儿科学液体疗法ppt课件

1 复习上一次课内容 1 重症腹泻的临床特点 2 不同病原体所致肠炎的临床特点 秋冬季高发 多见于6 24个月小儿 蛋花汤样水便 全身中毒症状不重 常伴脱水酸中毒 夏季高发 较大儿童 呕吐 腹泻 水样便 常伴脱水酸中毒 夏季高发 较大儿童 起病急全身中毒症状重 脓血或粘冻样便 常伴恶心呕吐 2 液体疗法FluidTherapy 3 一 小儿体液平衡特点 小儿体液的总量 年龄越小 水分占体重的比例越大 新生儿为80 年长儿为65 成人为60 4 体液的分布 体液 细胞内液间质液 血浆 间质液 细胞内液 血浆 细胞外液 5 各年龄期体液的分布 年龄越小 细胞外液的量相对越多 新生儿80 1岁70 2 14岁65 成人55 60 6 各年龄期体液的分布 占体重的 7 体液中电解质成分 小儿体液中电解质的组成与成人相似 新生儿生后数天内血钾 氯 磷及乳酸偏高 血钠 钙 重碳酸盐较低 早产儿更低 新生儿生后数天排H 能力差 易出现酸中毒 细胞外液 Na Cl Hco3 细胞内液 K Mg Hpo4 蛋白质 8 水代谢的特点 处于较快生长发育期 每天保留摄入水分的0 5 3 用于体格生长 不显性失水相对多 约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛 婴儿占总液量的1 2 而成人则为1 7 水代谢调节功能较差 肾 肺 9 年龄 需水量 ml kg 1岁 120 160 1 3岁 100 140 4 9岁 70 110 10 14岁 50 90 10 二 水 电解质 酸碱平衡紊乱 一 脱水指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量 尤其是细胞外液量 减少 除水分丧失外 尚有钠 钾和其他电解质的丢失 11 1 脱水程度 轻度脱水 失水量为体重的3 5 30 50ml kg 中度脱水 失水量为体重的5 10 50 100ml kg 重度脱水 失水量为体重的10 12 100 120ml kg 12 脱水程度临床判定指标 婴幼儿脱水判定标准 精神状态皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 眼泪 末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 13 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 14 口唇干燥 皲裂 15 皮肤弹性下降 16 脱水程度轻度中度重度失水量 体重30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg症状 尿量 稍少少极少或无尿精神稍差差极差皮肤粘膜稍干干极干皮肤弹性稍差发灰 花纹 极差前囟 眼窝稍凹明显凹深 极明显 凹眼泪有少无口唇稍干干极干四肢尚暖稍凉厥冷循环异常无可有BP下降 P细速神经异常略烦躁不安萎靡或烦躁不安嗜睡昏迷 等渗性 脱水程度的临床鉴别判断 17 2 脱水性质 根据血清钠离子浓度分为 等渗性脱水 血清钠130 150mmol L低渗性脱水 血清钠150mmol L 18 常见于急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na呈比例丢失 血Na在130 150mmol L 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 等渗性脱水 19 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 低渗性脱水 20 细胞外液减少 渗透压下降水向细胞内转移 脑细胞内水肿 头痛 嗜睡 抽搐 昏迷 细胞外液明显减少血容量明显减少休克 四肢凉 脉弱 尿少或无尿 21 常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 高渗性脱水 22 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 脑细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 23 组织间隙 血浆 细胞内液 低渗性脱水电解质损失 水 组织间隙 血浆 细胞内液 高渗性脱水电解质损失 水 组织间隙 血浆 细胞内液 等渗性脱水电解质损失与水成比例 不同性质脱水的临床特点 24 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水原因和诱因皮肤 颜色苍白苍白潮红温度冷冷高弹性极差稍差尚可粘膜湿湿干口渴不明显明显显著神经症状嗜睡精神萎靡烦躁易激惹末梢循环障碍明显不明显不明显 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 25 二 酸碱平衡紊乱 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少及肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体 血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积 脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 原因 代谢性酸中毒 26 代谢性酸中毒分度 正常PH 7 35 7 45 HCO3 mmol LCO2CPvol 正常 22 2740 60轻度 13 1830 40中度 9 1320 30重度 9 20 27 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深大 Kussmaulsbreathing 呼气凉 有酮味口唇樱红恶心 呕吐 28 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少 入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能 缺钾时仍排钾 原因 低钾血症血清K 3 5mmol L 29 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 30 低钾血症临床特点 神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振骨骼肌肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌肌张力下降 腹胀 肠鸣音减弱或消失 心肌收缩无力 心律失常 心肌受损 表现为心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 Q T间期延长 ST段下降 碱中毒 31 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患者 低钙和低镁血症 32 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 33 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 应考虑低镁 34 三 液体疗法常用溶液 5 NaHCO3 10 或5 GS 0 9 Nacl 10 氯化钾 葡萄糖酸钙 35 非电解质溶液 5 或10 葡萄糖 补充水分和热量 电解质溶液 补充电解质 纠正酸碱平衡紊乱 混合溶液 见表 口服补液盐 ORS液 1 0 9 NaCl 生理盐水 2 碱性溶液 5 NaHCO3 3 5张 1 4 1张 11 2 乳酸钠 6张 1 87 1张 3 10 氯化钾 8 9张 浓度 0 3 4 0 9 氯化铵等渗液 36 血浆渗透压血浆渗透压 晶体渗透压 胶体渗透压 阳离子 Na 142 mmol K 5Ca 2 5Mg 1 5 阴离子 HCO3 27 mmol Cl 103HPO4 1SO4 0 5有机阴离子19 5 151mmol L 151mmol L 血浆渗透压范围 280 320mOsm L 阳离子 Na 142 mmol K 5Ca 2 5Mg 1 5 阴离子 HCO3 27 mmol Cl 103HPO4 1SO4 0 5有机阴离子19 5 37 张力 溶液在体内维持渗透压的能力 一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力 等张液 溶液中电解质的渗透压接近血浆 如 0 9 的NaCl 就是等张含钠液 100ml内含钠150mmol 38 等渗与等张 等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等 等张溶液 能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液 为等张溶液 0 9 NaCl即是等渗液 又是等张液 在液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液占液体总量的比 如 液体总量为500ml 其中0 9 生理盐水为250ml 则该液体的张力为1 2张 39 常用混合溶液的张力 NS 10 GS 1 4 SB液体张力2 1等张液214 3 2液4322 3 1液2312 6 1液261 1 2 3 1 2 1 3 40 口服补液盐 ORS溶液 ORS成分 NaCl3 5gNaHCO32 5g或枸橼酸钠2 9gKCl1 5g葡萄糖20 0g加水至1000ml其电解质的渗透压为200mmol L 2 3张 应用时一般需要稀释 41 口服补液盐 ORS溶液 优点 渗透压接近血浆 含有Na K Cl 可纠正丢失量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠可纠正代酸 2 葡萄糖促进Na 及水最大限度的吸收 42 ORS液的缺点 液体张力较高 2 3张 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言 Na 的浓度较高 宜适当稀释 43 液体疗法 FluidTherapy 液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法 可通过口服和静脉注射的方法补充 44 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分 恢复正常的生理功能 液体疗法目的 45 口服补液 适应症 相对禁忌症 中度以下脱水 呕吐不严重的患儿 用于补充累积损失 继续损失可用于预防腹泻引起的脱水 中重度脱水或呕吐剧烈者休克 心肾功能不全或其他严重并发症者新生儿 46 静脉补液 适用于严重呕吐 腹泻 伴中 重度脱水的患儿 三定 定量 定性 定速 三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 两补 见尿补钾 惊跳补钙 三观察 尿量 3 4小时增多 酸中毒 6 12小时纠正 皮肤弹性 12小时恢复 47 第一天的补液方法 用总量1 21 2 48 第一天的静脉补液 掌握三定原则 定量 解决补多少的问题 定性 解决补什么的问题 定速 解决怎么补的问题 49 定量 根据脱水的程度确定应补多少轻度脱水 90 120ml kg中度脱水 120 150ml kg重度脱水 150 180ml kg 50 轻度50ml kg累积损失量中度50 100ml kg重度100 120ml kg补液总量包括生理需要量60 80ml kg继续丢失量10 40ml kg轻度90 120ml kg计算补液总量中度120 150ml kg重度150 180ml kg根据脱水程度来决定 51 定性 根据脱水的性质低渗性脱水 2 3张含钠液 4 3 2 等渗性脱水 1 2张含钠液 2 3 1 高渗性脱水 1 3张含钠液 2 6 1 生理需要量1 4 1 5张继续丢失量1 2 1 3张 累计损失量 52 定速 原则 先快后慢 先浓后淡 中度脱水 累积丢失量在8 12小时内输完 每小时8 10ml kg 剩余部分12 16小时补完 每小时约5ml kg 重度脱水伴休克 先扩容 2 1等张含钠液20ml kg30 60分钟内 53 定速 扩容阶段20ml kg 300ml 0 5 1小时 补液速度补充累积损失8 10ml kg h 8 12小时 维持补液阶段5ml kg h 12 16小时 54 轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液 中重度酸中毒可补5 NaHCO3或1 4 NaHCO35 NaHCO31ml kg 可提高血浆HCO3 CO2CP 1mmol L VoL 或 1 4 NaHCO33 4ml kg 可提高血浆HCO3 CO2CP 1mmol L VoL 如无条件测CO2CP的 可先按提高血浆HCO3 5mmol L计算 纠正酸中毒 5 NaHCO3 BE 0 5 体重先用计算量的一半 再根据临床症状及血气等进行调整 55 不宜过早 见尿补钾 补钾前6小时内有尿 剂量不宜过大 轻度为3 4mmol L d 0 15 0 3g kg d 重度为4 6mmol L d 0 3 0 45g kg d 浓度不宜过高 不应超过0 3 静脉滴入的时间 不应少于8小时 速度不宜过快 慢滴 忌推 一般静脉补钾要持续4 6天 能口服时可改为口服补充 肾功能不好则禁补钾 纠正低钾血症 四不宜原则 56 其它处理 补钙 补液过程中如出现惊厥 手足搐搦 可用10 葡萄糖酸钙5 l0ml 补镁 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症 可测定血镁浓度 同时用25 MgS04 每次0 1 0 2ml kg 深部肌肉注射 每日2 3次 症状消失后停用 补充维生素B1 注意 心率HR 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 57 第二天的补液方法 生理需要量 60 80ml kg 日