脑血管病缺血性

丘吉尔共发生5次脑中风 1949年 丘吉尔第一次发生脑中风 他的右侧肢体偏瘫 同年12月 丘吉尔再一次发生脑中风 这次脑卒中终止了他社会工作 次年三月 脑中风又一次袭击了他 这次脑中风夺走了他左侧肢体的活动能力和语言能力 1956年初 丘吉尔经历了他人生的最后一次脑中风 这次脑中风的并发症将这位二战硬汉的生命引向终点 1953年3月5日 斯大林死于脑溢血 他女儿斯韦特兰娜记下了她父亲生命的最后时刻 临死的痛苦挣扎十分可怕 大家眼看着他忍受这痛苦的折磨 1945年4月12日上午 美国佐冶亚州温泉镇 罗斯福坐在皮扶手椅上 身边是3位女士 其中一位正给他画像 突然一声 我的头痛得很厉害 就前仆倒下再也没有醒来 因脑卒中去世的前任以色列总理 沙龙 因脑梗塞去世的候任驻华大使西宫伸一 因脑出血去世的日本前首相小渊惠三 CerebrovascularDiseases CVD 了解 脑血液循环的生理特点和自身调节 脑血管病分类 病因及危险因素 理解 短暂性脑缺血发作概念 基本病因 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血及蛛网膜临床表现特点 鉴别诊断和防治措施下腔出血的病因 临床表现 诊断与鉴别诊断及急性期治疗 掌握 TIA临床特点及防治 脑血管解剖 支配区域以及损害后的临床表现 急性脑血管病的临床特点及鉴别要点 概念及流行病学特征 分类 病理生理 应用解剖 病因及危险因素 诊断和治疗原则 概念 脑血管疾病 CerebrovascularDisease CVD 是各种原因导致的急 慢性脑血管病变 脑卒中 Stroke 是急性脑循环障碍导致局限性或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件 概念及流行病学特征 STROKE ACerebralaccident Whenbloodsupplytoapartofthebrainissuddenlyinterrupted 脑血管病的特点 发病率高致残率高病死率高复发率高 脑卒中年发病率109 7 217 10万 男 女 1 3 1 7 1患病率719 745 6 10万在我国每12秒钟有一个新发卒中 50 70 存活者遗留瘫痪 失语认知障碍等严重残疾 死亡率116 141 8 10万 死亡率约占所有疾病的10 在我国每21秒有1人死于卒中 我国脑血管病复发率非常高 达到20 远高于全球12 的水平 流行病学特征 我国脑血管病发病率地理分布 2006年卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤 脑血管疾病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤及中毒 内分泌代谢疾病 消化疾病 泌尿生殖系统疾病 其他神经系统疾病 精神障碍 死亡率 1 10万 短暂性脑缺血发作颈内动脉系统椎 基底动脉系统脑卒中蛛网膜下腔出血脑出血脑梗死椎 基底动脉供血不足脑血管性痴呆高血压脑病 颅内动脉瘤先天性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性假动脉瘤其他颅内血管畸形脑动脉炎其他动脉疾病颅内静脉病 静脉窦及脑部静脉血栓形成 脑血管病分类 xx脑血管疾病分类草案 1995 简表 依据神经功能缺失持续时间24h 脑卒中 依据发病及病理性质缺血性卒中 ischemicstroke 脑梗死TIA脑血栓形成脑栓塞出血性卒中 hemorrhagicstroke 脑出血蛛网膜下腔出血 SAH 脑血管病分类 脑的血液循环调节及病理生理 病理生理 血流量丰富成人脑占体重的2 3 血流量占心搏出量20 代谢旺盛脑组织耗氧量占全身的20 30 无储备能量主要来源于糖有氧代谢 几乎无能量储备 血管承受更大的冲击力脑组织对缺血 缺氧十分敏感氧分压 血流量下降可引起脑功能严重损害 CBF 灰质70ml 100g min CBF 白质20ml 100g min 不同部位的脑组织对缺血缺氧敏感性不同脑血流量 cerebralbloodflow CBF 正常情况下有自动调节作用 Bayliss效应 70 170mmHg 脑血供颈内动脉系统椎基底动脉系统 脑血供联系Willis环 Willis的组成 颈内动脉 大脑前动脉 前交通动脉 后交通动脉及大脑后动脉 应用解剖 脑血管解剖与功能 Willis环 Willis环 脑血管造影术所见脑供血血管 颈内动脉 ICA 分支及血供 颈内动脉系统大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉 颈内动脉系统大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉 椎 基底动脉系统分支及血供 大脑后动脉 PCA 的分支及血供范围 111 脑血管解剖与功能 脑静脉系统 脑静脉 静脉窦 大脑浅静脉分三组大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流 上矢状窦大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液 海绵窦大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部 底部血液 海绵窦 大脑大静脉 脑血管病的病因 血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其它病因 病因及危险因素 脑血管病的危险因素 riskfactors 遗传高龄性别种族气候 高血压 Hypertention 心脏病 Heartdisease 糖尿病 Diabets 吸烟 Smoking 酗酒 Alcohol 高脂血症高血浆同型半胱氨酸生活方式 口服避孕药等TIA 卒中史和无症状性颈动脉杂音 不可干预的危险因素 可干预的危险因素 急性脑血管病主要症状和体征 起病突然全脑症状头痛 恶心 呕吐局灶症状和体征颈内动脉系统 三偏椎 基底动脉系统 眩晕 交叉瘫 共济失调 脑膜刺激征 TheAmericanStrokeAssociationsaysthesymptomsofstrokeare 5s Suddennumbnessorweaknessofface armorleg especiallyononesideofthebody Suddenconfusion troublespeakingorunderstanding Suddentroubleseeinginoneorbotheyes Suddentroublewalking dizziness lossofbalanceorcoordination Sudden severeheadachewithunknowncause 诊断与治疗原则 诊断原则 病史 急性起病 迅速出现症状和体征短期达高峰局灶神经损害体征影像学表现治疗原则 挽救生命降低残疾预防复发提高生活质量 脑血管病的预防 脑血管病的预防 扁鹊 治未病 重在预防 上医医未病之病 重在预防 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 美国哈佛大学的一项研究显示 改善高危因素 卒中全球发生率 缺血性心脏病全球发生率 85 75 针对可干预的因素如高血压 糖尿病 高脂血症 肥胖 冠心病 房颤 脑血管狭窄 吸烟 饮酒 少体力活动等 做好脑卒中的一级预防就是在源头上控制发病 脑卒中一级预防 卒中一级预防的困惑 不知道危险因素知道了不重视重视了不行动行动了不达标 定期测血压 建议在急性期后降血压 包括正常血压的患者 定期测血糖 建议糖尿病者要改变生活方式 进行个体化药物治疗 非心源性栓塞性卒中患者 建议他汀治疗 ESO卒中二级预防指南 劝阻吸烟 劝阻大量饮酒 定期进行体力活动 体重指数增高者采用减肥饮食 ESO卒中二级预防指南 建议对70 99 狭窄率的病人应行颈动脉内膜剥离术 颈动脉内膜剥离术应当只在围手术期并发症发生率 所有中风和死亡 小于3 的中心进行 建议应于缺血血管事件行颈动脉支架植入术 II类 B级 ESO卒中二级预防指南 CVD各论 脑栓塞 概念 因脑血管病变引起的导致突发短暂的可逆性局限性功能缺失和视网膜功能障碍持续10 20min 多在1h内恢复 最长不超过24h 可反复发作 不遗留神经功能缺损的症状和体征 发病率 180 年 男 女为3 1结构性影像学 CT MRI 无责任病灶 发作具有突发性 短暂性 反复性及可逆性的特点是脑卒中的危险因子 脑卒中发生率4 8 1月 12 13 1年 颅内血管或颅外血管 病因及发病机制 血流动力学改变 症状刻板 发作频繁微栓子学说 症状多变 发作频度不高脑血管痉挛学说其他血液成分改变 贫血 真性红细胞增多症 血小板增多症 白血病 高凝状态血流动力学改变 低血压 心律失常脑外盗血综合征 目前仍有争论 临床表现 共同表现 发作特点 突发性 短暂性 反复性及可逆性 临床表现 颈动脉系统 临床表现 椎 基底动脉系统 注意 椎基底动脉系TIA很少单独出现眩晕 耳鸣 恶心 晕厥 头痛和尿便失禁 辅助检查 血常规 生化检查EEG CT及MRI检查大多正常部分病例 发作时间 20min MRI弥散加权 DWI 可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块 狭窄等 颈部血管超声 彩色经颅多普勒 TCD SPECT可发现局部脑灌流量减少程度PET可显示局灶性代谢障碍 诊断 病史及典型临床表现TIA临床表现最常见的是运动障碍 美国国立神经疾病与卒中研究所脑血管病分类 第三版 TIA症状发作特点 突发性 短暂性 反复性及可逆性局灶性神经功能缺损 鉴别诊断 可逆性缺血性神经功能缺损 RIND 小卒中短暂发作性神经疾病局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 眩晕性偏头痛 基底动脉型偏头痛 内耳性眩晕 M nieredisease 晕厥 阿 斯 Adams Stokes 综合征 良性位置性眩晕MS 脑膜瘤 胶质瘤 脑脓肿 脑内寄生虫慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫 感觉障碍 要点 时间特征 症状持续超过24小时 小于72小时 要点 症状特征 要点 病史及影像学特征 不同发病机制TIA临床鉴别 消除病因控制危险因素减少与预防复发保护脑功能 治疗 根据脑血管病防治指南 治疗目标 药物治疗手术治疗外科手术血管介入 治疗手段 药物治疗 控制危险因素抗血小板聚集抗凝治疗他汀类药物抗氧化药物 预后 未经治疗的TIA患者约l 3发展为脑梗死 约l 3继续有TIA发作 另1 3可自行缓解 健康教育 治疗方面 病情观察需记牢 规律用药不可少 定期随访少烦恼 预防方面 饮食运动需指导 疾病知识慢慢聊 心理健康生活好 第二节脑梗死CerebralInfarction 第三军医大学第三临床医学院神经精神病学教研室高长越E mail changyuegao 教学目标 了解血管狭窄支架成形治疗的适应症和研究进展 理解脑血栓形成 脑栓塞 脑出血及蛛网膜下腔出血的病因 临床表现 诊断与鉴别诊断及急性期治疗 掌握急性脑血管病的临床特点及鉴别要点 脑梗死的概念 各种原因导致动脉血流中断 局部脑组织发生缺血缺氧性坏死 而出现相应神经功能缺损 脑梗死的类型 脑血栓形成Cerebralthrombosis 脑栓塞Cerebralembolsim 脑血管管腔狭窄 闭塞 各种原因引起的动脉壁病变基础上脑动脉主干和分支狭窄 闭塞或血栓形成管腔内血栓 造成该动脉供血区血流中断 局部脑组织发生缺血缺氧 坏死 而出现相应的神经症状 占脑梗死的60 血栓 栓塞 thromboembolism 动脉 动脉栓塞arterytoarteryembolism 脑血栓形成Cerebralthrombosis 病因及发病机制 动脉粥样硬化 管径 500 m 脑血栓形成最常见的病因各种原因导致的动脉炎 血液成分改变 纤维肌发育不良 脑淀粉样变 血管夹层其他 药物源性 可卡因 血液系统疾病 炎症加剧 脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔 引起急性血栓 不稳定斑块 破裂斑块 并发症 动脉粥样硬化的发展过程 进展 持续的LDL进入 氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 内皮功能降低LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与 引发炎症 起始阶段 内膜增厚 动脉粥样化形成 正常动脉 内皮功能不全 动脉粥样硬化是全身性疾病 Adaptedfrom DrouetL CerebrovascDis2002 13 suppl1 1 6 短暂性脑缺血发作 心绞痛 稳定性不稳定性 缺血性卒中 心肌梗死 周围动脉病变 间歇性跛行静息疼痛坏疽坏死 颈内动脉系80 椎基底系20 好发血管依次是颈内动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 大脑前动脉 椎基底动脉白色梗死 红色梗死 病理 超早期 1 6小时 急性期 6 24小时 坏死期 24 48小时 软化期 3天 3周 恢复期 3 4周后 病理生理 不同神经元对缺血耐受性不一超过5分钟可造成脑组织梗死 管腔狭窄 70 85 时可无症状 CBF 20ml 100g min电衰竭阈值 CBF 10ml 100g min膜衰竭阈值 治疗时间窗 theraputictimewindow TTW 缺血半影区 ischemicpenumbra 临床表现 共同临床表现好发于中老年人 动脉炎性脑梗死见于中青年多安静状态下发病部分有TIA发作病史起病缓慢 1 2日到高峰一般不伴有高颅压表现及意识障碍及脑膜刺激征 基底动脉及大面积脑梗死时可危机生命 可逆性缺血性神经功能缺损reversibleischemicneurologicdeficit RIND24h 症状持续 3wk进展型缺血性卒中progressiveischemicstroke症状在6h 2wk内逐渐进展或呈阶梯式加重完全型缺血性卒中completedischemicstroke 6h达高峰 依症状和演进过程 脑梗塞的分型 1 大面积脑梗死 分水岭脑梗死 cerebralwatershedinfarction CWSI 边缘带 出血性脑梗死 hemorrhagicinfarct 多发性脑梗死 multipleinfarct 依梗死部位及临床表现 脑梗塞的分型 2 不同血管闭塞临床综合征 颈内动脉 ICA 闭塞综合征 30 40 无症状单眼一过性黑矇偶见永久性失明 视网膜动脉缺血 Horner征 颈上交感神经节后纤维受损 对侧偏瘫 偏身感觉障碍 同向性偏盲等 大脑中动脉缺血 优势半球伴失语症 非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱 血管杂音 可有晕厥发作 痴呆 颈内动脉系统大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉 大脑中动脉 MCA 主干闭塞综合征 病灶对侧中枢性面舌瘫 对侧肢体偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 三偏 优势半球 完全性失语非优势半球 体象障碍 MCA深穿 中央 支闭塞综合征 对侧中枢性均等性偏瘫 可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍 可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语 豆纹动脉 lenticulostriateartery 颈内动脉系统大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉 大脑前动脉 ACA 主干闭塞综合征 对侧中枢性面舌瘫 下肢瘫对侧下肢感觉障碍无抑制性膀胱 尿潴留 尿急 优势半球出现Broca失语 上肢失用 额叶性精神症状人格改变 淡漠 反应迟钝 欣快 缄默等强握 吸吮反射 大脑后动脉 PCA 的分支及血供范围 111 大脑后动脉 PCA 主干闭塞综合征 PCA主干闭塞综合征对侧同向性偏盲 上部视野受损较重 黄斑视力可不受累 大脑中 后动脉双重供血 优势半球枕叶受累 命名性失语 失读 不伴失写 椎 基底动脉闭塞 血栓在椎基底动脉中部 栓塞在尖部眩晕 呕吐 四肢瘫 共济失调 昏迷 高热 肺水肿和消化道出血 针尖样瞳孔 脑桥 闭锁综合征 locked insyndrome 脑桥支 脑桥腹内侧综合征 Millard Gublersyndrome 基底动脉短旋支 同侧面 展神经 多侧偏瘫脑桥腹内侧综合征 Fovillesyndrome 旁中央支 同侧周围性面瘫 对侧偏瘫 双眼想病变侧同向运动不能 基底动脉尖综合征 topofthebasilarsyndrome 分出小脑上动脉和大脑后动脉处 突发意识障碍 较快恢复眼球运动障碍和瞳孔异常觉醒和行为障碍记忆丧失对侧偏瘫皮质盲影响学 双侧丘脑 枕叶 颞叶和中脑多发病灶 椎 基底动脉闭塞 小脑后下动脉闭塞综合征WallenbergSyndrome 三叉神经脊束核及脊髓丘脑束受损 交叉性感觉障碍前庭神经核受损 眩晕舌咽 迷走神经核受损 真性球麻痹交感神经下行纤维受损 Hornersing小脑下脚 脊髓小脑束受损 小脑性共济失调 小脑下前动脉闭塞综合征Millard GublerSyndrome 外展神经受损 同侧外展麻痹锥体束受损 对侧偏瘫内侧丘系和脊髓丘脑束受损 对侧偏身感觉障碍交感神经下行纤维受损 Hornersing 大面积脑梗死部位 颈内动脉主干大脑中动脉主干 皮层支 表现 三偏 头痛 意识障碍症状进行性加重 分水岭脑梗死部位 相邻血管供血区之间分水岭或边缘带局部缺血皮质前型 大脑前中动脉间皮质后型 大脑中后动脉间皮质下型 皮质支与深穿支间 出血性脑梗死常出现在大面积脑梗死之后表现 病情突然变化 局灶神经症状加重 全脑症状加重 多发性脑梗死部位 两个或两个以上不同的供血系统脑血管闭塞表现 多为反复发生脑梗死的后果 辅助检查 CT 早期排除出血 方便快捷MRI DSACSF 无条件CT其它 TCD SPECT PETetc 男 79岁 突发右侧肢体无力2小时 女 86岁 左侧肢体乏力1小时伴言语模糊和口角歪斜 枕叶脑梗死 PWI DWI联合判断半暗带 96 9天后 女 75y 发作后3h DWI PWI有半暗带 治疗效果好 97 DSA能清晰显示血管病变狭窄 闭塞能够同时进行血管内治疗溶栓 6h 支架置入 辅助检查 其他 生化 血脂血糖 ECG等TCD 无创血管超声 无创CTA MRA 无创心脏超声 排除心源性栓塞 反映血管狭窄 闭塞 诊断及鉴别诊断 诊断临床表现 急性起病 短期内局灶神经损害 同一动脉供血区影像学 鉴别诊断脑出血脑栓塞蛛网膜下腔出血颅内占位 脑血栓形成的治疗 急性期血管再通治疗药物溶栓机械取栓 DSA 治疗时间窗 6小时内 细胞保护剂很有前途的治疗方法目前仍然没有一个被循证医学证明有效的药物 卒中单元组织化的卒中医疗被循证医学证明为有效的方法 应依据以循证医学为基础的治疗指南治疗为综合性一体化治疗 抗血小板聚集治疗 抗凝治疗是很有前途的治疗方法 手术治疗 一般治疗维持生命功能 处理并发症等基础治疗 维持呼吸道通畅及控制感染心电监护 3d 以预防致死性心律失常和猝死 脑水肿 适当脱水 血糖控制 8 3mmol L感染和上消化道出血深静脉血栓形成康复治疗 溶栓治疗 静脉内溶栓 尿激酶 100 150万IU 生理盐水100 200ml 30分钟 rt PA 0 9mg Kg 最大剂量 90mg 10 剂量静脉推注 余60分钟内静脉滴注适应症 18 80岁 NIHSS 4分 症状出现后3小时内 症状持续时间 30分钟 患方对获益和风险知情禁忌症 发病超过3小时 既往颅内出血 动静脉畸形和颅内动脉瘤 3月内颅内手术和外伤 21天活动性出血 14天内外科手术 7天内腰穿和动脉穿刺 明显出血倾向 血小板 48小时内肝素治疗并ATPP高于正常上限 抗凝治疗INR 1 5 血糖 2 7 血压 180 100 CT大于1 3大脑中动脉供血区 动脉内溶栓 尿激酶和rt PA 相对与静脉减量适应症 大脑中动脉 6小时 椎基底动脉可适当放宽 余同静脉溶栓 溶栓治疗 脑血栓形成的急性期护理 护理评估病史评估危险因素 生活方式 心理状况 警惕脑卒中后抑郁身体评估生命体征 神经功能缺损情况 有无并发症 意识障碍吞咽障碍语言障碍瘫痪情况二便情况 护理目标适应并获得舒适沟通并积极锻炼康复且无并发症 外伤褥疮感染血栓营养 护理措施 脑血栓形成的血压调控用药护理溶栓药物 出血监测血管扩张剂 头痛及血压低分子右旋糖酐 过敏甘露醇 肾功能卒中后抑郁及认知障碍的护理健康教育 意识障碍吞咽障碍语言障碍瘫痪情况二便情况 控制可以改变的危险因素出院后用药情绪及认知障碍的处理 预后 脑血栓形成急性期病死率约5 15 死亡原因中1 3由脑部病变直接引起 2 3因严重肺部感染 心肾功能不全等合并症死亡 存活患者 残废率较高 仅30 可部分或完全恢复工作 脑梗死的类型 脑血栓形成Cerebralthrombosis 脑栓塞Cerebralembolism 脑血管管腔狭窄 闭塞 病因 心源性 60 70 心房纤颤 瓣膜病 心肌梗死和其他 心房粘液瘤等 非心源性 动脉到动脉 脂肪栓 空气栓 癌栓 脓栓 菌栓来源不明 病理 病理改变与脑血栓形成基本相同栓子多发 易碎 移动性 可能带菌 细菌栓子 可伴脑炎 脑脓肿 局限性动脉炎 细菌性动脉瘤脂肪 空气栓子 脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发现虫体 虫卵可见肺 脾 肾 肠系膜 皮肤 巩膜栓塞约30 脑栓塞合并出血 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛 严重脑梗死 任何年龄均可发病 青壮年多见起病急骤 无前驱症状 多数在活动中发病 可有意识障碍 癫痫发作4 5脑栓塞发生于Willis环前部 多为大脑中动脉主干及分支 大多数病人有栓子来源的原发疾病 风心病 心率失常 心脏手术 长骨骨折 血管内治疗等 常伴肺栓塞 肾脏栓塞 皮肤栓塞 肠系膜栓塞等表现 临床表现 辅助检查 1 CT MRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血 调整治疗方案 MRA可发现颈动脉狭窄程度 闭塞 辅助检查 2 腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性 镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高 早期粒细胞为主 晚期淋巴细胞为主 脂肪栓塞CSF可见脂肪球 辅助检查 3 ECG确定心肌梗死 风心病 心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状 颈动脉源性栓塞颈动脉超声检查管腔狭窄程度 粥样硬化斑块 诊断及鉴别诊断 骤然卒中起病 出现偏瘫 失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源 1 诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断 CT MRI可确定脑栓塞部位 数目 伴发出血等 诊断及鉴别诊断 注意与血栓性脑梗死 脑出血鉴别起病过程极迅速 栓子来源可提供脑栓塞证据 2 鉴别诊断 脑血栓形成Cerebralthrombosis 脑栓塞Cerebralembolsim 病理生理发病年龄病因起病严重程度 部分 完全缺血中 老年动脉粥样硬化缓慢轻 中度 完全缺血青壮年风湿性心瓣膜病急性中 重度 脑血管病的鉴别诊断要点 治疗 1 一般治疗与脑血栓形成相同改善循环 减轻脑水肿 防止出血 减少梗死范围 颈内动脉 大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 严重脑水肿 继发脑疝小脑梗死易发生脑疝积极脱水 降颅压治疗 必要时去颅瓣减压术 治疗 2 原发病的治疗气栓处理