血尿少尿无尿与多尿ppt课件

血尿 少尿 无尿 多尿 第一节血尿 血尿的定义 正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞 0 3个 高倍视野 镜下血尿 尿色正常 须经显微镜检查方能确定 通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上 肉眼血尿 尿液中含血量较多 1ml 1000ml尿 肉眼呈洗肉水色或血色 血尿的分类 真性血尿与假性血尿肾源性血尿与非肾源性血尿镜下血尿与肉眼血尿持续性血尿与一过性血尿症状性血尿与孤立性血尿痛性血尿与无痛性血尿 血尿常是泌尿系统疾病的警报 因此 即使血尿轻微 也应引起足够的重视并查明病因 及时处理 以免贻误治疗的最佳时机 判断血尿的真假 真性血尿与假性血尿血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况 摄入含大量人造色素 如苯胺 食品 食物 如蜂蜜 或药物如大黄 利福平 苯妥因钠等也可引起红色尿 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 卟啉尿 初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色 但以上尿检查均无红细胞可资鉴别 判断血尿的来源 尿红细胞相差显微镜肾小球源性血尿 红细胞大小不一 形态多样 红细胞畸形率 80 红细胞通过肾小球滤过膜时 受到挤压伤 在肾小管中受到不同PH和渗透压变化的影响 使红细胞出现三种形态学改变 大小变化 形态异常 血红蛋白含量变化 非肾小球源性血尿 红细胞形态单一 均一型血尿 红细胞畸形率 50 尿三杯试验取三只透明无色洁净玻璃杯 第一杯 初始 血尿 病变在前尿道 第二杯 终末 血尿 病变在膀胱底部 后尿道或前列腺 第三杯均为血尿 全程血尿 病变在膀胱或膀胱以上 均一性 非均一性 混合性 红细胞大小均一约8 m 双凹圆盘状棘形红细胞百分率 5 尿液红细胞平均容积 MCV 大于静脉血MCV 红细胞大小不一 体积相差3 4倍可见大红 小红 棘形 皱缩 面包圈样 新月形 颗粒形红细胞等棘形红细胞百分率 5 尿液红细胞平均容积 MCV 小于静脉血MCV 以上两种情形血尿的混合 判断血尿的来源 肾小球源性与非肾小球源性 isomorphicerythrocyte均一性红细胞 dysmorphicerythrocyte非均一性红细胞 判断血尿的来源 在判断血尿时还应注意几种情况 假阴性 如大量饮水后 血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解 而于检查时出现假阴性 假阳性 在某些情况下 其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿 如子宫 阴道 肛门直肠疾病出血等 伪血尿 某种动机人为制造血尿 红色尿 摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红 食用某些食物 如甜菜根 黑酱果 红色尿呈红色透明不混浊 静置后无红色沉淀 振荡无烟雾状 显微镜检查无红细胞 潜血试验阴性 在判断血尿时还应注意几种情况 血红蛋白尿 呈暗红色 含量大时呈酱油色 在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时 使血浆中的游离血红蛋白增多 当浓度超过150 250mg L时 游离的血红蛋白由肾脏排出 形成血红蛋白尿 常见于严重的大面积烧伤 恶性疟疾 伤寒 各种溶血性疾病 错型输血 CO中毒 体外循环手术后 器官移植后的排异反应 前列腺电切低渗液吸收入血 蛇毒 毒蕈以及磷 砷 苯胺中毒等 特点 均匀透明 静置无沉淀 振荡后无云雾状 显微镜检无红细胞或很少红细胞 潜血试验阳性 在判断血尿时还应注意几种情况 肌红蛋白尿 挤压综合症 严重大面积烧伤 大动脉栓塞致 00 以上肌肉严重受损等情况 因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放 经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿 肌红蛋白尿呈红色 均匀透明 静置后无沉淀 镜检无红细胞 潜血试验阳性 紫质尿 血朴啉病 铅中毒 由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿 尿液放置后或日晒后可呈红色 棕红色 或葡萄酒色 尿液均匀透明 静置后无沉淀 镜检无红细胞 潜血试验阴性 尿紫胆原试验阳性 血尿的病因 泌尿系统疾病占血尿的98 以上 其中以肾小球肾炎 尿路感染 结石 结核 肿瘤为主 1 肾小球疾病 原发性肾小球疾病 IgA肾病 急慢性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 乙肝相关性肾炎等 其他 Alport综合征 薄基底膜肾病 血尿的病因 2 肾小管 间质疾病 感染性 间质性肾炎 肾脏囊性病变3 肾血管病变肾梗塞 肾静脉血栓形成4 其他肿瘤 结石 感染 息肉 损伤 憩室 异物等 血尿的病因 全身性疾病严重的全身性感染 风湿病 血液病 中毒最为多见 1 感染性疾病败血症 伤寒 猩红热 流行性脑膜炎 丝虫病 钩体病等 2 血液病血小板减少性紫癜 再障 白血病 TTP 多发性骨髓瘤 过敏性紫癜等 血尿的病因 3 免疫系统性疾病SLE 结节性多动脉炎 皮肌炎 类风湿关节炎 系统性硬化症 混合结缔组织病等 4 心血管疾病恶性高血压 动脉硬化症 充血性心衰 感染性心内膜炎等 5 内分泌代谢疾病痛风 糖尿病 甲亢 淀粉样变等 尿路邻近器官疾病炎症 急慢性前列腺炎 急性阑尾炎 盆腔炎或脓肿 附件炎或脓肿 子宫或阴道炎症等 肿瘤 直肠结肠肿瘤 宫颈或卵巢肿瘤等 化学物品或药品对尿路的损害 如磺胺类 吲哚美辛 甘露醇及汞 铅 镉等重金属 环磷酰胺引起的出血性膀胱炎 抗凝剂如肝素过量引起出血 血尿的病因 确定真性血尿 除外肌红蛋白尿 血红蛋白尿 药物与食物色素的影响 症状性血尿者 肾炎综合征者 肾活检 尿路刺激征者 细菌学包括TB 尿路梗阻征者 影像学检查 无症状性血尿者 过敏反应与药物史 间质性肾炎 RBC形态 形态均一者 B超 IVP CT MRI 膀胱镜 阳性发现者 无阳性发现 找TB 肿瘤细胞学 形态多形性 肾功能 B超 肾活检 随访观察 仍不能明确诊断者 血尿的诊断思路与程序 血尿的问诊要点 1 确定是否为真性血尿2 判断出血部位 1 肾源性与非肾源性血尿 2 前段 终末 全程血尿3 注意凝血块4 血尿与上呼吸道感染的时间及全身疾病的时间 链球菌感染后肾小球肾炎 感染后10 14天出现血尿 IgA肾病上呼吸道感染与血尿同时发生 血尿的问诊要点 5 伴随症状 伴疼痛 泌尿系结石 无痛全程肉眼血尿 肿瘤 伴尿路 尿急 尿痛 泌尿系感染 伴高热 寒战 腰痛 肾盂肾炎 伴水肿 高血压 肾小球肾炎 伴乳糜尿 丝虫病 第二节少尿 无尿与多尿 少尿 无尿 多尿的定义 健康成人昼夜 24小时 尿量为1000 2000ml 平均1500ml左右 少尿 oliguria 24小时尿量小于400ml 或每小时尿量少于17ml 无尿 anuria 24小时尿量少于l00ml 12小时完全无尿多尿 polyuria 24小时尿量超过2500ml 少尿与无尿的病因 肾前性 肾血流量减少 肾小球滤过率降低 休克 大出血 重度失水 心功能不全 肾病综合征 烧伤等肾性 肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损 急性肾炎 急进性肾炎 急性肾小管坏死等肾后性 尿路梗阻 结石 血凝块 前列腺肥大 肿瘤压迫 输尿管梗阻 神经源性膀胱等 少尿与无尿的发病机制 每日原尿180L 肾脏 终尿1500ml影响肾小球滤过因素 1肾小球滤过膜的通透性和滤过面积2有效率过压3肾血流量尿液生成减少 真性少尿尿液排出障碍 假性少尿 尿潴留 肾血流量减少 血流阻力增大 肾缺血 肾小球滤过率减少 少尿或无尿 少尿与无尿的发病机制 肾血管收缩 血管内皮肿胀 肾小管阻塞 肾小囊内压升高 肾前性和肾性少尿的鉴别诊断 少尿与无尿的诊治流程图 少尿与无尿的急诊处理 紧急处置应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足 高血钾如果血容量不足 应进行补液治疗在上述治疗基础上 应进一步处理酸中毒 低钠血症 高磷血症 营养不良 脓毒症等病因治疗对症治疗 少尿与无尿的问诊要点 1询问 记录尿量2原因 诱因 失血 失水 药物 肾脏病 心衰 肝硬化3起病病程 突然 急性肾衰竭逐步 心力衰竭4内环境紊乱 K Na 代谢性酸中毒5伴随症状 伴皮肤干燥 脱水 严重失水重度贫血 失血心衰 肝硬化 有效血容量不足伴高血压 血尿 肾小球肾炎重症感染 败血症 中毒性休克 少尿无尿的处理原则 一 肾前性少尿 无尿 基层医生可以进行积极治疗 1 低血容量所致者 积极补足血容量 同时对引起血容量减少的病因进行干预 2 心力衰竭所致者 应嘱其卧床休息 给予利尿药 钙离子通道拮抗药和强心苷类药物治疗 二 肾后性少尿 无尿伴有膀胱尿储留者 基层医生可做初步处理可通过膀胱按摩 导尿解除尿储留 必要时进行膀胱穿刺排尿 少尿 无尿的转诊原则 疑为肾性和肾后性少尿 无尿者及时转诊 不明原因的少尿 无尿要及时转诊 已明确诊断并及时治疗 持续性少尿 无尿伴有生命体征不稳定者及时转诊 经治疗 少尿 无尿症状无明显改善者应及时转诊 多尿的病因与发病机制 暂时性多尿 多量饮水以及大量静脉输液使用利尿剂后饮用含咖啡因的饮料 咖啡 茶 酒类 粘液性水肿应用甲状腺激素治疗时充血性心力衰竭病人在使用洋地黄时病理性多尿