2017EASL更新要点解读.ppt

2017年EASL指南更新要点解读 2017年欧洲肝病年会指南 新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期 免疫耐受期 免疫清除期 低复制期和再激活期 取而代之的是 HBeAg阳性慢性HBV感染HBeAg阳性慢性乙型肝炎HBeAg阴性慢性HBV感染HBeAg阴性慢性乙型肝炎HBsAg阴性期 乙肝自然史的更新 最大的亮点 乙肝自然史的更新 慢性HBV感染患者的自然史及评估 慢性乙肝的临床进展与结局 慢乙肝相关肝硬化的发生率及影响因素 慢乙肝相关HCC的发生率及危险因素 抗病毒治疗更积极 治疗目标 治疗的主要目标在于阻止疾病进展和HCC的发生 提高生存率和生活质量抗病毒治疗的额外目标在于预防母婴传播 HBV再激活 以及HBV相关肝外表现的预防和治疗 治疗终点 HBVDNA的长期抑制 HBeAg消失 伴或不伴有HBeAg血清学转换 HBsAg消失 伴或不伴有HBsAg血清学转换 额外终点为生化学应答 ALT复常 治疗适应症 1 HBeAg阳性或阴性CHB定义为HBVDNA 2000IU ml ALT 正常值上限 ULN 和 或肝脏至少存在中度坏死性炎症或纤维化 所有这类病人均应接受治疗 1 2 代偿期或失代偿期肝硬化病人 只要检测出任何水平的HBVDNA 不论ALT水平如何 均需给予治疗 1 3 HBVDNA 20000IU ml且ALT 2 ULN的病人 不论纤维化程度如何 均应开始治疗 1 2 4 HBeAg阳性慢性HBV感染定义为ALT水平持续正常 HBVDNA高水平 这类病人如果年龄超过30岁 则不论肝组织学损害严重度如何 可以给予治疗 2 5 HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染 有肝细胞癌 HCC 或肝硬化家族史 且有肝外表现的病人 即使不满足典型的治疗适应证 可以给予治疗 2 未治疗患者的监测 对核苷类药物 Nas 的推荐意见更清晰 目前用于慢乙肝抗病毒治疗的药物 有效的抗乙肝抗病毒药物 WHOHBVguideline2015 NAs对CHB初治患者 无论肝脏疾病严重程度 长期治疗应选择高耐药屏障药物 证据等级I 推荐等级1 单药治疗优选方案为ETV TDF和TAF 证据等级I 推荐等级1 CHB治疗不推荐选用LAM ADV和LdT 证据等级I 推荐等级1 优选ETV或TAF而不是TDF 的情况 年龄 60岁骨病肾功能改变 eGFR30mg或中度蛋白尿低磷血症 2 5mg dl 透析 长期使用激素或其他降低骨密度的药物骨折史骨质疏松 应用ETV TDF或TAF治疗患者的安全性监测 所有NAs治疗的患者应定期评估ALT和血清HBVDNA 证据I级 推荐1级 对于ETV TDF TAF治疗期间的肾脏安全性问题 指南给予了明确的推荐 肾脏高风险包括以下一种或多种因素 失代偿期肝硬化 eGFR 60ml min 未控制的高血压 蛋白尿 未控制的糖尿病 活动性肾小球肾炎 同时服用肾毒性药物或实体器官移植 非肝硬化的HBeAg阴性患者 在达到长期 3年 病毒学抑制并保证密切监测的情况下可考虑停药 证据II 2级 推荐2级 新 NA应答不佳及耐药后的挽救治疗 最常见的HBV变异株交叉耐药位点 Peg IFN 疗程及提前停药标准推荐意见更明确 对于伴有中度以上炎症坏死或纤维化的HBeAg阳性或阴性CHB 可采用Peg IFN 进行治疗 推荐的基本疗程为48周 但有研究显示 延长至72或96周能提高疗效 对于HBeAg阳性CHB患者 治疗到12周时 如果HBsAg定量仍大于20000IU ml HBV基因B C型 或无任何下降 基因A D型 如果继续治疗 发生HBeAg血清学转换的机会很低 故可以停药 如果治疗24周时 HBsAg定量水平仍大于20000IU ml HBV基因A B C D型 继续治疗发生HBeAg血清学转换的机会也很低 故可以停药 对于HBsAg阴性CHB 基因D型 患者 如果HBsAg定量水平没有任何下降 且HBVDNA下降幅度小于2log10IU ml 提示发生应答的机会很小 可以停药 不推荐初始联合或序贯联合用药 不建议起始使用两种高基因耐药屏障的NAs ETV TDF和TAF 联合治疗 不推荐NA和Peg IFN 起始联合治疗 HBeAg阳性初治者短期使用NA后换用Peg IFN 或长期使用NA再加用或换用Peg IFN 特殊人群的治疗推荐意见 HBV合并HCV感染者 特殊人群的治疗推荐意见 肝移植患者 为预防肝移植术后乙肝复发 建议所有HBV相关肝病等待肝移植的患者都应使用NA治疗 推荐肝移植术后乙肝免疫球蛋白 HBIG 和NA联合预防HBV复发 对低复发危险的患者 可停用HBIG 但需要有效的NA单药治疗 而且指出 HBsAg阴性受者接受既往HBV感染 抗 HBc阳性 的供肝 存在HBV复发危险 故需要使用NA预防性治疗 透析和肾移植患者对于接受血液透析和肾移植患者 建议进行HBV标志物筛查 对于HBsAg阳性的透析患者 需要给予ETV或TAF治疗 对于HBsAg阳性的肾移植受者 需要给予ETV或TAF预防或治疗 HBsAg阴性 抗 HBc阳性者在肾移植术后需要监测HBV感染 化疗和免疫抑制治疗患者对于准备接受化疗或免疫抑制治疗的患者 应该筛查HBV感染情况 对于HBsAg阳性者 应当给予ETV TDF或TAF预防或治疗 对于HBsAg阴性但抗 HBc阳性者 如果其HBV再激活危险高 则应给予预防性治疗 特殊人群的治疗推荐意见 妊娠女性建议在妊娠早期筛查HBsAg 对于近期有生育计划的育龄期女性 如无进展性肝纤维化 可考虑至妊娠结束后开始治疗 对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性 推荐使用TDF 对于妊娠前已开始TDF治疗者 在妊娠期可以继续治疗 原来接受ETV或其他NA治疗者 应换用TDF 对于所有高HBVDNA水平 200000IU ml 或者HBsAg 4log10IU ml的妊娠女性 应在妊娠24 28周开始使用TDF 直至妊娠结束后12周 HBsAg阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲 可以母乳喂养婴儿 特殊人群的治疗推荐意见 肝外表现 HBV相关肝外表现包括脉管炎 皮肤反应 紫癜 结节性多动脉炎 关节痛 周围神经病和肾小球肾炎 在这类患者中可发现混合型冷球蛋白血症 类风湿因子阳性或炎症因子阳性 补体因子C3 C4 C反应蛋白 血沉 有肝外表现和HBV复制活跃的HBsAg阳性患者可能对抗病毒治疗产生应答 PegIFN 可能导致免疫相关的肝外表现恶化 不应用于有免疫相关肝外表现的HBV感染患者 新型HBV感染标记物