腹泻病液疗ppt课件

1 病例 王文杰 男 8个月 因腹泻4天 伴发热 呕吐 于2015年11月10日入院 问题 你作为接诊医生如何处理 2 病例 王文杰 男 8个月 因腹泻4天 伴发热 呕吐 于2015年11月10日入院 患儿于四天前无明显诱因出现腹泻 大便十余次 日 黄色稀水样 无脓血粘液 每次量较多 无特殊腥臭味 无里急后重感 呕吐三次 均为胃内容物 量不多 非喷射状 病初有发热 体温38 有时哭吵 泪少 曾用过 阿莫西林 治疗无效 患病来 患儿精神稍差 尿量减少 睡眠差 吃奶减少 母乳喂养至今 添加过鸡蛋 牛乳 米糊 鱼泥 饼干等 3 体检 精神萎糜 T37 2 HR110次 分 R35次 分 Wt8kg H70cm 头围43cm 皮肤干燥 弹性差 无花纹 前囟1 5 1 5cm 凹陷 眼窝凹陷 口唇红 干燥 颈软 心肺听诊无异常 腹胀 压之软 无明显压痛 肠鸣弱 1 2次 分 四肢冷 膝腱反射减弱 4 辅助检查 大便常规 色黄 性状稀 红细胞 白细胞 大便培养无细菌生长 血常规 WBC5 6x109 L N40 L60 Hb110g L血电解质 血钠135mmol L 血钾3 2mmol L 血钙2 2mmol L血二氧化碳结合力12mmol L 5 讨论 作出全面诊断 分期 分型 尽可能作出病因诊断 和鉴别诊断 提出合理治疗方案 治疗原则以及具体治疗措施 6 腹泻病P251 diarrhea 湖北科技学院临床医学院儿科毛开新 7 目的与要求 1 理解腹泻病的病因2 应用腹泻病的发病机制3 理解腹泻病的临床表现4 理解几种常见急性腹泻病的特点 尤其是轮状病毒性肠炎 大肠杆菌性肠炎等 5 理解腹泻病的诊断及鉴别诊断6 理解腹泻病的治疗原则 尤其是小儿液体疗法 8 关于腹泻病的诊断病名 60年代消化不良80年代小儿肠炎90年代腹泻病 小儿腹泻 9 腹泻病的分类 按病程分类 急性腹泻 病程2月按病因分类 感染性腹泻 非感染性腹泻 按病情分类 轻型腹泻 仅消化系统症状 无脱水或全身中毒症状 重型腹泻 除较重的消化系统症状外 还有水电解质酸碱平衡紊乱和全身中毒症状 10 病因 内因 易感因素 肠内感染 细菌 病毒 真菌 原虫等 感染因素肠外感染 外因抗生素相关性腹泻 非感染因素 饮食 气候 过敏等 11 一 易感因素1 消化系统发育不成熟 胃酸少 消化酶少 酶活力低2 消化道负担重3 机体防御机能低下 胃内杀菌力低 胃酸少 胃排空快 免疫球蛋白低 IgM低 IgA低 SIgA低4 肠道菌群失调 正常菌少 滥用抗生素 改变饮食 5 人工喂养 缺乏母乳中抗感染因子 食物 食具易污染 12 二 感染因素 1 肠道内感染 病毒 细菌 真菌 寄生虫等 1 病毒 轮状V 星状V 诺如V属 札如V属 肠道腺V以及其他肠道V 柯萨奇V 埃可V 冠状V 等 近年来粪便中检出人博卡V AichiV 13 2 细菌 除外法定传染病 霍乱 菌痢 致腹泻大肠埃希菌 致病性 EPEC 粘附全肠道产毒性 ETEC 粘附小肠产生毒素侵袭性 EIEC 结肠病变为主出血性 EHEC 粘附于结肠粘附 集聚性 EAEC 粘附于小肠下段和结肠 空肠弯曲菌 直接入侵空肠 回肠 结肠 可产毒素 耶尔森菌 侵袭小肠 结肠 亦产毒素 其它 沙门氏菌 嗜水气单胞菌 艰难梭菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 变形杆菌等 14 3 真菌 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌 4 寄生虫 阿米巴原虫 隐孢子原虫 蓝氏贾第鞭毛虫 梨形鞭毛虫 滴虫2 肠道外感染 症状性腹泻如 呼吸道感染 皮肤感染 泌尿系统感染 中耳炎 急性传染病等 15 3 使用抗生素引起的腹泻 抗生素相关性腹泻 降低碳水化合物转运 降低了乳糖酶的活性 肠道菌群紊乱引起继发感染如 金葡菌 变形B 铜绿假单胞菌 难辨梭状芽胞B 白色念珠菌等 抗生素 16 三 非感染因素 1 饮食因素 喂养不当 喂养不定时 量过多或过少成分不适 过早喂淀粉类 脂肪突然变更主食 断奶 食物过敏 牛奶 大豆等 原发或继发双糖酶缺乏或活性不足 2 气候因素过冷 腹部受凉 肠蠕动 过热 消化液少 食奶多 消化道负担 17 发病机制 渗透性腹泻 肠内渗透活性物质多 eg 乳糖不耐受 轮状V肠炎 继发乳糖不耐受 分泌性腹泻 肠液分泌多 eg 霍乱 轮状V肠炎 渗出性腹泻 炎症致渗出液多 eg 侵袭性细菌感染 肠蠕动功能异常 胃肠蠕动增加 eg 肠易激综合征 腹泻并非单一机制引起 往往有多种机制的共同作用 18 1 轮状病毒性肠炎的发病机制 2 1 感染使吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短 2 被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质 无刷状缘 无刷状缘产生的酶 1 19 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制绒毛缩短粘膜受累 绒毛被破坏微绒毛肿胀 紊乱并脱落线粒体 内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖 乳糖 吸收减少葡萄糖钠与载体结合糖 脂肪吸收减少偶联转运吸收障碍1分子乳糖6分子乳酸肠腔内渗透压增加水样腹泻 20 新近研究 轮状V的非结构蛋白4 NSP4 与发病机制有关 NSP4具有多功能液体分泌诱导剂 C膜通透性 Cl 分泌 H2O外流 改变上皮C完整性 固有层C 本身形成一个通道 或激活Ca 通道 产生类似于霍乱毒素 分泌 作用于未感染C 直接作用于肠道神经系统 旁分泌效应 腹泻 NSP4 21 2 细菌肠毒素作用 各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻 如产毒性大肠杆菌 霍乱弧菌 空肠弯曲菌 金葡菌等 产毒性大肠杆菌粘附小肠粘膜上皮细胞刷状缘 不侵入肠粘膜 22 不耐热肠毒素 受体腺苷酸环化酶ATPCAMP耐热肠毒素 受体鸟苷酸环化酶GTPCGMPCAMPCl Na H2O吸收 肠液 CGMPCl 分泌 水泻 水电解质紊乱 细菌在肠腔中粘附繁殖释放二种肠毒素 激活 激活 23 肠毒素性腹泻的发病机理 1 肠毒性细菌分泌肠毒素2 毒素刺激C AMP3 C AMP增加导致 抑制微绒毛细胞吸收Na Cl 刺激隐窝细胞分泌Cl 24 3 感染性腹泻发病机制 侵袭性细菌 渗出性腹泻 25 侵袭性病原体有 志贺菌属 沙门菌属 侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌 金葡菌 耶尔森菌等 有些侵袭性病原体也可以产生肠毒素 故也可以出现水样泻 26 4 非感染性腹泻发病机理 27 临床表现 共同表现 28 A脱水 指体液尤其是细胞外液容量的减少1 脱水原因 吐泻丢失体液 摄入量不足 2 脱水程度判断 水 电解质 酸碱平衡紊乱 P40 29 临床表现轻度中度重度HR P R BP正常稍有改变明显改变神志 精神精神稍差精神萎糜 精神极差 呆滞烦燥不安淡漠 昏睡 昏迷皮肤 感觉稍干燥干燥 苍白极干燥 灰白 有花纹弹性尚可差极差 捏起回缩2秒前囟 眼窝稍凹明显凹陷极度凹陷 眼闭不合哭有泪哭泪少哭无泪 双眼凝视口唇粘膜稍干燥干燥干裂 紫绀四肢温暖稍凉厥冷末稍循环好差循环衰竭 休克尿量稍少明显减少几乎无尿失水量占体重 10 循环损失量30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 脱水程度判断 30 31 不同性质脱水 低渗性脱水 32 脱水性质判断脱水性质等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水钠比例失水 失钠失水失钠血钠 mmol L 130 150150细胞外液容量 血容量 细胞内液容量不变 周围循环差极差 易休克尚可病史特点病程短病程长 不显性失水 营养不良补钠多 只补水补水少临床特点典型脱水征口渴不明显高热烦渴 脱水征周围循环衰竭表现不明显 不易表现突出 发生周围循环衰竭脱水征明显易高热惊厥发生率最多见 40 80 常见 20 50 少见 10 以下 33 不同性质脱水 高渗性脱水 34 B低钾血症 血钾 3 5mmol L 1 低钾原因 吐泻丢失多 摄入少 肾排钾多 纠正酸中毒时K 内流 35 2 低钾血症的临床表现 神经肌肉 a 兴奋性 精神差 萎靡 反应低下b 腱反射减弱 消失 弛缓性瘫痪 呼吸肌麻痹c 腹胀 便秘 肠鸣音 d 心肌收缩力 第一心音低钝 心脏扩大甚至心衰 心律紊乱 血压下降等 36 心电图异常 a S T段降低b T波增宽 低平 双相 倒置c u波 0 1mv 出现 渐升高 T波 u T相连呈驼峰状融合成宽大假性T波d P R间期 Q T间期延长 37 肾损害 a 低钾使肾浓缩功能下降 多尿 重症有碱中毒 c 长期低血钾可致肾单位硬化 间质纤维化 d 慢性低血钾可使生长激素分泌减少 38 注意 临床常遇到重症脱水 酸中毒患儿 体内总钾下降 但血清钾在正常范围内 缺钾的症状不明显 原因 脱水时血液浓缩 酸中毒时钾由细胞内到细胞外 尿少 排钾少 糖原及蛋白分解释放钾 一般低钾症状与血钾低平行 与机体钾总量不一定平行 39 注意 有时出现入院时无低钾症状 当输入不含钾的溶液后反而出现症状 原因 补液后 血钾被稀释 输入糖合成糖原需钾 纠酸后细胞外钾转入细胞内血钾低 尿多 排钾多 40 C 代谢性酸中毒 H HCO3 CO2 CP 1 原因 腹泻时肠液丢失过多 如钠 钾碱性物质丢失 进食少 摄入热量不足 分解体内脂肪产生酮体多 脱水血容量少 血浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解代谢增加 乳酸增多 肾血流量不足致尿少 酸性代谢产物排出减少 41 2 代酸的临床表现 轻度 仅呼吸加快 较重度 a呼吸深大 口唇樱红色bHR改变cNS由兴奋状态 抑制状态d胃肠蠕动增加 恶心 呕吐 重度 机体失代偿 PH 7 20 全身衰竭状态 出现呼衰 心衰 心律失常 室颤等 新生儿6月儿 呼吸改变不明显 仅见萎糜 拒食 面色苍白 42 3 酸中毒对其他代谢的影响 酸中毒 细胞内钾外移 血钾 掩盖原有的低钾血症 纠酸后 细胞外钾内移 血钾 显示原有的低钾血症 酸中毒 血钙游离度 掩盖原有的低钙血症 纠酸后 血钙游离度 显示原有的低钙血症 43 D低钙血症1 血钙 2 0mmol L 2 2 2 7mmol L 2 神经肌肉兴奋性升高 表现惊厥 喉痉挛 手足搐搦症等 E低镁血症1 血镁 0 6mmol L2 神经肌肉兴奋性升高 表现手足凉感 痛感 震颤 抽搐 反射亢进等 还可以表现心动过速 室早等 44 几种常见的肠炎的特点 45 多见于秋季 经粪土传播或通过气溶胶形式经呼吸道感染 多见于6m 24m小儿 4岁后少见 起病急 常有发热及上感症状 病初有呕吐 无明显中毒症状 大便三多 量多 水分多 次数多 呈蛋花汤样 无腥臭味 常见脱水 酸中毒 电解质紊乱 病程自限 3 8天 镜检 阴性或偶见白细胞 抗生素治疗无效 感染后1 3天或至6天大便中有大量病毒 血清病毒抗体在感染后3周升高 近年报导 该病毒亦可侵犯多个脏器 如神经系统 惊厥 心脏 心肌酶谱增高 轮状病毒性肠炎 46 多发生在夏季 潜伏期1 2天 临床症状轻重不一 无症状性携带者 轻症 数次稀便后即愈 重症 频泻水样便 可混有粘液 易发生水 电解质 酸碱失衡 大便镜检 少许或无白细胞 病程自限 3 7天 抗生素治疗有效 产毒性大肠杆菌肠炎 47 侵袭性细菌引起的肠炎 侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 鼠伤寒沙门菌 临床及镜检同菌痢 靠大便培养区别 共同特点有 发病季节 全年发病 夏季多见 潜伏期长短不等 起病急 胃肠道症状和感染中毒症状重 频泻粘液脓血便 恶心 呕吐 腹痛 里急后重 休克 大便镜检 大量白细胞 可见巨噬细胞 红细胞 需要用抗生素治疗 48 A金葡菌肠炎 继发长期用广谱抗生素导致菌群失调者 轻症 泻数次 停抗生素自行恢复 重症 频泻 10 20次 日 黄 暗绿色 海水样 腥臭便 粘液便 少数血性 中毒症重 发热 呕吐 谵妄 休克 病原学 镜下 成簇革兰氏阳性球菌培养 金葡菌 凝固酶 抗生素诱发的肠炎 49 B真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致 2岁以下多见 常伴鹅口疮 腹泻稀黄便 多泡沫 多粘液 偶带血 有豆渣样物 特检 菌落 镜检 真菌孢子 菌丝 真菌培养 50 C假膜性小肠结肠炎 病因 由难辨梭状芽胞杆菌感染所致 除万古霉素和胃肠外用氨基糖甙类抗生素外 其余抗生素均可引起 发病时间 可在用药一周内至停药4 6周均可发病 致病因素 该菌繁殖产生的毒素A 肠毒素 和毒素B 细胞毒素 表现 轻者 腹泻几次后停用抗生素自愈 重者 频泻 大便黄绿水样 有假膜排出 可有血便 可出现脱水 电解质紊乱 酸中毒 中毒症状重 休克 确诊 结肠镜检查 大便厌氧菌培养 组织培养法检测细胞毒素 51 迁延性 慢性腹泻 病因 急性腹泻未治疗彻底或治疗不当引起营养不良全身性及系统性疾病 炎症性肠病 免疫缺陷 肿瘤 内分泌疾病 遗传代谢性疾病 自身免疫性疾病 HIV感染菌群失调 抗生素相关性肠炎 真菌性肠炎过敏性腹泻 食物不耐受 食物过敏吸收不良腹泻病 先天或继发性乳糖酶缺乏 脂肪消化吸收不良 52 迁延性 慢性腹泻与营养不良 胃粘膜萎缩 胃液酸度 胃酸杀菌能力 肠上段细菌 小肠绒毛萎缩变性脱落 双糖酶活性 营养物质吸收 小肠上段细菌 降解胆酸 游离胆酸 脂肪微粒形成 肠蠕动改变 长期滥用抗生素 菌群失调 免疫功能缺陷 IgM SIgA 补体 吞噬细胞功能 营养不良 迁延性 慢性腹泻 53 一 腹泻病1 大便次数增加2 大便性状改变 稀 水 粘液 脓 血二 病程诊断 分期1 急性 病程2月 诊断 54 三 病情分类 分型1 轻型 仅胃肠道症状 2 重型 严重胃肠道症状同时有水电解质酸碱失衡或全身感染中毒症状四 病因分类 病原学诊断1 病因未明者 统称腹泻病 2 病因已明者 XXX性肠炎 如轮状病毒性肠炎 55 生理性腹泻特点 多见于6月内小儿 渗出性体质 外观虚胖 湿疹 仅仅大便次数增加 食欲和生长发育正常 添加辅食可愈 近年发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型 鉴别诊断 56 原则 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症 根据病情 各有侧重 急性腹泻 以维持水 电解质 酸碱平衡为主迁延性 慢性腹泻 注意肠道菌群失调和饮食治疗加支持治疗 治疗 57 1调整饮食 暂停不易消化的脂肪类 乳糖类食物 2继续进食 原来的 易消化 稀 烂 的食物 恢复期增加一餐饮食 共两周 以促进康复 预防营养不良 3严重呕吐者 暂禁食4 6小时 不禁饮 饮食疗法 58 1消毒隔离2皮肤护理 尿布疹 泌感 3防止误吸4记出入水量 加强护理 59 合理用药 1抗生素的应用临床表现用抗生素不用抗生素大便性状脓血便血水便水样便大便镜检白细胞满视野少量白细胞或无里急后重有无大便PH大于7小于7 60 抗生素的选择 原则 根据临床特点 针对病原菌选择 根据大便细菌培养和药敏试验选择抗生素相关性肠炎的处理 停用原用的抗生素 启用未用过的抗生素 根据大便培养和药物敏感试验结果选择抗生素真菌性肠炎 制霉菌素 克霉唑金葡菌肠炎 万古 邻氯 新青霉素伪膜性肠炎 灭滴灵 万古 利福平 61 2微生态制剂如 思连康 金双歧 妈咪爱 丽珠肠乐 培菲康 整肠生 合生元 米雅 亿活等3避免用止泻剂如鞣酸蛋白 次碳酸鉍 活性炭收敛和减少肠蠕动 洛哌丁醇减少肠蠕动4肠粘膜保护剂思密达 smecta 5补锌 WHO最近推荐 6个月 10mg d10 14d 疗程 6个月 20mg d 62 迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗 1去除病因双糖酶缺乏者 豆浆或去双糖饮食过敏因素所致者 避免过敏食物2调整饮食3要素饮食由AA GS 中链甘油三酯 多种Vit 多种微量元素等组成 为肠粘膜受损伤患儿的最理想饮食 4静脉营养 脂肪乳2 3g kg d AA2 2 5g kg d GS12 15g kg d 液体120 150ml kg d 电解质和多种维生素和微量元素5药物治疗 抗生素 多种微量元素 多种维生素 微生态制剂 肠粘膜保护剂等 6中医疗法 63 预防脱水 1米汤加盐米汤 5 500ml 细盐 1 3 1 75 g 小半啤酒瓶盖 1 3张 2糖盐水清水500ml 白糖 7 10 g 细盐 1 3 1 75 g 煮沸 3ORS oralrehydrationsalts 64 ORS 配方 氯化钠2 6 枸橼酸钠2 9 氯化钾1 5 葡萄糖13 5 水1000ml口服补液盐的理论基础 小肠的葡萄糖偶联转运机制 小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在Na 葡萄糖共同载体 载体上有Na 和葡萄糖两个结合位点 当Na 和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转 并显著增加钠和水的吸收 65 ORS的作用 1 预防脱水2 治疗轻 中度脱水禁忌征 新生儿 休克 心 肾功衰 腹胀 严重并发症 66 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 液体疗法 67 液体疗法P38 定义 用水 电解质来纠正体液中水 电解质 酸碱平衡失调的一种治疗方法 68 表一不同年龄的体液分布 占体重的 体液分布新生儿1岁2 14岁成人体液总量78706555 60细胞内液35404040 45细胞外液43302515 20间质液37252010 15血浆6555年龄越小 体液总量越多 主要是间质液多 儿童液体平衡的特点 一 体液的总量与分布 69 二 体液成份 细胞外液 Na 90 Cl HCO3 Na Cl 3 2 细胞内液 K 78 Mg2 HPO42 三 体液的交换 小儿每日水的交换 出入量 比成人快 婴儿每日的水交换量为细胞外液的1 2 成人为1 7 小儿每日水的交换是成人的3 4倍 故小儿对缺水的耐受力差 易发生脱水和电解质紊乱 70 液体疗法时常用的几种溶液 一 非电解质溶液 5 10 葡萄糖二 电解质溶液 1氯化钠 0 9 等张 10 为高张2复方氯化钠溶液 含氯化钠0 85 氯化钾0 03 氯化钙0 033 等张3碳酸氢钠 1 4 为等张 5 为高张4乳酸钠 1 87 为等张 11 2 为高张510 氯化钾6混合溶液7ORS 71 临床常用的几种混合溶液 溶液名称张力5 GS0 9 NaCl1 4 SB临床应用2 1等张121含钠液快速扩容3 2 1液1 2321等渗脱水4 3 2液2 3342低渗脱水6 2 1液1 3621高渗脱水 72 混合溶液的张力 溶液中等张钠盐的含量溶液的总量 张力 73 临床常用溶液的组成及配制等渗溶液组成比及其配制 ml 临床简易配制 ml 溶液名称张力0 9 5 1 4 5 10 10 5 NaClGSSBGSNaClSB1 1含钠液1 2115050500201 4含钠液1 5142080500101 2含钠液1 3123565500152 1等张含钠液121653550030472 3 1含钠液1 223133501750015244 3 2含钠液2 343245332250020332 6 1含钠液1 32612266125001016 74 临床简易配制 3 2 1液 1 2张 10 Glcuose500ml 10 Nacl15ml 5 SB24ml 10 Nacl3ml在渗透压上相当于0 9 Nacl165ml5 SB5ml在渗透压上相当于1 4 SB85ml 75 目的 纠正水电解质酸碱紊乱 恢复机体的正常生理功能 保持血容量 渗透压 酸碱度 电解质成份的稳定 原则 先盐后糖见尿补钾先浓后淡见酸补碱先快后慢见惊补钙 液体疗法 76 方法 口服补液静脉补液步骤 对累积损失 继续损失 生理需要量分别进行计算 量 性 速 综合分析 混合使用 定量 根据脱水程度计算 临床表现 定性 根据脱水性质计算 生化检查 定速 遵循上述原则分步补充 77 纠正轻 中度脱水 累积损失定量轻度脱水50 80ml kg d中度脱水80 100ml kg d定性ORS定速8 12h内 小量频服脱水纠正后 余量ORS液加等量水稀释后口服 口服补液 78 补充累积损失 1 定量 根据脱水程度轻度中度重度补液量30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 静脉补液 79 2 定性 根据脱水性质 血钠 决定补液成分 等渗性脱水用1 2张低渗性脱水用2 3张高渗性脱水用1 3 1 5张 80 3 定速根据脱水程度 原则上先快后慢 一般在最初8 12小时内完成 约8 10ml kg h 伴循环衰竭者 先扩容 快速扩容指征 重度脱水有循环衰竭者方法 定量20ml kg 300ml 成分2 1等张含钠液定速30 60分钟快速输入 81 补充继续损失量 各种液体损失成分表体液NaKaCl蛋白 mmol l mmol l mmol l g l 胃液20 805 20100 150 胰液120 1405 1590 120 小肠液100 1405 1590 130 胆汁液120 1405 1550 120 回肠造瘘口损失液45 1355 1520 115 腹泻液10 9010 8010 110 正常汗液10 303 1010 25 烫伤14051103 5 82 补充继续损失量 腹泻时 10 40ml kg 1 3 2 3张呕吐时 3份生理盐水 1份0 15 氯化钾液继续损失量4 6小时评估一次 加入累积损失液或生理维持液中补充 不宜晚于丢失后6小时再补充 83 补充生理需