绝对好的生理考研笔记 血液.doc

第三章 血液考纲要求：1.血液的组成和理化特性。2.血细胞（红细胞，白细胞和血小板）的数量，生理特性和功能。3.红细胞的生成与破坏。4.生理性止血，血液凝固与止血栓的溶解。5.ABO和RH血型系统及其临床意义。第一节 血液的组成和理化特性一、血液的基本组成和血量血液由血浆和血细胞组成，血细胞包括红细胞，白细胞和血小板。红细胞比容是指血细胞在血液中所占的容积百分比，反应血液中红细胞相对浓度。正常成年男性40%50%，女性37%48%，新生儿55%。正常成年人的血液总量约相当于体重的7%8%，即每公斤体重有7080ml 血液。幼儿体内含水量较多，其血液总量约占体重的9%。二、血浆的化学成分血浆的主要成分是水、低分子物质、蛋白质、O2和CO2等。血浆中含水90%以上，水的含量与维持循环血量相对恒定有密切关系。血浆蛋白是血浆中多种蛋白质的总称，正常含量为6585g/L。盐析法将血浆蛋白分为白蛋白、球蛋白、和纤维蛋白原三部分，含量分别为4048g/L、1530g/L、24g/L。电泳可将血浆蛋白分为清蛋白，1、2、-球蛋白及纤维蛋白原六种成分。白蛋白和大多数球蛋白主要由肝脏产生。血浆蛋白的主要功能：1、维持血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压的大小取决于各种蛋白质的浓度和分子大小，清蛋白的浓度较高分子最小，因此主要由清蛋白维持。2、维持正常的血浆 pH值：血浆中的蛋白质为弱酸，部分以负离子形式存在，和它的钠盐组成缓冲对，缓冲血浆的酸碱变化，维持正常的血浆pH值。3、运输作用：血浆中清蛋白、-球蛋白、-球蛋白作为载体运输激素、脂质、离子、维生素及代谢废物等低分子物质。4、营养作用：血浆蛋白可被组织摄取，分解生成氨基酸供组织蛋白的合成，或转变成其它含氮物质，或氧化分解供能。5、凝血-抗凝血与纤溶-抗纤溶作用：绝大多数的血浆蛋白是凝血因子、生理性抗凝物质，同时有些蛋白质与纤溶-抗纤溶有关，这两组作用相反的蛋白质间的对立统一，保证了血流的畅通。6、催化作用：血浆中存在多种酶，按其来源与功能可分为血浆功能酶、外分泌酶和细胞酶，它们在血浆中均发挥重要功能，这些酶活性的测定有助于疾病的诊断。7、免疫作用：参与机体免疫功能的多种免疫球蛋白、补体等都有血浆球蛋白构成。三、血液的理化性质血液比重正常人血液比重为1.0501.060，红细胞及血浆蛋白的含量越多，血液比重越大。血浆的比重为1.0251.030，主要由血浆蛋白含量决定。红细胞为1.0901.092，与红细胞内血红蛋白的含量呈正相关。血液粘度由于液体分子内摩擦形成。全血相对粘度为4-5，血浆的相对粘度为1.6-2.4，全血粘度决定于血细胞比容高低，血浆粘度决定与血浆蛋白含量。血浆渗透压与溶质颗粒数目呈正变，而与溶质种类及颗粒大小无关。血浆渗透压主要是由晶体渗透压和胶体渗透压组成，其中主要是晶体渗透压，约为300mmol/L。晶体渗透压主要由血浆中的晶体物质（主要是电解质）所形成，主要由Na+和 Cl-构成，由于血浆和组织液的晶体物质中绝大部分不易透过细胞膜，所以细胞外液的晶体渗透压的相对稳定，对于保持细胞内外水平衡极为重要。胶体渗透压是由血浆中蛋白质所形成的，由于蛋白质分子质量大，数量少，所产生的胶体渗透压很小，约1.3mmol/L。由于组织液中蛋白质很少，所以组织液的胶体渗透压低于血浆中胶体渗透压。在血浆蛋白中，白蛋白分子小，数量远多于球蛋白，故胶体渗透压主要来自白蛋白。血浆蛋白不能透过毛细血管壁，所以胶体渗透压虽小，但对于血管内外的水平衡有重要作用。血浆pH值正常人血浆 pH为7.357.45。血浆中主要的缓冲系统为NaHCO3/H2CO3、Na+-蛋白质/H+-蛋白质、Na2HPO4/NaH2PO4，其中以NaHCO3/H2CO3最为重要，两者之比为20:1，才能维持pH为7.4。红细胞中主要缓冲系统为KHCO3/H2CO3、KHb/HHb、KHbO2/HHbO2、K2HPO4/KH2PO4，其中以KHb/HHb、KHbO2/HHbO2最为重要。血浆pH 波动范围极小。第二节 血细胞生理1、红细胞：数量和形态生理特征功能生成与破坏男性为（4.05.5）1012/L，女性为（3.55.0）1012/L，新生儿为6.01012/L以上。男性血红蛋白浓度为120160g/L，女性为110150g/L；新生儿血红蛋白浓度升高；妊娠后期由于血浆量相对增多，血红蛋白浓度相对减少。高原居民红细胞和血红蛋白均高于海平面居民。1可塑变形性：红细胞在外力作用下具有变形的能力。影响红细胞的变形因素有三个方面：表面积与体积的比值越大，变形的能力也就越大，故双凹圆碟形红细胞的变形能力远大于异常情况下可能出现的球形红细胞；红细胞内的粘度越大，变形能力越小，血红蛋白变性或浓度过高时，可使红细胞内粘度增加；红细胞膜的弹性降低或粘度升高，也可使红细胞变形能力降低。2红细胞的悬浮稳定性：将加抗凝血的血沉管垂直静置，红细胞能相当稳定地悬浮于血浆中。通常以红细胞在第1小时末下沉的距离表示红细胞沉降的速度，称为红细胞沉降率（ESR），简称血沉。男性为0-15mm/h，女性为0-20mm/h，沉降越快，悬浮稳定性越小。红细胞叠连之后，其表面积与容积的比值减少，与血浆的摩擦力也减少，于是ESR加快。影响红细胞发生叠连的因素，主要在于血浆，并不在于红细胞本身。血浆中球蛋白、纤维蛋白原及胆固醇含量增多，可加速红细胞叠连，沉降加速，而血浆中白蛋白、卵磷脂增多，可使红细胞叠连降低，沉降减慢。3渗透脆性：红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀破裂的特性。渗透脆性越大，细胞膜抗破裂的能力越低。1运输O2和 CO2 2红细胞对酸碱的缓冲作用除需要蛋白质、脂质和糖以外，还需要维生素B12、叶酸和铁等。蛋白质和铁是合成血红蛋白的重要原料，维生素B12、叶酸。红细胞平均寿命为120天，在血管外被破坏的场所主要是脾和骨髓。（1）维生素B12VitB12是一种含钴（Co）的维生素，化学名为氰钴铵，也称钴胺素，为红色结晶，水溶性。人和动物体内不能合成可利用的维生素B12，来源主要依靠动物性食品，肝、肾和心含量最多，植物性食品含量极少。食物中的维生素B12在胃内经盐酸和胃蛋白酶作用分离出来后，先与胃内来自唾液的R-蛋白结合。到十二指肠后，在胰蛋白酶的参与下，与胃底粘膜壁细胞分泌的内因子（IF）结合形成维生素B12-内因子复合体。该复合体可抵抗肠道消化酶和肠道细菌、寄生虫对维生素B12的破坏和摄取。维生素B12-IF复合体在有Ca2+、Mg2+及pH 5的条件下，与回肠末端肠粘膜绒毛上的特殊受体结合，通过胞饮作用，维生素B12进入肠上皮细胞，然后在线粒体等细胞器内与转钴蛋白（TC）结合进入门静脉，被运到组织中，参与红细胞的生成。当胃大部分被切除或胃腺细胞损伤，机体缺乏IF，或体内产生抗IF的抗体时，可发生维生素B12吸收障碍，影响红细胞的有丝分裂，导致巨幼细胞性贫血（MA）。成人每天约需要维生素B12的量为25g，而体内贮存量约为45mg，可供35年使用，故一般情况下不会缺乏维生素B12。（2）叶酸是以碟酰单谷氨酸的形式进入小肠粘膜细胞，在双氢叶酸的催化下，形成四氢叶酸。进入组织细胞后，转变为多谷氨酸盐，才具有参与DNA合成的活性。叶酸吸收障碍后27个月内导致叶酸缺乏，也引起与维生素B12缺乏时相似的MA。叶酸的活化需要维生素B12的参与，因此，维生素B12的缺乏时，叶酸的利用率下降，可引起叶酸的相对不足。（3）铁 铁是合成Hb所必须的原料，也是肌红蛋白、红细胞色素酶、过氧化酶的组成成分，铁的来源包括内源性和外源性。红细胞破坏释放的铁作为内源铁，几乎可以完全吸收；由体外摄取来的铁为外源铁。成人每天需要2030mg 铁用于红细胞生成，但每天只需从食物中吸收1mg以补充排泄的铁，其余95%均来自体内铁的再利用。再利用的铁主要来自破坏了的红细胞。衰老的红细胞被巨噬细胞吞噬后，血红蛋白被分解而释放出血红素中的Fe2+，这样释放出的铁与铁蛋白结合成为Fe3+，聚集成铁黄素颗粒，存于巨噬细胞内。血浆中的转铁蛋白可以往来于巨噬细胞与幼红细胞之间，以运送铁。贮存于铁蛋白中的Fe3+，先还原成Fe2+，再脱离铁蛋白，然后与转铁蛋白结合。此外，还可以通过巨噬细胞与幼红细胞的直接接触，提供合成Hb所需的铁。由于慢性出血等原因，体内贮存的铁减少，或造血功能增强而供铁不够，使合成Hb的量不足，引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血（IDA）。由于铁的利用障碍可导致铁粒幼细胞性贫血和慢性病性贫血。（4）红细胞生成的调节：早期红系祖细胞，称为爆式红系集落形成单位（BFU-E），这是因为它们在体外培养中能形成很大的细胞集落，组成集落的细胞散布成物体爆炸的形状。这种早期红系祖细胞在体外形成集落依赖于一种称为爆式促进因子（BPA）的刺激作用。BPA是糖蛋白，以早期红系祖细胞BFU-E为作用的靶细胞，可能是促进BFU-E从细胞周期中的静息状态（G0期）进入DNA合成期（S期），因而使早期祖细胞加强增殖活动。晚期的红系祖细胞称为红系集落形成单位（CFU-E），在体外培养中只能形成较小的集落。晚期红系祖细胞对BPA不敏感，主要接受促红细胞生成素（EPO）的调节。EPO是酸性糖蛋白。是机体红细胞生成的主要调节物，其水平与血液血红蛋白的浓度呈负相关。主要由肾脏（皮质肾小管周围间质细胞）产生。少数由肝脏产生。当组织中氧分压降低时，血浆中EPO的浓度增加，由于晚期祖细胞上EPO受体密度最高，故EPO主要促进晚期红系祖细胞增殖并向可识别的前体细胞分化，也能加速前体细胞的增殖、分化并促进骨髓释放网织红细胞（Ret），EPO还能促进早期红系祖细胞的增殖与分化。EPO调节红细胞生成的反馈环，使血液中红细胞的数量保持相对稳定。2、白细胞：（1）正常成人4.010109/L，分三类：粒细胞、单核细胞和淋巴细胞。根据胞质中颗粒的大小、多少及嗜色性的不同，粒细胞又分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。1年龄：新生儿白细胞数较高，一般在15109/L左右，通常在34天降至10109/L左右，约保持3个月，然后逐渐降低至正常人水平。婴儿期淋巴细胞较高，可达70%，以后淋巴细胞逐渐减少，中性粒细胞逐渐增多，至青春期与成人基本相同。2日间变化：一般情况下早晨白细胞较低，下午较高。3妊娠与分娩：妊娠期白细胞常轻度增加，分娩时可高达34109/L，但中性粒细胞比值多为正常。产后35天降至正常水平。4其它：运动、剧烈疼痛和激动时，可使白细胞显著增多，平静后迅速恢复至原有水平。各种白细胞的正常参考值：绝对值（109/L） 百分比（%） 中性粒细胞0.040.515(分叶核)2.07.05070嗜酸性粒细胞0.020.50.55嗜碱性粒细胞01.001单核细胞0.120.838淋巴细胞0.84.02040白细胞总数4.010.0（2）生理特性和功能：除淋巴细胞外所有的白细胞都能伸出伪足作变形运动，凭借这种运动白细胞得以穿过血管壁，这一过程称为血细胞渗出。白细胞具有趋向某些化学物质游走的特性，称为趋化性。体内具有趋化作用的物质包括人体细胞的降解产物、抗原-抗体复合物、细菌毒素和细菌等。白细胞按照这些物质的浓度梯度游走到这些物质的周围，把异物包围起来并吞入胞质内的过程称为吞噬作用。各类白细胞都具有某些酶，如蛋白酶、多肽酶、淀粉酶、酯酶和脱氧核糖核酸酶等。白细胞凭借血液的运输，从它们生成的器官，即骨髓和淋巴组织，到达发挥作用的部位。中性粒细胞绝大部分粒细胞为中性粒细胞。由于其细胞核的形状各异，因此又称为多形核白细胞。中性粒细胞的半寿期只有67小时，很快穿过血管壁进入组织发挥作用，进入组织中的中性粒细胞不再重返血液循环，在45天内衰老破坏或游入人体分泌的体液而排出体外。在血管中的中性粒细胞，约有半数随血流循环，称为循环池；半数粘附于血管壁成为边缘池的组成部分，此部分细胞在外周血白细胞计数时不能得到反映，但当机体受到刺激以后，血管收缩，粘附于管壁上的白细胞脱落，从边缘池进入循环池，致外周血细胞增高。中性粒细胞的功能主要指成熟的分叶核粒细胞的功能，它是血液主要的吞噬细胞，它的主要功能是在细菌感染或急性炎症反应时杀死细菌和调节炎症反应。这些功能是通过白细胞的以下生物学特性实现的。 渗出性和游走性 组织炎症反应的首要环节是炎症部位的白细胞先吸附于血管壁，然后中性粒细胞从毛细血管内皮细胞的间隙处逸出到血管外，称为中性粒细胞的渗出性。另外中性粒细胞在组织内也具有游走性； 变形性和粘附作用 中性分叶核粒细胞可以通过直径很小的小孔，这是由于它具有变形性作用的缘故。这种变形性使中性粒细胞从骨髓造血组织的窦状隙通过内皮间小孔进入血液循环；同时，也是它通过毛细血管内皮细胞间隙进入炎性病灶的保证。中性粒细胞还有粘附于天然物体表面如玻璃、人工物体表面（尼龙面）和损伤的血管壁等的作用。粘附作用能使中性粒细胞接受信息并作出相应反应，调节细胞行为； 趋化作用和调节作用 中性粒细胞对炎症刺激可能产生定向运动，从而集中到炎症损伤部位，这是趋化因子吸引的结果； 吞噬作用 当中性粒细胞游移到感染源，遇到可捕捉的细菌颗粒时，伸展的伪足向颗粒周围延伸、包围，继而在细菌与中性粒细胞受体之间形成吞噬体。吞噬体形成后即脱离质膜与胞质中的颗粒发生膜融合，形成吞噬-溶酶体或称为消化泡，使酸性蛋白酶、过氧化物酶和各种溶酶体酶都能充分的发挥作用。经IgG抗体和补体成分调理的颗粒与中性粒细胞的Fc受体和C3b受体相互作用，即可触发吞噬过程； 杀菌作用 中性粒细胞杀菌作用有非氧杀菌和依氧杀菌两种机制。在吞噬过程中，颗粒中各种抗菌物质随即释放出来，此过程称脱颗粒作用，开始了非氧化型杀菌进程。嗜酸粒数目有明显的昼夜周期性波动，清晨细胞数减少，午夜时细胞数增多，可能与肾上腺皮质释放糖皮质激素量的昼夜波动有关。当血液中皮质激素浓度增高时，嗜酸性粒细胞数减少。主要作用：1、限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞在速发型过敏反应中的作用。一方面通过产生前列腺素E抑制嗜碱性粒细胞合成和释放活性物质，另一方面吞噬嗜碱性粒细胞、肥大细胞排出的颗粒，分泌组胺酶破坏其活性物质；2、参与对蠕虫免疫反应嗜碱粒血液停留12小时。特点是参与超敏反应。胞质中含有较大碱性染色颗粒，内含组胺、酸性粘多糖（肝素）、过敏性慢反应物质（SRS-A）、嗜酸性粒细胞趋化因子、血小板活化因子等。组织胺具有使小动脉和毛细血管扩张，并使毛细血管和微小静脉通透性增强的作用；肝素具有抗凝作用；慢反应物质与前列腺素有关，可使平滑肌收缩，特别是使支气管和细支气管收缩，从而发生哮喘；嗜碱性粒细胞能释放嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A），对嗜酸性粒细胞起正向趋化作用；血小板活化因子能使血小板释放5-羟色胺。单核细胞单核细胞胞体较大，直径约1530m，它来源于骨髓HSC，单核细胞不是终末细胞，它可通过血管进入组织成为巨噬细胞，继续进行酶的合成。单核-巨噬细胞具有下列功能： 趋向性； 吞噬功能； 启动和调节免疫反应； 抗肿瘤活性。其中吞噬功能是单核-巨噬细胞最重要的功能，它主要通过吞噬和胞饮作用将病原微生物、衰老损伤的细胞和异物颗粒摄入细胞内形成吞噬小体，在溶酶体的作用下将其杀灭。淋巴细胞：在免疫应答过程中起核心作用。T 淋巴细胞主要参与细胞免疫，B淋巴细胞主要参与体液免疫。（三）生成和调节：白细胞的分化和增殖受造血生长因子（HGF）调节。这些因子是一类糖蛋白，由淋巴细胞、单核- 巨噬细胞、成纤维细胞和内皮细胞生成并分泌。由于某些HGF在体外可刺激造血干细胞生成集落，故又称为集落刺激因子（CSF）。 能促进白细胞生成的集落刺激因子有GM-CSF、G-CSF、M-CSF、Multi-CSF（IL-3）等多种。这些因子中GM-CSF、Multi-CSF的作用是广谱的，可以影响多系造血祖细胞的生成和发育。此外，还有一类抑制因子，如乳铁蛋白和转化生长因子-等，它们或是抑制WBC的增殖、生长，或是限制上述某些生长因子的释放或抑制它们的作用。（四）白细胞的破坏：一般说来，中性粒细胞在循环血液中停留8小时左右即进入组织，34天后即衰老死亡或经消化道粘膜从胃肠道排除；若有细菌入侵，粒细胞在吞噬活动中可因释放出的溶酶体酶过多而发生“自我溶解”，与破坏的细菌和组织共同构成脓液。（3）血小板：正常成年人外周血中血小板数量为（100300）109/L。正常人每天血小板有610%的波动。一般晨间较低，午后略高；春季较低，冬季略高；静脉血平均值较周围血稍高；新生儿较婴儿为低，出生3个月后达成人水平；妇女月经前血小板减低，经期后逐渐上升；妊娠中晚期升高；剧烈运动和饱餐后血小板升高。生成调节1生成：主要来源于骨髓成熟的巨核细胞。HSC在促血小板生成素（TPO）的作用下，经较早期的巨核系祖细胞和晚期的巨核系祖细胞分化成形态上可以辨认的巨核细胞。根据形态与分化程度，巨核细胞又分为原始巨核细胞、幼稚巨核细胞、颗粒型巨核细胞、产板型巨核细胞和裸核型巨核细胞。成熟的巨核细胞将其胞质变形延伸进入骨髓窦腔，在那里胞质逐渐与核脱离、分割，释放出血小板进入血流。巨核细胞仅占骨髓有核细胞的0.05%，但一个骨髓约产生20007700个血小板。从原始巨核细胞到血小板的释放大约需要8 10天的时间。进入血液中的血小板一半以上在外周血中循环，其余的则进入脾脏。2调节：TPO能刺激HSC向巨核系祖细胞分化，并特异地促进巨核祖细胞增殖、分化以及巨核细胞的成熟与释放血小板,TPO也是HSC的正性调节因子。另外激素可影响血小板数量和功能的生理性调控，如肾上腺激素可刺激受体而引起血小板由脾脏释放，导致血液中血小板数量的增加。长期大量应用皮质激素可抑制血小板的生成。功能参与正常的止血功能，防止外伤后血液的丢失，血小板的粘附、聚集、释放反应以及凝血功能是完成正常止血功能的基本因素。除此之外，血小板还参与炎症、免疫及支持内皮细胞完整性的功能。破坏进入血液后，只在开始2天具有生理功能，但它的平均寿命可有714天。在生理性止血活动中，血小板聚集后本身将解体并释放出全部活性物质；它也可能融入血管内皮细胞。血小板除衰老破坏外，还可能在发挥其功能时被消耗。第三节 生理性止血在正常情况下，微小血管受到创伤出血，一般在数分钟内出血就会被自行制止，这种现象称为生理性止血。临床上常以皮肤毛细血管被刺伤后，血液自行流出到自然停止所需的时间为出血时间（BT）。正常BT为13min， 一、血小板的止血功能粘附功能：是指血小板粘附于血管内皮下组分或其他物质表面的功能。粘附的过程需要有血小板膜糖蛋白（GP），血管内皮下组分或异物表面以及血浆成分即血管性血友病因子（vWF）的参与。当血管壁受损时，血小板借助于血浆中vWF，并通过自身表面表达的多种血小板膜糖蛋白受体,主要是GPb-、GPb-a 可与内皮下的胶原（特别是型胶原）、微纤维粘附。血小板粘附首先保证了血管受损时，血小板参与一期止血，随后可激活血小板，使血小板发生聚集、释放反应，参与二期止血，并形成较牢固的止血栓子。血小板粘附能力缺乏或增强，对机体都是不利的。聚集功能：指血小板与血小板之间的粘附，是形成血小板血栓的基础，也是血小板进一步活化和参与二期止血、促进血液凝固的保证。能够引起血小板聚集的因素，称为致聚剂（或诱导剂）。血小板发生聚集必须在Ca2+存在的条件下，激活的血小板以其GPb-a与Fg结构中RGD肽和链的12肽结合，就可发生聚集。因此GPb-a、Fg和细胞外Ca2+是血小板聚集的三大要素，三者缺一不可。另外在如高切变率的情况下，vWF、纤维连接蛋白也可与GPb-a和Ca2+或其它二价离子发生聚集反应。两种类型： 第一相聚集（初级聚集）：指由外源性致聚剂诱导的聚集反应，它与GPb-a和Fg的相互反应有关，如果GPb-a和（或）Fg有缺陷，第一相聚集减低； 第二相聚集（次级聚集）：指由血小板释出的内源性致聚剂诱导的聚集反应，如果血小板释放反应有缺陷，第二相聚集减低。释放反应：指血小板在诱导剂作用下，血小板、及溶酶体等贮存颗粒中的内容物，通过血小板膜表面的开放管道系统（OCS ）释放到血小板外的过程。现已证明大部分血小板聚集诱导剂均能引起释放反应。按诱导剂作用的强度可分为强作用（凝血酶、胶原、胰蛋白酶等）及弱作用（ADP、肾上腺素、血管加压素、5-TH）诱导剂。它们作用强弱与它们在血小板膜上的特异受体有关。诱导剂作用于血小板膜上的相应受体，释出Ca2+促进收缩蛋白收缩，使贮存颗粒释向中央，贮存颗粒膜与OCS膜融合，颗粒内容物经OCS向外释放。血小板 释放的产物包括蛋白类、胺类、离子类，最重要两种特异性蛋白物质是thrombocyte globulin-（-TG）和血小板第4因子（PF4）。促凝作用：仅限于血小板磷脂中的PF3，在血小板活化后暴露于血小板外衣上，并在PF3表面完成因子X和因子II的活化。另外，血小板内容物中包含有种类较多的凝血因子，血小板活化释放时，因凝血因子的释放而加强局部的凝血作用。血块收缩：血小板在纤维蛋白网架结构中心，血小板变形后的伪足可以搭在纤维蛋白上，由于肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的相互作用，伪足可向心性收缩，使纤维蛋白束弯曲，在挤出纤维蛋白网隙中的血清的同时，也加固了血凝块，有利于止血和血栓形成。维护血管内皮细胞的完整性：血小板能填充受损血管内皮细胞脱落所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，使血管壁的通透性减低，改善出血症状。二、血液凝固（凝血）（一）凝血因子凝血因子也称凝血蛋白，迄今已证实至少有14个因子参与凝血过程，包括12个经典系统的凝血因子和2个激肽系统的因子。除Ca2+外，都是蛋白质。正常血液中除组织因子（tissue factor，TF）外，其余都可在血浆中找到。按国际凝血因子命名委员会规定，除激肽系统以外的凝血因子均以发现的先后顺序以罗马数字命名，其中Ca2+为因子，因子被证实是因子的活化形式而废除。凝血因子的活化形式在它们名称的右下位置缀以英文字母a表示。凝血因子的主要特性见表（见表3-4）。 因子 别称 相对分血浆功能 作用丝氨酸依赖维半寿期血清中 子质量 浓度（mg/L） 途径蛋白酶 生素K （h）有无 纤维蛋白原（Fg）342 20004000底物 共同 - -72108无 凝血酶原7.2100酶原 共同 + +96有 组织因子4.50辅因子 外源 - -无 易变因子33 510辅因子 共同 - -1536无 稳定因子5.0 0.5酶原 外源 + +46有 抗血友病因子33 0.1辅因子 内源 - -15无 血浆凝血活酶成分 5.7 5酶原 内源 + +24有 stuart-prower因子5.8 10酶原 共同 + +2560 有 血浆凝血活酶前质12.5 4酶原 内源 + -4080 有 接触因子7.6 2.9酶原 内源 + -5070 有 纤维蛋白稳定因子 32 10酶原 共同 转酰胺酶 - 150 无PK 激肽8.6 3540酶原 内源 + - 35 有HMWK 高分子激肽原 12 7090辅因子 内源 - - 150 有1依赖维生素K的凝血因子：因子、和的分子结构中有一组数量不等的羧基谷氨酸（-Gla）残基位于各自因子的N末端，而这组-Gla残基必须依Vit K在肝脏合成的最后环节转接上去。若缺Vit K或上述4个因子N端无-Gla，则无凝血活性，可导致新生儿出血或获得性的成人出血性疾病。因此因子、也统称为依赖维生素K的凝血因子。2. 接触系统因子：由于因子、和激肽释放酶原（PK）、高相对分子质量激肽原（HMWK）可以被液相物质（如凝血酶）或固相物质（表面带负电荷的体外物质）所激活，活化的这些因子能互相接触激活其他因子，并可参与纤维蛋白溶解系统（简称纤溶）和补体等系统的活化，故被归类于接触因子。接触系统因子缺乏不出现出血现象（除因子缺乏有轻度出血外），而表现出不同程度的血栓形成倾向或纤溶活性下降。3凝血酶敏感因子：因子（Fg）、和因子的共同特点是凝血酶（thrombin）的作用底物，对凝血酶敏感。4其他因子：因子，习惯上称TF，是正常人血浆中唯一不存在的凝血因子,广泛存在于各种组织中，尤其是脑、胎盘和肺组织中含量极为丰富，单核-巨噬细胞和血管血管内皮细胞均可表达组织因子。Ca2+存在于血浆中，与其他二价金属离子（如Mg2+和Zn2+）都可能共同参与凝血过程。vWF是一个不属于14个凝血因子范畴的重要的参与凝血过程的蛋白质，其巨大的分子结构多聚体，作为因子的载体，保护因子不被破坏而顺利完成凝血作用。（二）凝血过程：1纤维蛋白的形成三个步骤：首先在凝血酶的作用下，Fg的（A）和(B)链先后被裂解，分别释放出纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白肽B（FPB），此时的Fg分别转换成fibrin（Fb-）和fibrin(Fb-),即纤维蛋白单体（FM）。其次，由于FM自身聚合位点的暴露，其自身可以发生聚合，形成FM聚合物。这种聚合物以氢键聚合，很不稳定，可溶于5molL（30）尿素或1单氯（碘）醋酸溶液中，故称为可溶性FM聚合物。最后可溶性FM聚合物在Fa和Ca 2+的作用下，形成不溶性的FM聚合物，即交联Fb。F是由二对肽链构成的四聚体，在凝血酶和Ca2+的作用下开始激活。2凝血酶的形成：在Ca2+的参与下，FXa、Va、PF3（磷脂）结合形成FXa-Va-Ca2+ -PF3（磷脂）复合物即凝血活酶。凝血活酶使单链凝血酶原分子裂解，释出凝血酶原片段1+2（F1+2），形成中间产物。凝血活酶又可使中间产物裂解，形成由A和B二条肽链组成的凝血酶，F12受凝血酶自身水解而裂解为片段1（F1）和片段（F2）。此途径为凝血酶原活化的生理途径。凝血酶在止血与凝血的生理和病理过程中起着重要作用：激活血小板；激活因子、F；水解Fg；激活蛋白C；活化纤溶酶原等。（三）凝血机制：1内源凝血途径：是指参与凝血的因子全部来自血液，包括从因子被激活到Fa-a-Ca2+-PF3复合物形成的过程。因子在体内通过与损伤的内皮下组分（胶原）接触，在体外通过接触带负电荷的物质（白陶土），或被激肽释放酶（K）所激活，转变成有活性的Fa。Fa的功能包括： 激活K，K使高相对分子质量激肽原转变成激肽，使纤溶酶原转变成纤溶酶； 使F转变成Fa，Fa使F转变成Fa。在起始凝血酶的作用下，F被激活成Fa，Fa与Fa、Ca2+和磷脂（PF3）结合形成Fa-a-Ca2+-PF3复合物，此复合物有激活F的作用。另外组织因子与F结合后形成的TF-Fa复合物可使F活化；由TF-Fa最终形成的凝血酶可使F激活。目前认为内源性凝血途径在体内已不再是主要的凝血途径。2外源凝血途径：是指参与凝血的因子不完全来自正常血液，部分由组织进入血液，主要是指TF引起因子的活化，并与之构成复合物，进而激活因子、因子，最终形成纤维蛋白。这是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要部分。3共同途径：是指F的激活到纤维蛋白形成的过程，它是内、外凝血系统的共同阶段。在内源和外源凝血途径中，因子被Fa-a-Ca2+-PF3复合物或a-TF所激活，之后的凝血酶生成、FM在Fa和Ca2+作用下形成纤维蛋白过程是完全相同的。三、抗凝系统：正常的抗凝机制是由细胞（单核巨噬细胞、肝细胞）和体液两方面的因素来完成。下面仅简单介绍体液抗凝系统中的几个重要的抗凝物质。（1）丝氨酸蛋白酶抑制物：主要包括抗凝血酶（AT）、肝素辅因子、C1抑制物、1-抗胰蛋白酶、2-抗纤溶酶、2-巨球蛋白等，其中最重要的是由肝细胞和血管内皮细胞分泌的抗凝血酶。抗凝血酶本身有肝素和凝血酶的结合部位，当抗凝血酶与肝素结合，导致抗凝血酶的构型发生改变，暴露活性中心精氨酸，后者与凝血酶、F a、Fa、Fa、Fa、纤溶酶等丝氨酸蛋白酶以1:1的比例结合，从而使这些酶失去活性。在正常情况下，抗凝血酶的直接抗凝作用非常慢而弱，只有与肝素结合后，才能发挥其强大的抗凝作用。（2）蛋白C系统：主要包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）和活化蛋白C抑制物（APCI）。PC是由肝脏合成的依赖维生素K的生理性抗凝物质，它必须在凝血酶-TM复合物的作用下被激活成APC，才能发挥抗凝作用，APC的主要作用为：灭活Fa和Fa；阻碍Fa与血小板上的膜磷脂结合，从而削弱Fa对凝血酶原的激活作用；刺激纤溶酶原激活物的释放，增强纤溶酶活性，促进纤溶；加强AT与凝血酶的结合。PS是由肝脏和血管内皮细胞合成的依赖维生素K的单链糖蛋白，为APC的辅因子，PS可与APC结合成磷脂复合物，增强APC的活性，加速灭活Fa和Fa。PS也可与C4b结合蛋白结合，阻断补体系统的激活。TM是存在于内皮细胞表面的受体，由血管内皮细胞合成，作为凝血酶的辅因子，可以加速PC的活化。APCI是由肝脏合成的单链蛋白质，主要作用抑制APC活性。（3）组织因子途径抑制物（TFPI）：是由血管内皮细胞合成的一种单链糖蛋白，属于Kunite族丝氨酸蛋白酶抑制因子，分子中含有三个串联的Kunite型抑制功能区（K1、K2、K3）。现已明确K2能与Fa结合，K1能与Fa-TF结合，K3能与血浆蛋白质结合。TFPI发挥抗凝作用首先是K2与Fa结合，直接抑制Fa的活性，并使TFPI变构，变构的TFPI在Ca 2+的作用下再与Fa-TF结合，形成Fa-TFPI-Fa-TF复合物，从而灭活Fa-TF的活性，发挥负反馈性抑制外源性凝血途径的作用。（四）肝素是一种酸性粘多糖，主要有肥大细胞和肥大细胞产生。肝素是一种有效的抗凝物质，临床上把它作为一种抗凝剂广泛应用。肝素的抗凝机理主要有：肝素与AT结合灭活多种以丝氨酸为活性中心的蛋白酶，增强APCI的活性； 促进纤溶酶原激活物的释放；刺激血管内皮细胞大量释放TFPI和其它抗凝物质，抑制凝血过程。（五）蛋白Z和蛋白Z 依赖的蛋白酶抑制物（PZ and ZPI）PZ是一种维生素K依赖的糖蛋白，由肝脏合成后进入血液循环。ZPI是一种丝氨酸蛋白酶，由肝脏合成分泌。PZ的主要作用是灭活Fa，这种作用在磷脂和C a2+存在的情况下更加明显。ZPI在PZ的协助下，可形成Fa-ZPI-PZ复合物，使Fa在短时间内灭活。四、纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统，是指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤溶酶（PL），以及纤溶酶降解纤维蛋白和其它蛋白质的过程。纤溶过程是正常人体的重要生理功能，它与血液凝固存在着既矛盾而又统一的动态平衡关系，其主要作用是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解而保持血管畅通，防止血栓形成或使