颅内压增高

外科学 颅内压增高症 教学目的及要求 1 掌握颅内压增高的临床表现 2 熟悉脑疝的临床表现 3 了解颅内压增高的概念 常见病因及处理原则 4 初步了解颅内压增高的外科生理 脑疝形成的机理及特殊检查方法 第一节概述 颅内压 intracranialpressure ICP 颅腔内容物 脑组织 脑脊液和血液 对颅腔壁产生的侧压力 第一节概述 正常颅内压成人 0 7 2 0kPa 70 200mmH2O 儿童 0 5 1 0kPa 50 100mmH2O 通过侧卧位腰椎穿刺获得 第一节概述 颅内压增高 是颅脑损伤 脑出血 脑肿瘤 脑积水和颅内炎症等疾病导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小 颅内压持续在2 0kPa 200mmH2O 以上 从而引起相应的临床综合征 第一节概述 第一节概述 一 病因 1 颅内占位性病变 颅内血肿 脑肿瘤 脑脓肿等 2 脑体积增大 多种颅脑疾病引起的脑水肿 第一节概述 第一节概述 3 脑脊液循环障碍 脑积水 4 脑血流量增加 颅内血容量增多 5 颅腔容积缩小 狭颅症 颅底凹陷症等 第一节概述 二 病理生理 第一节概述 主要是通过脑脊液量的增减来调节 部分依靠颅内静脉血被挤到颅外血液循环 颅内压变化遵循容积压力曲线 1 颅内压的调节与代偿 第一节概述 颅内压力与体积之间的关系是类似指数关系 颅内压 mmH2O 容积 压力关系曲线 体积增加 ml 第一节概述 2 颅内压增高的对机体的影响 1 生命体征变化 颅内压急剧增高时 病人出现血压升高 心跳和脉搏缓慢 呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化 称为库欣 Cushing 反应 第一节概述 2 脑疝 见本章第二节 3 脑水肿 影响脑的代谢和血流量而产生脑水肿 使脑的体积增大 进而加重颅内压增高 第一节概述 4 脑血流量降低 颅内压增高导致脑灌注压下降 脑血流减少 当颅内压升至接近平均动脉压水平时 颅内血流几乎完全停止 病人就会处于严重的脑缺血状态 甚至出现脑死亡 5 其他 如胃肠功能紊乱及消化道出血 神经源性肺水肿 第一节概述 1 据病因不同 颅内压增高可分为 1 弥漫性颅内压增高 颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高 脑组织无明显移位 2 局灶性颅内压增高 颅内局限的扩张性病变部位压力首先增高 附近的脑组织受到挤压而发生移位 造成颅内各腔隙间的压力差 这种压力差导致脑室 脑干及中线结构移位 三 分类 第一节概述 1 急性颅内压增高 病情发展快 颅内压增高所引起的症状和体征严重 生命体征 血压 呼吸 脉搏 体温 变化剧烈 2 亚急性颅内压增高 病情发展较快 但没有急性颅内压增高那么紧急 颅内压增高的反应较轻或不明显 3 慢性颅内压增高 病情发展较慢 可长期无颅内压增高的症状和体征 病情发展时好时坏 2 据病变发展的快慢不同可分为 第一节概述 1 颅内压增高 三主征 1 头痛 颅内压增高最常见的症状之一 随颅内压的增高而进行性加重 当用力 咳嗽 弯腰或低头活动时常使头痛加重 四 临床表现 第一节概述 1 颅内压增高 三主征 2 呕吐 头痛剧烈时 可伴有恶心和呕吐 四 临床表现 第一节概述 1 颅内压增高 三主征 3 视神经乳头水肿 表现为视神经乳头充血 边缘模糊不清 中央凹陷消失 视盘隆起 静脉怒张 四 临床表现 第一节概述 2 意识障碍 可出现嗜睡 反应迟钝 严重病例出现昏迷 甚至深昏迷 3 其他症状和体征 Cushing反应 头晕 猝倒 头皮静脉怒张 在小儿患者可有头颅增大 颅缝增宽或分裂 前囟饱满隆起 第一节概述 全面而详细地询问病史和认真的神经系统检查 可发现一些局灶性症状与体征 当发现有视乳头水肿及头痛 呕吐 三主征 时 则颅内压增高的诊断大致可以确定 五 诊断 第一节概述 必要的辅助检查1 CT 首选 第一节概述 必要的辅助检查2 MRI 第一节概述 必要的辅助检查3 脑血管造影 用于脑血管畸形或动脉瘤等疾病的病例 第一节概述 必要的辅助检查4 头颅X线平片 可见颅骨骨缝分离 指状压迹增多 鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等 第一节概述 1 般处理 凡有颅内压增高的病人 密切观察生命征的变化 有条件时可作颅内压监护 根据监护中所获得压力信息来指导治疗 频繁呕吐者应暂禁食 以防吸入性肺炎 不能进食的病人应予补液 注意补充电解质并调整酸碱平衡 六 治疗原则 第一节概述 保持大便通畅 对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术 以保持呼吸道通畅 给予氧气吸入有助于降低颅内压 第一节概述 颅内占位性病变 首先考虑作病变切除术 位于大脑非功能区的良性病变 争取作根治性切除 不能根治的病变应作大部切除 部分切除或减压术 有脑积水者 可行脑脊液分流术 颅内压增高引起急性脑疝时 应分秒必争进行紧急抢救或手术处理 2病因治疗 第一节概述 3对症治疗 1 脱水治疗 20 甘露醇1 2g kg 10 20分钟快速静滴 每日2 4次 呋塞米20 40mg 肌肉或静脉注射 每日2 4次 浓缩血浆和白蛋白 第一节概述 2 冬眠低温疗法 亚低温疗法 有利于降低脑的新陈代谢率 减少脑组织的氧耗量 防止脑水肿的发生与发展 3 激素应用 有争议 第一节概述 4 其他治疗 对病人的主要症状进行治疗 疼痛者可给予镇痛剂 但忌用吗啡 抽搐发作者给予抗癫痫治疗 烦躁病人给予镇静剂 第一节概述 患者男性 62岁 1月前患者不慎摔伤头部 无原发昏迷 伤后初始无明显症状 近1周来患者感间歇性头痛 呈钝痛 进行性加重 伴恶心 呕吐 记忆力下降 进食差 无明显神经系统阳性体征 该患者症状是由于颅内压增高造成的 主要依据见划线部分 颅内压增高的原因是慢性硬膜下血肿 第一节概述 第一节概述 第二节脑疝 上节回顾 1 颅内压概念2 颅内压增高的主要临床表现 头痛 呕吐 视乳头水肿3 颅内压增高病因4 颅内压增高对机体的影响 患者男性 23岁 2小时前被汽车撞倒致伤头部 右颞部着地 伤后昏迷约5分钟 醒后自觉头痛 恶心 伤后患者头痛逐渐加重 伴呕吐 继而出现意识障碍 查体 心率56次 分 血压160 100mmHg 浅度昏迷 左侧瞳孔直径3mm 对光反射存在 右侧瞳孔直径4mm 对光反射迟钝 左侧肢体偏瘫 左侧Babinski征阳性 请找出该病例特点 考虑什么疾病 第二节脑疝 解剖学基础 第二节脑疝 颅内某分腔有占位性病变时 该分腔的压力比邻近分腔的压力高 压力差使脑组织由高压区向低压区移位 导致脑组织 血管 脑神经等受压和移位 从而形成一系列严重的临床综合征 概念 第二节脑疝 常见病因有 外伤所致各种颅内血肿 颅内脓肿 颅内肿瘤 颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变 医源性因素 一 病因 第二节脑疝 发生脑疝时 移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干 脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉 严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血 二 病理 第二节脑疝 小脑幕切迹疝又称颞叶疝 为颞叶的海马回 钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝 为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内 脑疝分为以下常见的两类 第二节脑疝 1 小脑幕切迹疝 为颞叶的海马回 钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下 颅内压增高的症状 意识改变 瞳孔障碍 锥体束征 生命体征变化 三 临床表现 第二节脑疝 2 枕骨大孔疝 为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内 剧烈头痛 反复呕吐 颈项强直 强迫头位 生命体征变化出现较早 可突发呼吸骤停而死亡 意识障碍 瞳孔变化出现较晚 第二节脑疝 快速静脉输注高渗性降颅内压药物 以缓解病情 争取时间 尽快手术去除病因 难以确诊或虽确诊而病因无法去除时 可选用姑息性手术 四 处理 第二节脑疝 1 侧脑室体外引流术 适于严重脑积水患者 是常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一 2 脑脊液分流术 侧脑室 腹腔分流术 3 减压术 颞肌下减压术 枕肌下减压术 去骨瓣减压术 第二节脑疝 患者男性 23岁 2小时前被汽车撞倒致伤头部 右颞部着地 伤后昏迷约5分钟 醒后自觉头痛 恶心 伤后患者头痛逐渐加重 伴呕吐 继而出现意识障碍 查体 心率56次 分 血压160 100mmHg 浅度昏迷 左侧瞳孔直径3mm 对光反射存在 右侧瞳孔直径4mm 对光反射迟钝 左侧肢体偏瘫 左侧Babinski征阳性 该患者为右侧急性硬膜外血肿引起颅内压增高 小脑幕切迹疝形成 第二节脑疝 第二节脑疝 1 颅内压增高的概念2 颅内压增高的主要临床表现 三主征