COPD的评估及治疗ppt课件

慢性阻塞性肺疾病评估及抗菌治疗 1 慢阻肺的评估是根据患者的临床症状 急性加重风险 肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估 其目的是确定疾病的严重程度 包括气流受限的严重程度 患者的健康状况和未来急性加重的风险程度 最终目的是指导治疗 2 1 症状评估 采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷 mMRC 对呼吸困难严重程度进行评估 或采用慢阻肺患者自我评估测试 CAT 问卷进行评估 3 A 改良版英国医学研究会呼吸问卷 MRC呼吸困难指数 mMRC 分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短分级2我由于气短 平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家 或在穿衣服 脱衣服时出现呼吸困难 4 B CAT问卷 慢阻肺患者自我评估测试问卷 5 6 COPD严重程度的肺功能分级 7 临床上评估慢阻肺急性加重风险也有2种方法 1 常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法 气流受限分级 级或 级表明具有高风险 2 根据患者急性加重的病史进行判断 在过去1年中急性加重次数 2次或上一年因急性加重住院 1次 表明具有高风险 当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时 应以评估得到的风险最高结果为准 即就高不就低 8 慢阻肺的综合评估 风险 气流受限分级 风险 急性加重病史 4级 3级 2次 1级 2次 2级 mMRC分级 2级CAT评分 10分 mMRC分级 2级CAT评分 10分 9 慢阻肺的综合评估 10 AECOPD的定义 一 COPD患者咳嗽加重 痰量增加黄色或黄绿色脓性痰呼吸困难恶化Anthonisen等呼吸困难恶化超出日常安静时呼吸困难变化 对规则的治疗或增加药量没有效果心动过速 用力呼吸 呼吸衰竭Voelkel等 11 AECOPD的病因 病毒感染细菌感染吸入物剌激 环境 药物治疗中断 12 AECOPD的病因 病毒感染 50例中资料完整38例 ICU接受机械通气 感染类型例数百分比病毒感染615 8流感病毒513 2合并细菌感染37 9呼吸道合胞病毒12 6Soleretal 1998 13 AECOPD的病因 病毒感染 最近的资料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15 25 主要病毒为 流感病毒 副流感病毒腺病毒鼻病毒 M Miravitile 14 AECOPD的病因 非典型病原菌感染 军团菌感染未发现 肺炎支原体感染少见 肺炎衣原体感染占5 10 ICU接受机械通气病例中 38例中7例有肺炎衣原体感染 占18 其中2例合并细菌感染 Soleretal 1998AECOPD47例 平均FEV1 预计值41 肺炎衣原体11 47 22 血清学证明 肺炎支原体3 47 6 N Moguitiocetal 1999 15 AECOPD是否存在呼吸道感染长期以来存有争论在国内对AECOPD存在细菌感染的观点比较认同在西方一些国家还是一个有争论的问题 但最近的争论倾向于我们的观点 原来一派认为AECOPD细菌感染不是主要问题 而另一派认为细菌感染是主要问题 16 AECOPD的病因 细菌感染 AECOPD细菌感染存在的证据 Baigelman做痰涂片Gram染色 细菌数量 稳定期2个 油镜下 AECB8 18个 油镜下 Fisher在23例CB病人中 每2个月作痰培养一次 共2年 稳定期223个标本 9 培养到肺链 流感嗜血杆菌 AECB56个标本 40 培养到肺链 流感嗜血杆菌 有显著差异 17 AECOPD的病因 细菌感染 WikinsonCOPD80例稳定期可能致病微生物52 AECOPD可能致病微生物70 P 0 031细菌量增多P 0 0001气道内细菌量与FEV1下降呈负相关 与IL 8 相关 18 AECOPD的病因 细菌感染 不明原因 的AECOPD约占30 左右 除环境 低温 大气污染等原因外 感染是重要原因 诊断技术难以发现 AECB患者支气管粘膜活检 发现细胞内流感嗜血杆菌占87 常规方法培养仅7 而稳定期为33 健康对照为0 19 AECB的细菌学研究 Soler等对住ICU行机械通气的50例病人 用PSB BAL及endotrachealaspirate方法 分离出病原体阳性率46 其中流感嗜血杆菌11株 绿脓杆菌9株 肺炎链球菌4株 卡他莫拉菌4株 其它革兰氏阴性菌6株 20 AECB的细菌学研究 北医三院呼吸内科 30例AECOPD门诊患者 PSB 细菌培养病原菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌稳定期COPD 表皮葡萄球菌 微球菌等 且量少 103cfu ml细菌主要存在于大气道 小气道细菌量极少中华结核和呼吸杂志 21 预估AECOPD感染的指标 一 绿色脓性痰是预测分泌物中高度细菌负荷的最好方法之一 脓性痰粘液痰FEV1 55 9 2266 8 23痰色黄 绿白培养阳性 107cfu ml8317痰炎症标记物MPO LTB4 IL 8 中性粒细胞弹性蛋白酶 22 预估AECOPD感染的指标 二 肺功能FEV150 预计值者的6倍 23 预估AECOPD感染的指标 三 致炎细胞因子20例AECOPD血中炎症细胞因子及介质细胞因子入院时恢复期P值TNF a2 21 1 233 21 6 120 003IL 66 19 3 792 91 1 870 04LTB48653 79122733 24160 005IL 88 36 3 853 30 1 770 15Pinto Plata2003 24 预估AECOPD感染的指标 88例COPD支气管分泌物中IL 1 IL 8 TNF a及中性粒细胞分析TNF a与铜绿假单胞菌引起AECOPD相关IL 8 IL 1 可能有助于鉴别COPD由细菌性 非感染性及病毒引起的AECOPDNegro2003 25 预估AECOPD感染的指标 四 新的多变量计分系统评估AECOPD严重程度FEV1 预计值6MWD 6分钟行走距离 MRC呼吸困难和体质指数 26 AECOPD在气道内细菌数量的意义 Miravitlles提出的假说 慢性支气管炎与支气管扩张患者 细菌定植和痰及BALF中炎症标志物的浓度增加相关联 气道中细菌负荷和支气管炎症反应直接相关 Zalacain1999Monso1999Bresser2000 27 推测 急性加重症状的出现 必然在气道有一最小细菌负荷 一种阈值 细菌阈值 在该值以上 炎症反应足以引起临床症状 不同的因素可以影响该阈值 不同病人的阈值不同 修正因子影响 低阈值 低细菌负荷者抗生素治疗效果差高阈值 高细菌负荷者 表现感染症状 抗生素效果可能较好 28 调节COPD急性细菌性加重的可能因素 内源性因素肺功能损害主动吸烟支气管高反应性慢性粘液分泌亢进防御机制损害非特异性因素年龄大伴发疾病 外源性因素细菌种类环境因素 低温 空气污染对COPD的治疗稳定期治疗加重期治疗 29 AEABCCCSTOPABTime days Timetorelapse BACTARIALLOADLFCML I 该假说对治疗的影响 30 COPD患者经验分类 ATS 31 COPD恶化的细菌学 期FEV1 50 II期 35 III期 35 肺炎链球菌 革兰氏阳性球菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌肠杆菌 铜绿假单胞菌 32 临床上选择何种抗菌药物应根据当地细菌耐药情况选择 呼吸困难改善和痰液减少提示治疗有效 抗菌药物的推荐疗程为5 10天 33 铜绿假单胞菌感染的危险因素 1 近期住院史 2 经常 4次 年 或近期 3个月内 抗菌药物应用史 3 病情严重