniclabyrinthreflex TLR 作用 全身呈屈曲状态 四肢活动多见 上肢无法做分离运动 一旦紧张稍有缓解可见到腕关节背伸 5指张开的动作 一 手眼协调能力发育过程 0 3个月 手张开及双手抱握阶段 2 仰卧位 随着双肩对称姿势的出现 手可以移到中线位置 3 上肢与躯干运动分离 眼和手协调运动发育机制 腕关节的不规则运动 拥抱反射 不对称性紧张性颈反射等使上肢出现强制性伸展反射 俯卧位时抬头 压低双肩 双肩压低又促使头的上抬 这种抗重力状态使身体各部位间产生相互作用 4 原始反射 primitivereflex 的作用 原始反射具有双刃剑的作用 虽然妨碍身体的自由活动 但对协调运动起到促进作用 手功能开始发育阶段 1 仰卧位 从颈部到肩部乃至躯干的抗重力伸展活动得到进一步发育 仰卧位时手能向前方伸出 上肢能够带动肩部一起向前伸出 4 6个月 2 俯卧位 当需要将一侧上肢向前伸展时 会诱发整个腕关节呈过伸展状态 躯干的伸展也会诱发四肢的伸展以至波及全身 3 视觉功能 眼球运动已经平稳 能够完成视觉诱导下的伸手和握持动作 4 机制 在上肢支撑还不充分阶段 常通过颈部过度伸展状态 利用对称性紧张性颈反射来增加上肢的支撑能力 婴儿早期上下肢运动受颈部活动的影响较大 随着用手支撑并抬高身体使得身体重心可以向左右移动 上肢渐渐出现选择性动作的发育 通过不断的俯卧位维持及姿势变换练习促进了上肢支撑能力的增强 进而促进手的伸展 物体握持及维持动作的发育 手功能多样化发育阶段独坐能力的获得解放了婴儿的双手 使婴儿手眼协调能力和双手协调自主控制动作得到迅速发育 即进入了用眼睛引导手的动作 手功能呈现多样化发育阶段 7 9个月 1 姿势变换对手功能多样化发育的作用姿势变换时常通过伸展上肢动作作为支撑 跌倒时常通过伸展上肢动作以保护身体 这样使得手功能得到迅速发育和提高 2 爬行对手功能多样化发育的作用爬行练习使得手掌逐渐具备了支撑体重的能力 同时也促进手掌拱形形状的形成以便能稳固地抓住物体 婴儿通过手掌向前后 左右做爬行运动 也促进手指的外展 伸展 以及手掌桡侧和尺侧功能的分离 手功能熟练阶段 1 坐位 不再需要上肢保持身体平衡 使得腕关节和手指得到解放 逐渐能用指尖转动物体 使得手指功能得到进一步发育 10 12个月 2 立位与步行 当获得稳定的立位平衡后 上肢运动功能发育逐渐从姿势的影响中摆脱出来 能够完成更有自主选择性的够取 抓握 放下等动作 独立行走能力的获得更进一步解放了婴儿的双手 使精细运动有机会得到进一步发育 3 手指分离动作发育 当尺侧3个手指能够屈曲之后 使得尺侧有了较好的稳定性 能够完成使用食指指物的动作能将小的物体放入比较小的容器内等取物动作的获得为分离动作的完成提供保证 二 手眼协调能力发育特征 随着动作灵巧性的不断提高 双手和上下肢的协调能力也得到进一步的发育 手眼协调能力发育具有以下特征 当眼球运动与上肢功能发育稳定后 进一步向精细化发育 由最初的手腕整体运动逐渐向手指的精细运动分化发育 1 整体运动向分离运动发育 首先是手的外旋抓握其次是手内旋抓握再次是三指的静态抓握促进了手指关节的运动发育 手指关节的运动需要肘部和前臂的稳定 2 抓握的稳定点由近端逐渐向远端发育 最后是三指的动态抓握 使得笔尖运动必须依靠手指运动 手指关节稳定对保障手指运动是非常必要的因此 稳定点逐渐由近端向远端发育 最终发育成能够画画 写字的手的抓握形态 手掌支撑向左右移动身体 眼和手的顺序性发育过程 无目的 random 到达 reach 操作 manipulation 抓握 grasp 6个月以前 手的活动范围与视线不交叉 3 眼和手发育的共同形式 6个月后 能坐起来玩时 手的活动范围与视线交叉 在眼睛的监控下 通过手的摆弄 还可以发现物体的上下 左右 前后的特性等 第一阶段 不随意的动作或以反射为中心的无规则状态 第二阶段 为达到目标物体出现了定向运动的发育阶段 第三阶段 能紧紧抓牢目标物体发育阶段 视觉操作 是指调节辐辏和视线移动上肢功能操作 是指抓 捏 回旋等手的精细动作的操作手与眼之间的关系是视觉先于上肢 上肢接受视觉引导的同时共同协调发育 当手遇到危险刺激时会做出防御反应 从最初只具有感觉 防御的手向具有探索 功能的手方向发育 4 从防御向功能发育 发育早期手活动主要有回避反应 握持反应 由本体感觉和触觉刺激诱导产生 逐渐发育到由视觉刺激诱导 最终发育成为触摸物体后就能像看见物体一样感知物体 5 从手到眼的发育 对称姿势的获得促进双手动作发育 当手能越过中线伸展时 不论哪只手都可作为利手优先使用 而另一只手作为辅助手使用 详见 P88页知识链接 6 利手 handedness 的发育 出生后6个月内 表现不出哪一只手优先 但是大多数婴儿头向右侧偏的机会比向左侧偏的机会多一些 一般需到动态三指捏阶段 4 6岁 才能判断哪只手为利手 眼睛是心灵的窗户 通过眼睛才能真实地了解周围的事物 手也是认识事物的重要器官 手的活动可以促进脑的发育 眼睛的单独活动与手的单独活动对小儿的成长没有特别的意义 只有手眼协调活动才能真正有效地促进小儿各项能力的全面发展 三 手眼协调能力发育的意义 四 影响因素及异常发育 个别小儿早在3个月时便可以随意握物 也有正常足月儿到6个月时还不会随意握物 相同智力水平的小儿 手的操作技能不一定相同 精神发育迟滞 失明 严重肌张力低下或增高 如脑性瘫痪 都会导致精细运动发育迟缓或异常 1 性别女婴精细运动优于男婴 2 父母文化程度3 抚养人非父母抚养者 更多考虑的是婴儿的安全 导致运动发育水平偏低 4 围生期危险因素5 感觉输入 姿势控制 身体稳定 以及粗大运动模式6 视觉发育异常 一 影响因素 姿势控制不良 异常姿势和运动模式通过以下几个途径影响手功能发育 1 躯干及骨盆不稳定导致身体一部分活动时另一部分不能保持稳定 2 躯干 上肢 手的异常姿势及运动模式影响伸手 抓握 释放以及精细运动功能的发育 3 伴随整体异常姿势或上肢受累 手可能呈握拳或半握拳 4 由于平衡功能不佳 需使用单手或双手支撑体重 5 手功能保持在较低水平 6 释放动作不成熟或异常 1 运动功能的特殊发育障碍 specificdevelopmentaldisorderofmotorfunction SDD MF 1 概念 存在于儿童发育早期 在完成精细与粗大运动时的动作协调水平显著低于正常同龄儿童水平的协调困难 也称发育性协调障碍 developmentalcoordinationdisorder DCD 二 异常发育 2 类型 包括共济失调 动作运用障碍 张力减退等几种亚型 共济失调 ataxic 主要表现 动作不稳及轻微震颤 下肢无此表现 手眼协调问题 动作运用障碍主要表现 无法完成流畅 完整的动作技能 张力减退主要表现 在清醒状态下眼睛呈半闭半睁的困倦状态 出现写 绘画困难 3 主要表现 肌张力不足或过高 动作的计划性不足 动作控制性失调 运用持久性障碍 动作稳定性缺失 动作协调性缺陷 4 诊断标准 动作技能水平低于同年龄常模两个标准差 除外神经系统的器质性病变 智力正常 5 代表性的测验工具 Oseretsky动作熟练测验 Frosgig运动技能测验 Gibson螺旋迷宫测验 Hamm Marburg测验 2 脑性瘫痪精细运动发育异常主要表现在以下几个方面 1 精细运动发育落后 2 精细运动发育障碍 3 精神发育迟滞 mentalretardation MR 4 注意缺陷多动障碍 attentiondeficithyperactivitydisorder ADHD 5 学习障碍 learningdisabilities LD 6 其他Duchenne型肌营养不良 福山型肌营养不良等神经肌疾病 急性脊髓性进行性肌萎缩病 遗传性运动感觉神经病等 第二节 精细运动发育评定 一 评定的目的 1 评定儿童精细运动发育的水平 2 及时发现精细运动发育过程中存在的问题与缺陷 3 为确定产生问题与缺陷的原因和环境因素提供客观依据 4 对实施的干预效果进行评价 二 手功能发育评定方法 一 不同年龄手功能发育评定方法精细运动年龄评价年龄范围4个月 6岁 检查项目42个总分72分得分越少 说明精细运动发育水平越低 可用于正常儿与患儿 二 按精细动作发育顺序进行评定 新生儿 握持反射存在 1个月内攥得很紧 拇指放在其它手指的外面 2个月 用拨浪鼓柄碰手掌 能握住拨浪鼓2 3秒钟不松手 3个月 握持反射消失 将拨浪鼓柄放在小儿手掌中 能握住数秒钟 1 抓握动作 3个月 仰卧位能用手指抓自己的身体 头发和衣服 4个月 手与拨浪鼓接触时 手会主动张开来抓 并握住 摇动及注视拨浪鼓 5个月 能抓住近处的玩具 6个月 两只手能同时各抓住一个小玩具 7个月 能伸手抓住远处的玩具 2 抓住动作 6个月起能够伸手去触摸小玩具并抓住拿起来 而不仅仅是接触 7个月时 所有的手指都可弯曲地做耙抓的动作 并能成功地抓住小玩具 3 耙抓动作 7个月时先给一个小玩具 待拿住后再给另一个玩具 会把第一个玩具换到另一只手里 再去接第二个玩具 8个月后倒手的动作更加熟练 4 倒手动作 8个月起逐渐形成拇指和其它手指 特别是拇指和食指的对捏 如果将一粒小丸放在桌面上 能用拇指和其它手指捏起小丸 9个月时将小丸放在桌面上 能用拇指和食指捏起小丸 10个月时能用拇指和食指的指端捏起小丸 动作比较熟练 迅速 12个月时给一粒小丸 会捏起并往瓶子里投放 但不一定准确 5 对捏动作 15个月开始在大人鼓励下出现翻书动作 24个月时能用手捻书页 每次一页 可以连续翻3次以上 6 翻书动作 24个月时会将一张纸折成两折或三折 但不成规则 30个月时能将纸叠成方块 边角基本整齐36个月时能折正方形 长方形和三角形 边角整齐 7 折纸动作 三 其它评定方法1 手粗大抓握功能评价 1 可将五指自然伸展抓住大号木钉 直径1cm 2 可抓住大号木钉 但拇指内收 只用四个手指抓握 3 可抓住大号木钉 但掌指关节伸展 指间关节屈曲如 猿掌样 抓握 不能抓住大号木钉 只有将木钉放到他手中时患儿可用手握住 4 即使将木钉放到患儿手中 也不能握住 2 手精细抓握功能评定 1 指腹捏 可用拇指的指腹和示指的指腹捏起中号木钉 可用拇指的指腹和示指的指侧捏起中号木钉 可4个手指屈曲将木钉 捞 到手中 不能使用手指取物 2 指尖捏 可用拇指和示指指尖捏起小木钉 用手指先将小木钉移至桌边 再用指腹捏起 不能运用手指指尖捏取细小物品 3 传递物体功能评定 1 可随意自如地将这只手中的积木传递到另一只手中去玩 而不会让积木掉到地上 2 可完成双手间传递积木动作 但是用另一手从这只手中将积木抽出来的 3 可偶尔将一只手中的积木递到另一只手中 有时积木会掉到地上 4 不能用双手传递积木 4 双手协调性评定 1 双手粗大协调性评定 双手可在体前正中线 自如地将两块拼插块拼插在一起 双手可完成拼插动作 但不能在体前进行 而是在体侧完成 先将一拼插块放在体前 再用另一只手抓住另一块拼插上去 不能完成拼插动作 2 双手精细的协调性评定 双手可在体前正中线 将螺丝拧下来 只能一只手固定 另一只手去拧 反过来就不能完成 在体侧完成拧螺丝动作 只会双手同时转来转去 不能将螺丝拧下来 三 视觉功能评定 婴幼儿期是视觉发育的关键阶段 在此期间任何不利因素 都可能引起视觉障碍 因此 早