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人机对抗 滕州市中心人民医院重症医学科宋方强 内容提要 人机对抗概念人机对抗表现及危害人机对抗的识别及处理 Asynchronyisstillaproblem HowOftenDoesPatient VentilatorAsynchronyOccurandWhatAretheConsequences 人机对抗 是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系机械通气 MV 的最常见问题之一是MV最基本和最重要的问题之一 人机对抗 FightingtheVentilator 定义狭义 Dysynchrony人机不同步 不协调称为人机对抗初始设置广义 RespiratoryDistress机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗病情变化 56 的ICU有创通气患者43 的无创通气患者 人机对抗的发生率 人机对抗 人机同步 人机对抗在任何通气模式中均可发生 Epsteinetal RespirCritCareMed 2001 22 2 137 52 RESPIRATORYCARE2011 56 1 人机对抗的发生率 人机对抗相关因素 患者因素气道痉挛气胸肺水肿肺栓塞急性低氧血症体位改变药物诱发腹胀躁动 人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折 扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管插管过深气囊漏气意外脱管 呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机故障气源 氧源故障呼吸机管路故障 人机对抗临床表现 胸锁乳突肌突出 三凹征 肋间回缩 发汗和鼻翼扇动 呼吸急促 腹式呼吸明显 心动过速 发绀烦躁 Pierson RespirCare 2011 Vol56NO2 人机对抗的危害 人机对抗 动态肺过度充气 肺损伤 撤机困难 呼吸肌功能障碍 循环不稳定 机械通气延长 病人不适 镇静肌松剂过度应用 呼吸做功增加 通气恶化 低氧 Pierson RespirCare 2011 Vol56NO2 人机对抗后果 不同步指数 不同步事件次数 患者所有吸气努力次数 24 患者人机不同步指数 10 IntensiveCareMed 2006 32 1515 1522 人机对抗后果 镇静 肌松剂使用增多跨肺压升高 导致VILI IntensiveCareMed 2015 41 633 641 不同步指数 不同步事件次数 患者所有吸气努力次数 IntensiveCareMed 2015 41 633 641 人机不同步类型 触发不同步无效触发 误触发 双触发及触发延迟流速不同步吸呼气转换不同步呼气不同步 IntensiveCareMed 2015 41 633 641 人机对抗的识别和处理 人机对抗原因 吸气触发trigger 送气flowdelivery 吸 呼切换cycle 呼气expiratoryphase 人机对抗的识别和处理 呼吸机设置 吸气触发阶段无效触发 ineffectivetrigger 延迟触发 Delayedtriggering 双触发 doubletrigger 误触发 auto trigger 无效触发 延迟触发 无效触发 重症COPD患者接受PSV 流速 气道压力 食道内压 无效触发的原因 触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发触发值大小Auto PEEP Auto PEEP引起的无效吸气努力 Auto PEEP增加吸气触发做功 呼气末 加用PEEP可降低吸气触发做功 双触发 吸气峰流速过低吸气潮气量过小呼气切换过早 误触发 触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动 误触发 吸气触发 trigger 总结 在任何模式下都需要设置触发灵敏度 流量触发优于压力触发吸气触发灵敏度设置原则 在不引起误触发的前提下越灵敏越好设置合理的触发灵敏度减少动态肺过度充气 降低PEEPi增加外源性PEEP 人机对抗原因 吸气触发trigger 送气flowdelivery 吸 呼切换cycle 呼气expiratoryphase 送气flowdelivery 送气不同步 压力型通气PC PSV 容量型通气VC 送气流速固定 送气流速可变 容量型通气VC 潮气量 吸气流速 吸气时间吸气流速固定易产生流速饥饿 P T曲线观察 增加吸气流速相对能增进同步性 减少对抗 降低吸气做功 50 60L 分 送气阶段 吸气流速 不足 模式VCV第一次完全控制第二次患者用力吸气流速不足过大峰压报警 Flow递增 方波 Square 与递减波 Ramp 压力 Ti 送气阶段 波形 方波 减速波 吸气时间 呼气时间 PEEPi产生气体限闭 PEEPi的识别 呼气末呼气流速未回到0线 气道峰压逐渐增加 压力型通气PC PSV 吸气流速可变 同步性好最大吸气流速 流速加速度受呼吸机性能影响压力上升斜率 流速加速度的设置 压力上升时间 设置偏大 设置偏小 压力过冲 overshoot 送气 flowdelivery 总结 容控模式在送气阶段易出现人机对抗 应随时评估压力 时间波形 P T 应注意吸气流速设置 流速波形选择 防止流速饥饿出现压力型通气模式应注意设置好压力上升斜率 人机对抗原因 吸气触发trigger 送气flowdelivery 吸 呼切换cycle 呼气expiratoryphase 吸 呼切换cycle 吸 呼切换不同步 VC PC PSV 切换阶段 PA C PA C模式吸气时间较长 PA C模式 吸气时间一定 PA C时切换吸气时间 Ti 设定Ti 1s 切换阶段 偏早 PSV模式逐渐增大呼气灵敏度呼气流速 双吸气 切换阶段 偏晚 PSV时呼气切换灵敏度的调节过小终止晚吸气时间 吸气末超射过大终止早吸气时间 双吸气 Risetime对吸气切换的影响 PSV呼气触发灵敏度 Esense Esense过高 导致吸气时间过短 潮气量降低 Esense1 导致吸气 呼气切换困难 微量漏气导致吸气时间过长 吸 呼切换cycle总结 PC VC共同特点是吸气时间固定 应注意吸气时间的设置和调整PSV应注意呼气触发灵敏度的调节 人机对抗原因 吸气触发trigger 送气flowdelivery 吸 呼切换cycle 呼气expiratoryphase 呼气阶段 呼气时间 呼气时间 气体限闭 PEEPi间接影响因素 增加吸气时间的因素VA C模式峰流速 方波 递减波PA C模式吸气时间 PSV模式呼气切换标准 呼气时间 无明显作用 呼气 气流方向 0cmH2O cmH2O 医源性 疾病 呼气expiratoryphase总结 注意保证呼气时间 注意防止医源性呼气阻力增高 人机对抗总结 吸气触发trigger触发灵敏度 流速触发 auto peep 送气flowdelivery流速饥饿 压力上升斜率 吸 呼切换cycle吸气时间