血气分析结果解读.ppt

血气分析结果解读 一动脉血气监测基本概念 动脉血气 ABG 是一种测量动脉血液内化学物质 PH O2 CO2及HCO3 的检验项目 如果这些物质的水平改变 身体各种功能就会失衡 二酸碱值 Terminoiogy PH PH为氢离子在血液中的浓度PH为氢离子浓度的负对数酸碱值 1 14人体酸碱正常值 7 35 7 45 PH 7 35酸中毒 PH 7 45 碱中毒 三二氧化碳分压 CO2分压 PaCO2为动脉血二氧化碳分压 或动脉血二氧化碳张力 PaCO2反映血液中CO2浓度 CO2代表酸性 CO2 H20 H2CO3 碳酸 CO2 PH 酸中毒 由肺部调节 正常值35 45mmHg 平均40mmHg通气不足 PaCO2 酸中毒 通气过量 PaCO2 碱中毒 PaCO2的改变产生呼吸式酸碱失衡 四碳酸氢根 Terminology HCO3 HCO3 反映血液中的碳酸氢 碱性溶液 成分 HCO3 代表碱性 由肾脏调节 HCO3 碱中毒 HCO3 酸中毒HCO3 的改变产生代谢式酸碱失衡 实际碳酸氢盐 AB 为直接测得的血样本的实际HCO3 的含量 范围 22 28mmol L标准碳酸氢盐 SB 为标准条件下测得HCO3 的含量 消除了呼吸因素的影响 正常22 26mmol L 平均24mmol LAB SB表明有CO2潴留 见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒 AB SB表明过度通气 见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒 五剩余碱 BE BE反映缓冲碱的变化 是代谢性指征 正常值0 3 BE反映碱积聚 BE反映酸积聚 急性酸碱失衡 呼吸性酸碱失衡 BE0 6代谢性酸中毒 BE负值增大 20 代谢性碱中毒 BE正值增大 10 六动脉氧分压 PaO2 PaO2为动脉血的氧分压 或动脉血的氧气张力 PaO2反映血液中O2浓度 正常值 80 100mmHg O2 血氧过多 O2 血缺氧 七动脉血氧饱和度 SaO2 SaO2反映血红素承载氧气的能力 正常值 95 八血气分析 从动脉血气能获得以下三方面资料 1动脉氧合状态2肺泡通气状态3酸碱状态 1动脉氧合状态 人体细胞需要氧气维持生命 PaO2和SaO2反映体内氧气是否足够 正常PaO2值 80 100mmHg 正常SaO2值 95 氧气运送血红素负责运送97 的氧 血浆负责运送3 的氧 血红蛋白的氧解离曲线 血红蛋白氧解离曲线 血氧分压 PO2 2 6 4 10 8 12 14 kPa 血氧饱和度 HbO2 右移 体温 二氧化碳分压 氢离子浓度 PaCO2 H 左移 T 20 40 60 80 100 PaCO2 H 2 3DPG CO 一般考虑的因素有 年龄 体位 吸入氧的浓度 血红素水平 肺泡通气情况 确定是否有低氧血症 氧合评价 肺泡 动脉血氧分压差 反映PAO2与PaO2之差距 正常梯度 10mmHg A aDO2表示患者出现较严重的血缺氧 而其原因是由于通气 血流比例失调所致 增加氧合的方法 增加氧浓度 加大PEEP或提升血红蛋白 2肺泡通气状态 肺脏的功能之一是清除身体所产生的代谢废物 CO2 人体细胞生活在一个稳定和受控制的CO2环境 如果CO2的水平改变 身体各种功能开始失衡 通气障碍 低通气不足 高CO2 通气过量 低CO2处理 病因处理 增加或减少通气量 3酸碱状态 人体细胞生活在一个稳定和受控制的PH环境 正常PH值7 35 7 45 平均7 40H PH 酸中毒H PH 碱中毒如果PH的水平改变 身体的各种功能也开始失衡 九缓冲系统 体液缓冲 碳酸氢盐缓冲系统是机体的主要缓冲系统HCO3 H2CO3 24 1 2 20 1无论HCO3 及H2CO3绝对值有高低 血浆的PH仍然能保持为7 40酸中毒时 体内升高的H 首先被血清HCO3 缓冲形成H2CO3 后者进一步分解为CO2 由肺排出体外 H HCO3 H2CO3H2O CO2 呼吸缓冲 呼吸缓冲系通过调节呼吸频率来改变通过肺部气体交换的CO2水平 当血液H 水平发生改变 PH 刺激化学感受器向呼吸中枢发出信号 通过调节呼吸频率来改变血液CO2张力以调节PH值 此缓冲系统反应极为迅速 只需几分钟就起作用 呼吸缓冲中系统的调节机制 ChemicalreceptorRR ExhaleFeedbackmechanismlungCO2 H HC03 CO2 H2Obuffer 肾脏缓冲 肾在酸碱平衡调节系统中起最重要的作用肾通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量 来维持正常的血浆HCO3 浓度 使血浆PH不变 此缓冲系统反应较慢 要几天或几周后才起反应 肾调节酸碱平衡的机制可归纳为 通过Na H 交换而排H 通过HCO3 重吸收而增加碱储备 通过产生NH3并与H 结合成NH4 后排出而排H 通过尿的酸化过程而排H 1 NaHCO3的再吸收 见下图 肾小管近曲小管细胞细胞外液 肾小球滤过液 W Na Na NaHCO3 HCO3 W H H H2CO3 HCO3 H2O CO2 CA NaHCO3 H2CO3 CO2 H2O 2 肾小管内缓冲盐的酸化 原尿远曲小管细胞细胞外液 Na2HPO4 Na NaHPO4 NaH2PO4 H Na NaHCO3 W H w H2CO3 CO2 CA H2O HCO3 3 氨的分泌与铵盐的生成 Na NH4 交换 原尿远曲小管细胞细胞外液 NaCl Na Cl NH4Cl H NH3 NH3 w H Na w NaHCO3 H2CO3 CO2 CA H2O HCO3 谷氨酰胺氨基酸 离子缓冲 2Na 1H 3K 3K 2Na 1H 血液中 H 升高时 血液中 H 降低时 十酸碱状态 亨德森 哈塞尔巴赫 Henderson Hasselbalch 公式 此方程反映了PH与HCO3 及CO2的关系 PH 6 1 logHCO3 0 03 PaCO2 或PH HCO3 CO2 1急性酸碱失衡 代谢性酸中毒 由代谢异常引起的酸蓄积或碱丢失造成 PH HCO3 主要成因 CO2 已代偿 成因 酸蓄积 糖尿病酮症酸中毒 高乳酸血症 水杨酸中毒 肾衰竭 碱丢失 肾小管酸中毒 肠瘘 腹泻 胆胰瘘 代谢性碱中毒 由碱蓄积或酸丢失导致的代谢异常所致 PH HCO3 主要成因 CO2 已代偿 成因 碱蓄积 过多的使用碳酸氢钠或碱性溶液 酸丢失 肾性丢失如利尿剂或胃肠道丢失 如过多的鼻胃管引流 呕吐等 呼吸性酸中毒 由低通气造成 PH HCO3 代偿 CO2 主要成因 成因 中枢神经系统受抑制 脑外伤 镇静 神经肌肉疾病 重症肌无力 限制性肺疾病 肺纤维化 阻塞性肺疾病 肺气肿 呼吸衰竭 机械通气不足等 呼吸性碱中毒 由过度通气造成 PH HCO3 代偿 CO2 主要成因 成因 刺激呼吸中枢 焦虑 发热 疼痛药物 高通气综合征 哮喘 癔症 肺部疾病 肺阻塞 肺炎 2慢性酸碱平衡紊乱 慢性代谢性酸中毒 如 慢性肾衰竭患者 酸生成大于酸排泄 慢性肾衰竭患者碳酸氢盐生成水平通常是低的 为12 20mmol L 呼吸补偿有限 PH HCO3 CO2 慢性代谢性碱中毒 如 幽门狭窄患者慢性酸丢失 通过补偿PaCO2升高达45mmHg以上 PH HCO3 CO2 慢性呼吸性酸中毒 如 慢性呼吸系统疾病 如慢性支气管炎 肺气肿 其肺泡通气受损通过代谢性补偿 其PH值可以正常或低 PH N HCO3 CO2 慢性呼吸性碱中毒 如慢性肺疾病患者 如哮喘 肺纤维化 其肺泡通气受损 由于慢性肾代偿 血中HCO3 浓度可能会很低 PH N HCO3 CO2 3混合性酸碱失衡 呼吸性合并代谢性酸中毒成因 低通气 如呼吸衰竭 酸蓄积或碱丢失 如休克 PH HCO3 CO2 呼吸性合并代谢性碱中毒成因 过度通气如哮喘 碱蓄积或酸丢失 如胃溃疡患者使用鼻胃管引流及抗酸药 PH HCO3 CO2 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒成因 低通气如吗啡过量 碱蓄积或酸丢失如过多使用利尿剂 PH HCO3 CO2 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒成因 过度通气如肝硬化 酸蓄积或碱丢失如慢性腹泻 PH HCO3 CO2 阴离子间隙 AG 定义 是指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值 正常为10 14mmol L AG实质上是反映血浆中固体酸含量的指标 因此 AG能够帮助区别代谢性酸中毒的类型和诊断混合性酸碱平衡紊乱 AG的计算公式为 AG Na HCO3 Cl 代谢性酸中毒在病因上分为AG增加型和AG正常型 4三重酸碱失衡 概念 呼吸性酸碱失衡与代酸和代碱同时存在与同一患者体内成为三重酸碱失衡 三重酸碱失衡分为两型 呼酸 代酸 代碱称为呼酸型三重酸碱失衡 呼碱 代酸 代碱称为呼碱型三重酸碱失衡 六步法判定酸碱失衡案例分享 酸碱失衡六步判定法 第一步 评估血气数值的内在一致性第二步 是否存在碱血症或酸血症第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿第五步 计算阴离子间隙 了解有无高AG代酸第六步 如果阴离子间隙升高 计算潜在HCO3 判断有无其它代酸或代碱 病例一 男性 76岁 糖尿病肾病患者 咳嗽 咳痰 发热一周 尿少3天入院查血气及电解质pH7 14 PaCO232mmHg PO262mmHg HCO3 8mmol LK6 1mmol L Na130mmol L Cl 101mmol L 病例一 第一步 评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 32 8 96pH7 14pH和 H 数值不一致 该血气结果有误复查血气分析 pH7 14 PaCO232mmHg PO262mmHg HCO3 8mmol LK6 1mmol L Na130mmol L Cl 101mmol L 男性 22岁 咳嗽 咳痰 高热2天 糖尿病病史2年查血气及电解质pH7 19 PaCO215mmHg PO2102mmHg HCO3 6mmol L血糖22mmol L Na 128mmol L Cl 94mmol L 病例二 病例二 第一步 评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 15 6 60pH7 19pH和 H 数值一致 该血气结果正确 pH7 19 PaCO215mmHg PO2102mmHg HCO3 6mmol L Na128mmol L Cl 94mmol L 病例二 第二步 根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 19 7 35酸血症第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 19 PaCO215mmHg原发代谢性酸中毒 pH7 19 PaCO215mmHg PO2102mmHg HCO3 6mmol L Na128mmol L Cl 94mmol L 病例二 第四步 判断原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 6 8 2 17 2 PaCO2在代偿范围内 pH7 19 PaCO215mmHg PO2102mmHg HCO3 6mmol L Na128mmol L Cl 94mmol L 病例二 第五步 存在代谢性酸中毒 计算AGAG Na Cl HCO3 128 94 6 28AG 12 4 为高AG代酸第六步 AG升高 计算潜在HCO3 潜在HCO3 实测HCO3 AG 6 28 12 22 正常 没有其它的代酸或代碱存在结论 单纯高AG型代酸 pH7 19 PaCO215mmHg PO2102mmHg HCO3 6mmol L Na128mmol L Cl 94mmol L 病例三 82岁 男性 COPD患者 气促1天入院查血气分析及电解质pH7 28 PaCO275mmHg HCO3 34mmol LNa 139mmol L K 4 5mmol L Cl 96mmol L 病例三 第一步 评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 75 34 53pH7 28pH和 H 数值一致 该血气结果正确 pH7 28 PaCO275mmHg HCO3 34mmol L K 4 5mmol LNa 139mmol LCl 96mmol L 病例三 第二步 根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 28 7 35酸血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 28 PaCO275mmHg原发呼吸性酸中毒 pH7 28 PaCO275mmHg HCO3 34mmol L K 4 5mmol LNa 139mmol LCl 96mmol L 病例三 第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3 24 3 5 PaCO2 40 10 5 58 24 3 5 75 40 10 5 58 30 67 41 83 实测HCO3 34mmol L 在代偿范围内 不存在代谢性酸 碱中毒 pH7 28 PaCO275mmHg HCO3 34mmol L K 4 5mmol LNa 139mmol LCl 96mmol L 病例三 第五步 计算AGAG Na Cl HCO3 139 96 34 9 AG无升高因为血气结果不存在高AG代酸 无需进行第六步判断结论 COPD导致的单纯慢性呼吸性酸中毒 pH7 28 PaCO275mmHg HCO3 34mmol L K 4 5mmol LNa 139mmol LCl 96mmol L 病例四 25岁 女性 有哮喘病史 现哮喘发作入院查血气及电解质pH7 45 PaCO228mmHg HCO3 19mmol L K 3 6mmol LNa 139mmol LCl 106mmol L 病例四 第一步 评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 28 19 2 35pH7 45pH和 H 数值一致该血气结果正确 pH7 45 PaCO228mmHg HCO3 19 2mmol L K 3 6mmol L Na 139mmol LCl 106mmol L 病例四 第二步 根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 45 正常 但PaCO2 HCO3 均有异常 所以有代偿性的酸碱失衡第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 45 PaCO228mmHg结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒 pH7 45 PaCO228mmHg HCO3 19 2mmol L K 3 6mmol L Na 139mmol LCl 106mmol L 病例四 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3 24 2 40 PaCO2 10 2 5 24 2 40 28 10 2 5 19 1 24 1实测19 2mmol L在代偿范围内 不存在代谢性酸 碱中毒 pH7 45 PaCO228mmHg HCO3 19 2mmol L K 3 6mmol L Na 139mmol LCl 106mmol L 病例四 第五步 计算AGAG Na Cl HCO3 139 106 19 2 13 8 无AG升高由于该血气结果不存在高AG代酸 则无需进行第六步判断结论 哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱中毒 代偿性 pH7 45 PaCO228mmHg HCO3 19 2mmol L K 3 6mmol L Na 139mmol LCl 106mmol L 病例五 女 76岁 肺心病合并肾功能不全 尿少3天入院查血气及电解质pH7 22 PaCO265mmHg HCO3 26mmol L K 5 2mmol LNa 140mmol L Cl 110mmol L 病例五 第一步 评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 65 26 60pH7 22pH和 H 数值一致该血气结果正确 pH7 22 PaCO265mmHg HCO3 26mmol L K 5 2mmol LNa 140mmol LCl 110mmol L 病例五 第二步 根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 22 7 35酸血症第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 22 PaCO265mmHg原发呼吸性酸中毒 pH7 22 PaCO265mmHg HCO3 26mmol L K 5 2mmol LNa 140mmol LCl 110mmol L 病例五 第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3 24 3 5 PaCO2 40 10 5 58 24 3 5 65 40 10 5 58 27 17 38 33HCO3 26mmol L 27 17 提示有代酸 pH7 22 PaCO265mmHg HCO3 26mmol L K 5 2mmol LNa 140mmol LCl 110mmol L 病例五 第五步 存在代谢性酸中毒 计算阴离子间隙AG Na Cl HCO3 140 110 26 4AG 12 4 不存在高AG代酸因无AG升高 不需进行第六步判断结论 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 pH7 22 PaCO265mmHg HCO3 26mmol L K 5 2mmol LNa 140mmol LCl 110mmol L 病例六 21岁 男性 1型糖尿病患者 近一周来有咳嗽 咳痰 发热 自行停用胰岛素3天 现气促 呼吸频率40次 分入院查血气及电解质pH7 52 PaCO213mmHg HCO3 11mmol L K 3 5mmol LNa 140mmol LCl 105mmol L 酮体3 病例六 第一步 评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 13 11 28 4pH7 52pH和 H 数值一致该血气结果正确 pH7 52 PaCO213mmHg HCO3 11mmol L K 3 5mmol LNa 140mmol LCl 105mmol L 病例六 第二步 根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 52 7 45碱血症第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 52 PaCO213mmHg呼吸性碱中毒 pH7 52 PaCO213mmHg HCO3 11mmol L K 3 5mmol LNa 140mmol LCl 105mmol L 病例六 第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3 24 2 40 PaCO2 10 2 5 24 2 40 13 10 2 5 16 1 21 1 实测HCO3 11mmol L 在代偿范围外 提示还存在代谢性酸中毒 pH7 52 PaCO213mmHg HCO3 11mmol L K 3 5mmol LNa 140mmol LCl 105mmol L 病例六 第五步 存在代谢性酸中毒 计算AGAG Na Cl HCO3 140 105 11 24AG 12 4 为高AG代酸第六步 阴离子间隙升高 计算潜在HCO3 潜在HCO3 实测HCO3 AG 11 24 12 23 正常 所以没有其它的代酸或代碱存在结论 呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒 pH7 52 PaCO213mmHg HCO3 11mmol L K