鼻腔疾病ppt课件

i 第一次课 3个学时授课内容 鼻科学临床授课人 李永贺副教授副主任医师 鼻外伤 鼻骨骨折外鼻疾病 鼻疖鼻腔炎症性疾病 急性鼻炎 慢性鼻炎 萎缩性鼻炎变应性鼻炎鼻息肉鼻中隔偏曲鼻出血 TheOutlineofMyFirstLesson 1 鼻骨骨折fractureofnasalbone 外鼻突出于面部中央 易遭受撞击或跌碰 发生鼻骨骨折 fractureofnasalbone 鼻骨上部厚而窄 下部薄而宽 故多数鼻骨骨折仅累及鼻骨下部 暴力的方向和大小决定骨折的类型 严重的鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折 软骨脱位 骨折处多有粘膜撕裂 2 临床表现 最常见的症状是局部疼痛 鼻出血 鼻梁上段塌陷或偏斜 皮下瘀血 数小时后鼻部软组织肿胀 擤鼻后可出现皮下气肿 触之有捻发感 畸形则被掩盖 但触痛明显 鼻中隔软骨偏离中线 前缘突向一侧鼻腔 若粘膜下出现血肿 则鼻中隔向一侧或两侧膨隆 如继发感染 则引起鼻中隔脓肿 软骨坏死可致鞍鼻畸形 3 诊断 凭临床表现即可作诊断 鼻骨X线侧位拍片可作为诊断根据 疑有鼻中隔血肿时 可用穿刺抽吸确诊 4 治疗 止血 止痛 清创缝合及预防感染等与一般外伤相同 1 骨折复位应尽早进行 2 3h内 以免日后错位愈合 复位困难 一般不超过14天 2 鼻中隔血肿和脓肿的处理血肿内的血块很难吸收 需早期手术清除 以免发生软骨坏死 5 鼻疖furuncleofnose 鼻前庭 鼻尖或鼻翼部毛囊 皮脂腺或汗腺的急性局限性化脓性炎症 挖鼻或拔鼻毛致局部损伤时皮肤表面金黄色或白色葡萄球菌侵入致病 局部或全身抵抗力弱时可诱发 6 临床表现 局部疼痛 轻度鼻塞 结痂和头痛 少数有全身症状 局部红肿变硬 触痛明显 顶部脓点形成 最后破溃痊愈 严重者可合并蜂窝织炎 甚至海绵窦血栓性静脉炎而危及生命 7 治疗 局部治疗 未成熟前理疗或涂抗菌素软膏 成熟后腐蚀或切开引流再涂药膏 严禁挤压或未熟切开或切及浸润部分 全身治疗 可用抗菌素 止痛剂 8 急性鼻炎acuterhinitis 俗称 伤风 感冒 是由病毒引起的鼻粘膜急性炎症 可继发细菌感染 好发于气候变化不定的季节 有传染性 9 病因 局部诱因 鼻腔阻塞 邻近感染灶 全身诱因 气候环境 烟酒过度 疲劳 受凉 营养不良 内分泌失调及全身性慢性病 10 临床表现 鼻内干燥 烧灼感 鼻痒 打喷嚏 流涕 鼻阻 嗅觉下降 闭塞性鼻音 可有全身症状 尤以小儿多见 鼻粘膜充血 肿胀 鼻甲肿大 可见涕性分泌物 病变向邻近器官蔓延可引起相应并发症 11 治疗 全身治疗 支持及对症治疗 抗病毒制剂 中西成药 局部治疗 理疗 血管收缩剂的应用 酌情应用抗菌素 12 病变向邻近器官蔓延可引起相应并发症 13 慢性鼻炎chronicrhinits 鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症 广义上包括单纯性 肥厚性 干燥性 萎缩性和干酪性鼻炎5种 临床上常指单纯性和肥厚性2种 14 慢性单纯性鼻炎chronicsimplerhinitis 局部因素 急性鼻炎转化 阻塞 邻近感染灶 局部用药不当 气候环境因素 全身因素 全身性慢性病 营养不良 内分泌失调 烟酒嗜好 15 临床表现 间歇性 交替性鼻塞 粘性或粘脓性鼻涕 闭塞性鼻音 可有嗅觉减退 头痛 失眠 可并发中耳炎 鼻前庭炎 唇部湿疹 鼻粘膜充血肿胀 但光滑有弹性 对血管收缩剂反应好 16 治疗 治疗原则 消除病因 恢复鼻腔通气功能 病因治疗 局部治疗 血管收缩剂的应用 封闭疗法 中成药 酌情应用抗生素 17 慢性肥厚性鼻炎chronichypertrophicrhinitis 大多由单纯性转化而来 少数开始即呈肥厚性改变 病因与单纯性相同 18 临床表现 症状与单纯性相似 但鼻塞较重多呈持续性 鼻涕少且粘稠 合并症较多 全身症状较明显 下甲明显肿大 多与中隔接触 呈暗红或灰白色 表面不平呈结节状 弹性差 对收缩剂反应差 19 治疗 治疗原则与单纯性相同 除病因治疗外 局部治疗 初期用血管收缩剂 冷冻 激光 微波 射频或下甲硬化剂注射 后期手术治疗 下甲部分切除术等 20 萎缩性鼻炎atrophicrhinitis 一种发展缓慢的鼻腔炎性病变 常伴咽 喉粘膜同样病变 其特点是鼻粘膜甚至鼻甲骨质萎缩致鼻腔异常宽大 嗅觉明显减退 大量黄绿色脓痂附着 又名 臭鼻症 分原发和继发两种 21 病因 原发病因不明 可能因素 营养不良 内分泌紊乱 遗传因素 细菌感染 免疫功能紊乱 继发性病因明确 环境因素 鼻腔鼻窦慢性炎症 鼻部手术不当 22 临床表现 鼻干燥 发热 鼻塞 脓痂或误认 鼻出血 嗅觉障碍 头痛头晕 鼻腔宽大 粘膜干燥 鼻甲明显缩小 大量黄绿色脓痂附着 可闻恶臭 23 治疗 治疗分局部 全身和手术治疗3大类 但至今尚无特效疗法 局部治疗 鼻腔冲洗和滴药 全身治疗 维生素疗法 A B2 烟酸 铁剂 胎盘组织液 抗生素 有提高粘膜抵抗力 改善微循环 增加营养作用 手术治疗 鼻腔缩窄术等 以减少鼻腔气流 防止水份过多蒸发 保护粘膜以免干燥 结痂 24 变应性鼻炎allergicrhinitis 又称为变态反应性鼻炎 过敏性鼻炎 是以鼻粘膜病变为主的 型 速发型 变态反应性疾病 临床上常分为常年性和季节性两种类型 25 临床表现 鼻痒 打喷嚏 流清涕 鼻塞 嗅觉减退 可伴眼痒 流泪 咽喉痒 声嘶甚至哮喘发作 鼻粘膜苍白或灰紫色 有多量清涕 尤以季节性明显 26 治疗 预防发作 避免接触变应原 药物治疗 抗组胺药 朴尔敏 息斯敏 克敏能等 肥大细胞稳定剂 色甘酸二钠等 糖皮质激素 康宁克通A等 免疫疗法 特异性脱敏疗法 其他疗法 降低鼻敏感性 激光 冷冻等 手术治疗 鼻内选择性神经切断术 鼻中隔矫正术等 27 鼻息肉nasalpolyp 是鼻腔 鼻窦粘膜极度水肿肥厚而形成的肿物 因其外观似荔枝肉 好发于双侧筛窦 基底宽而无蒂者通称为息肉样变 形如葡萄有蒂者称为息肉 28 病因 病因至今未明 学说主要有两个 变态反应学说 感染学说 粘膜上皮和神经损伤活性介质释放血管通透性升高 间质水肿 细胞浸润 压力增高组织因重力下垂 增生 息肉形成 29 临床表现 持续性鼻塞 嗅觉减退 闭塞性鼻音 打鼾 鼻涕增多 多位于中鼻道和中鼻甲 呈表面光滑 灰白色或淡红色半透明肿物 触之柔软 活动 无痛 不易出血 长期大量鼻息肉存在可致 蛙鼻 30 治疗 1 皮质类固醇治疗 适用于息肉小而少的病例 或术前准备 或术后防复发 2 手术治疗 适用多且大的息肉 目前主要有两种方法 传统圈套器摘除术和鼻内窥镜手术 31 鼻中隔偏曲 是指鼻中隔偏向一侧或两侧 或局部有突起 并引起鼻腔通气功能障碍或产生症状者 32 分类 1 C型偏曲 2 S 型偏曲 3 棘 矩状突 4 嵴 5 粘膜肥厚 33 临床表现 a 鼻塞 b 鼻出血 c 头痛 d 邻近器官症状 鼻炎 鼻窦炎 治疗 鼻中隔偏曲矫正术 34 鼻出血 epistaxis nosebleed 又称鼻衄 常指鼻腔出血经前鼻孔流出或经后鼻孔流到咽部 可由鼻腔本身疾病或全身性疾病引起 35 病因 鼻出血原因复杂 大致可分为局部和全身性两大类 局部性 原发性 外伤性 鼻中隔偏曲 炎症 肿瘤 环境等 全身性 急性传染病 心血管疾病 血液病 内分泌因素 营养不良等 36 鼻出血的好发部位 1 鼻中隔的前下区 易出血区或Little氏区 利特尔动脉丛和克氏静脉丛的存在 青少年好发部位 2 下鼻甲和下鼻道后方 吴氏静脉丛存在 老年人好发部位 37 临床表现 轻者仅少量渗血或涕血 重者致失血性休克危及生命 长期反复出血可致贫血 血流入咽部 呼吸道或消化道可表现为 吐血 咯血 呕血 38 治疗 治疗原则 局部止血全身治疗病因治疗 39 鼻出血止血方法 接诊后 安定情绪询问病史检查鼻腔选择止血方法 40 1 一般处理 患者取坐位或半卧位 疑有休克者 应取平卧位 嘱病人尽量勿将血液咽下 以免刺激胃部引起呕吐 必要时给予镇静剂 41 2 常用局部止血方法 1 简易止血法和寻找出血点 以1 麻黄素棉片或0 1 肾上腺素棉片塞入鼻腔暂时止血 以便寻找出血点 指压两侧鼻翼10 15分钟 有条件可加冰敷 亦可用吸引器管边吸血液 边寻找出血点 42 2 烧灼法 破坏出血点组织 使血管封闭或凝血 化学药物烧灼法 30 50 硝酸银或30 三氯醋酸 电灼法 单 双极电凝 因烧灼程度不易控制 现已少用 YAG激光烧灼法 价格昂贵 不易普及 射频 微波烧灼法 43 3 填塞法 用于出血较剧 渗血面较大或出血部位不明者 分以下四种填塞方法 鼻腔可吸收性物填塞 鼻腔纱条填塞 后鼻孔填塞 鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫 44 3 全身治疗和其他处理 1 病因治疗 主要指全身性致病因素 2 抗休克 纠正贫血 3 镇静剂 对反复出血者常有助益 4 止血药物 安络血 立止血等 5 维生素 维生素C K4 P 45 6 其他处理 a 血管结扎术 b 鼻中隔前部反复出血者 可局部注射硬化剂或行鼻中隔粘膜划痕 也可行鼻中隔粘膜下矫正术 C 遗传性出血性毛细血管扩张症则可应用面部转移全层皮瓣行鼻中隔植皮成形术 D 颈外动脉和颌内动脉选择性栓塞法治疗鼻出血 46 小结 1 已学习鼻骨骨折 鼻疖 急慢性鼻炎 萎缩性鼻炎 变应性鼻炎 鼻息肉 鼻中隔偏曲及鼻出血等疾病 重点是 各种疾病的症状和体征 鼻疖 慢性鼻炎 萎缩性鼻炎 鼻息肉及鼻出血的治疗 慢性鼻炎的分类 2 思考题 鼻疖治疗应注意什么 慢性鼻炎的分类及临床表现有何不同 鼻出血的局部止血方法有那些 47 谢谢 48 第二次课 2学时授课内容 鼻科学临床授课人 李永贺副教授副主任医师 鼻窦炎性疾病 急性鼻窦炎 慢性鼻窦炎真菌性鼻 鼻窦炎鼻及鼻窦囊肿 鼻前庭 鼻窦囊肿鼻 前颅底肿瘤 上颌窦癌 恶性肉芽肿鼻内镜手术学 TheOutlineofMysecondLesson 49 急性鼻窦炎actuesinusitis 鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症 可局限在一个鼻窦 或同时累及多个鼻窦 可一侧受累 也可两侧全部受累 全鼻窦炎 上颌窦发病最高 其次为筛 额窦 最少为蝶窦 50 病因 1 全身病因 受凉 过劳 营养不良 慢性病 急性传染病 工作环境不卫生等 2 局部病因 1 鼻腔病变 炎症 解剖异常 变态反应 异物 肿瘤等 2 邻近病灶 扁桃体炎 腺样体炎 根尖感染等 3 直接因素 4 鼻腔填塞物留置过久 5 鼻窦气压骤变 51 致病菌 化脓性球菌 多见 如 肺炎双球菌 溶血性链球菌 葡萄球菌和卡他球菌 杆菌 杆菌 如 流感杆菌 变形杆菌和大肠杆菌等 厌氧菌亦不少见 多数为混合感染 52 病理 卡他期 浆液性或黏液性分泌亢进化脓期 上皮坏死 纤毛脱落 小血管出血 分泌物转为脓性 炎症侵及骨质或经血液扩引起骨髓炎或眶内 颅内并发症 53 临床表现 全身症状 常继发于上感或急性鼻炎 故可以出现畏寒 发热 食欲减退等 小儿症状更重 常有呼吸道 消化道症状 局部症状 1 多为病侧持续性鼻塞 2 多脓涕 3 头痛或局部疼痛 不同鼻窦各有特点 54 55 检查和诊断 局部红肿和压痛鼻腔检查若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭 应考虑牙源性上颌窦掩鼻内镜检查鼻窦影象学检查上颌窦穿刺冲洗 56 局部红肿压痛 鼻粘膜充血肿胀 可见多量脓涕 前组在中鼻道 后组在嗅裂 必要时作体位引流 x线平片或CT扫描可有阳性发现 57 并发症 眶内感染球后视神经炎骨髓炎 上颌骨和额骨 颅内并发症 硬脑膜外或硬脑膜下脓肿 化脓性脑膜炎 脑脓肿及海绵窦血栓性静脉炎 58 预防 增强体质 改善生活和工作环境谨防感冒和其他急性传染病积极治疗贫血和糖尿病积极治疗鼻腔及周围疾病 59 治疗 三原则 根除病因 通畅引流 控制感染和预防并发症 60 全身治疗 一般治疗 与急性鼻炎相同 抗炎治疗 全身足量抗生素 必要时给予抗变态反应药物 治疗邻近疾病或全身慢性疾病 61 局部治疗 鼻内应用血管收缩剂和皮质类固醇激素类滴鼻剂体位引流理疗 热敷 红外线或短波透热上颌窦穿刺冲洗 注意时机 一周一次 额窦环钻引流 62 慢性鼻窦炎chronicsinusitis 多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致可单窦或单侧发病双侧 多窦为多见 63 病因 急性鼻窦炎未得到及时合理治疗或阻塞鼻窦炎引流因素未消除全身因素 慢性疾病 特应性体质等 64 临床表现 全身症状轻重不等 有时则无常见为精神不振 倦怠 头昏 记忆力减退 注意力不集中局部症状多脓涕 为主要症状 粘脓性或脓性鼻塞 主要症状头痛 不定 一般为钝痛和闷痛嗅觉减退或消失视功能障碍 视力减退或失明 复视 眼球移位等 65 检查和诊断 详细了解病史鼻腔检查口腔和咽部检查影象学检查上颌窦穿刺冲洗鼻窦A型超声波检查脓液引流 66 影象学检查 67 治疗 滴鼻改善鼻腔通气和引流上颌窦穿刺冲洗 抗菌素冲洗置换疗法 尤其适合少儿患者 见图 鼻腔病变手术鼻窦手术 尽可能保留正常结构及可以转归的轻微病变黏膜 以期保持和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能 68 真菌性鼻 鼻窦炎Fungalrhino sinusitis FRS 1 鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病 2 致病菌最常见是曲霉菌 3 从病理学角度分为两大类型 非侵袭型 NIFRS 和侵袭型 IFRS 69 临床表现 1 一般先单侧起病 发病率由高到低为 上颌窦 碟窦 筛窦 额窦罕见 进一步发展可累及多窦 2 临床表现为慢性鼻窦炎 但疼痛 恶臭多常见 3 CT示密度不均匀增高 多为钙化斑点 4 注意同肿瘤鉴别 尤其是侵袭型 70 治疗 1 手术治疗 根据病变类型采取根治性或鼻内镜功能性 2 药物治疗 非侵袭型 不抗真菌 真菌球 FB 变应性 AFRS 类固醇侵袭型 抗真菌治疗 71 预后 非侵袭型 真菌球 FB 好 变应性真菌性鼻 鼻窦炎 AFRS 较好 侵袭型 慢性侵袭性真菌性鼻 鼻窦炎 CIFRS 早期好 后期差 急性 AIFRS 死亡率极高 72 鼻前庭囊肿 定义 系指位于鼻前庭底部皮肤下的囊性肿块 临床表现 一侧鼻翼附着处隆起 鼻内及上唇胀痛 诊断 1 鼻翼隆起处穿刺抽液 无菌操作 2 唇龈沟触诊半园形包块 治疗 唇龈沟横切口进路囊肿剥离术 73 鼻窦囊肿 临床特点 多无明显症状 偶有头痛 诊断 鼻窦拍片 CT或MR 治疗 1 无症状者无需处理2 大囊肿者行鼻窦内窥镜下手术摘除3 含牙囊肿者同时拔牙 74 鼻 鼻窦恶性肿瘤 临床特点 占耳鼻喉科恶性肿瘤第2位 癌多于内瘤 癌大多发生于40 60岁之间 肉瘤则多见青年人 亦可见于儿童 上颌窦癌发病率最高 达80 原发于鼻窦的恶性肿瘤较原发于鼻腔者为多见 以鳞状细胞癌多见 约占70 80 腺癌次之 75 上颌窦各壁结构 1 前壁 尖牙窝 眶下孔2 后外壁 翼外肌3 内侧壁 中鼻通 鼻腔外侧壁4 顶壁 眶底5 底壁 第二双尖牙 第一 二磨牙牙根 上牙槽神经 76 上颌窦癌临床表现 邻近器官压迫症状1 单侧脓血鼻涕 晚期可有恶臭味 癌肿气味 2 单侧面颊部隆起呈乒乓球状 面颊部疼痛 麻木感或蚁行感 3 单侧鼻塞 4 顽固性火烧样牙痛 牙脱落 拔牙后不减轻 5 眼球移位或流泪 6 张口困难 77 上颌窦癌诊断依据 1 压迫症状 2 鼻窦CT MR 3 鼻腔新生物活检 4 上颌窦凿开活检术 78 治疗 上颌骨切除术加术后放疗 化疗 79 恶性肉芽肿malignantgranunoma 恶性肉芽肿是一种始发于面部中线器官 以进行性坏死性溃疡为特征的一种少见的疾病 临床上见多始发于鼻部 并逐渐沿面部中线侵袭发展 亦有表现为合并肺 肾和其他脏器病变 本病病因不明 病情险恶 治疗困难 预后不良 80 病因 1 类肿瘤学说 病理学检查可见异形细胞及核分核相 无坏死性血管及多核巨细胞 为类肿瘤型 2 自身免疫学说 尤其表现为外周血管和淋巴管的过敏反应 先阻塞 后坏死 极似Arthus坏死现象 过敏性坏死现象 与wegener肉芽肿表现相似 称为wegener肉芽肿型 3 病毒感染学说 与柯萨奇病毒 EB病毒有关 81 病理特点 类肿瘤型 1 非特异性炎性肉芽组织 含多种形态的炎性细胞 2 非特异性炎性肉芽组织 含大量多核巨细胞 3 非特异性炎性肉芽组织明显坏死 这些细胞有明显以血管为中心 围绕血管浸润的倾向 2 Wegener型 自身免疫型 多发性肉芽肿 顽固性鼻部或面中线器官进行性溃疡坏死 含大量多核巨细胞和坏死性血管炎 82 临床表现 1 前驱期 鼻炎及鼻窦炎表现 2 活动期 鼻塞 流脓血涕 有恶臭 鼻及面中线器官溃疡坏死 3 终末期 局部毁容 多器官衰竭 持续性弛张型高热和进行性消瘦 往往死于多器官衰弱 大出血及尿毒症 83 诊断要点 1 原发于鼻部和面中部的进行性肉芽性溃疡 2 病理学检查呈慢性非特异性肉芽肿性病变