抗高血压药

1 第20章 抗高血压药 antihypertensivedrugs 2 hypertension 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病 高血压诊断标准 世界卫生组织建议 成人血压超过140 90mmHg 18 7 12 0kPa 按病因分类 原发性高血压 继发性高血压 概述 3 4 5 6 新定义 高血压是一个由许多病因引起的处 于不断进展状态的心血管综合征 可导致心脏和血管功能与结构的改变 美国高血压学会会 ASH 2005年 7 合理饮食减肥 体育锻炼降压药 高血压的治疗 8 9 1 利尿药 噻嗪类2 交感神经抑制药 1 中枢性降压药 可乐定 甲基多巴 2 神经节阻断药 美加明 咪噻芬 3 交感神经末梢阻滞药 利舍平 胍乙啶 4 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔 受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛 第1节抗高血压药的分类 10 3 肾素 血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 雷米普利 血管紧张素 受体阻断药 洛沙坦 缬沙坦 4 钙拮抗药 硝苯地平 氨氯地平5 血管扩张药 肼屈嗪 硝普钠 抗高血压药作用部位及机制 中枢性降压药 受体阻断药 减少交感神经放电活动 减少心排出量 降低 外周阻力 去甲肾上腺素能神经末 梢阻滞药 受体阻断药 受体阻断药钙拮抗药血管扩张药RAS抑制药钾通道开放药利尿药RAS抑制药 受体阻断药 减慢心率和减弱收缩力 减少心排出量 舒张血管平滑肌 降低外周阻力 降低血容量 减少心排出量 12 抗高血压药物的治疗目标 对高血压患者来说 控制血压并不是唯一目标 更重要的是要降低高血压患者心 脑 肾等脏器的并发症 改善患者的生活质量 延长寿命 第2节 常用抗高血压药 一 利尿药降压特点 作用温和 持久 长期用无耐受 可降低心 脑并发症的发病率和死亡率 13 14 初期 2 3w 排钠利尿 血容量 心输出量 Bp 长期 血管平滑肌细胞内Na 含量减少 通过Na Ca2 细胞内 Ca2 血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低诱导动脉壁产生扩血管物质 如激肽 前列腺素等 降压机制 15 临床应用与评价 噻嗪类是基础降压药 轻度高血压 氢氯噻嗪12 5 25mg d中 重度高血压 合用其他降压药 呋塞米作用快 强 iv2 5min po30min生效 用于治疗高血压急症及伴肾功不良的高血压 长期大量应用可致电解质及代谢紊乱等不良反应 16 吲达帕胺 indapamide 作用 1 利尿 2 降压 扩小动脉 阻滞Ca2 内流 促血管内皮产生EDRF 3 抗心肌肥厚 用于轻 中度高血压 不影响血脂 适用于高脂血症者 17 机制 钙拮抗药选择性阻滞细胞膜上钙通道 干扰钙内流 也可作用于肌浆网上的钙通道 使钙贮存减少 使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低 兴奋性减弱 导致心肌收缩力降低 血管扩张 分类 二氢吡啶类 硝苯地平 尼群地平 尼卡地平非二氢吡啶类 维拉帕米 二 钙拮抗药 18 硝苯地平 nifedipine 药理作用与机制 作用于血管平滑肌细胞的L型钙通道 使外 周血管扩张 血压下降 反射性加快心率和增加心输出量 提高肾素 活性 药物 19 临床应用与评价 用于高血压病 对重症 恶性高血压或高血压脑病也有效 尤适用于伴心绞痛 糖尿病 支气管哮喘 高脂血症的患者 降压特点 降压确切 并可逆转左心室肥厚 对正常血压无影响 外周阻力愈高降压愈明显 20 尼群地平 nitrendipine 特点 作用温和 持久 扩血管作用较Nif强 扩张冠脉更明显 不良反应有头痛 眩晕 水肿 乏力等 21 氨氯地平 amlodipine 络活喜 新一代二氢吡啶类药 是一种缓释剂 半衰期为35 40小时 1次 日 生物利用度63 有吸收慢 持续作用时间长的特点 对血管组织更具有选择性 几乎无负性肌力和负性频率作用 且不影响心肌传导系统 其血管扩张作用是逐渐产生的 故不易出现急性低血压 22 特点 生效缓慢 降压平稳用量个体差异大 长期用药可逆转左心室肥厚不致水钠潴留 无耐受性 无内在拟交感活性者可 TG HDL C 三 受体阻断药 1 中枢性 1受体阻断作用 2 阻断突触前膜 2受体 3 抑制肾素释放 4 阻断心脏 1受体 5 促进前列环素合成23 药理作用及机制1 抗高血压作用 降压作用强于噻嗪类利尿药 2 降压作用机制 降低交感神经活性减少NA释放 降低心输出量 24 1 可单独使用作为降血压的首选药 2 对年轻高血压患者 心输出量及肾素活性偏高者 疗效较好 3 对心肌梗死 高血压伴心绞痛患者疗效尤佳 4 应根据 受体阻断药的药效及药代动力学特性及 患者的具体情况选用何种 受体阻断药 临床应用与评价 25 1 一般副作用 眩晕 疲倦 嗜睡 胃肠紊乱 2 心脏抑制作用 严重心动过缓 房室传导阻滞 诱发急性心衰或支气管哮喘 四肢冷厥及雷诺现象 可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗 3 脂质代谢紊乱 长期 大剂量使用时出现 不良反应和防治 1 1 2受体阻断药普萘洛尔 propranolol 心得安 对 1 2受体无选择性 也无内在拟交感活性口服吸收好 首过效应强 生物利用度不高 40 70 在肝脏破坏 t1 2为6h 26 药物 根据其对 受体选择性不同分为以下三类 27 2 1受体阻断药 阿替洛尔 atenolol 对 1受体具有较高的选择性阻断作用 无内在拟 交感活性 阻断 受体作用强度为普奈洛尔的0 5 1倍 对 1受体有选择性阻断 对 2受体作用较弱 但 对哮喘病人仍需慎用 28 3 受体阻断药 拉贝洛尔 labetalol 卡维地洛 carvedilol 阻断 1 2和 1受体 降低心排出量 扩张 外周血管 降低血压 拉贝洛尔静脉用于高血压急症 如妊高征 卡维地洛降压持久 维持24 不影响血脂和血糖代谢 不减少肾血流量 用于伴肾功不全 糖尿病者 29 ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型 安全 有效的降压药 1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物 因为ACEI降压程度可与 受体阻滞剂相比 接近利尿剂的降压能力 较 受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量 四 血管紧张素转化酶抑制剂 30 降压稳定 可靠 15 25 不反射性加快心率 保护心脏 防止和逆转心血管重构 保护脑 减轻缺血性脑损伤 保护肾脏 减轻肾小球损伤 不影响电解质和脂质代谢 可提高机体对胰岛素的敏感性 提高生活质量 降低死亡率 降压优点 31 药物 卡托普利 captopril ACEI可通过抑制整体Ang 形成 对血管 肾发挥直接作用 并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用 ACEI也抑制局部RAAS 使局部生成的Ang 减少 减少缓激肽的降解 药理作用及机制 32 口服易吸收 空腹服用生物利用度为70 饭后服用生物利用度减少至30 40 半衰期4h 对绝大多数轻 中度高血压有效 特别对正常肾 素型及高肾素型高血压疗效更佳 药动学与影响因素 临床应用与评价 33 第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药 是前体药 活性代谢产物依那普利拉发挥抑制ACE作用 比卡托普利强10倍 降压作用慢而持久 依那普利 enalapril 药理作用与机制 34 口服吸收迅速 生物利用度约60 不受进食影响 适用于各期高血压病 肾性高血压 恶性高血压及充血性心衰 疗效与卡托普利相似 但降压作用强而持久 药动学与影响因素 临床应用与评价 35 因不含巯基 故副作用小于卡托普利 以咳嗽 头痛 头晕较常见 其他尚有低血压 恶心 腹泻 肌肉痉挛 血管神经性水肿等 偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高 不良反应和防治 氯沙坦 losartan 1 进食不影响其生物利用度 2 可产生ACEI抑制Ang 所致的副作用 其作用和Ang 作用的降低呈非相关依赖性 本品不引起干咳 引发血管神经性水肿的发生率较低 3 长期用药的安全性有待进一步观察 36 五 AT1受体阻断药 临床应用与评价 一 中枢性降压药37 第3节 其他抗高血压药 38 可乐定 clonidine 特点 降压作用中等偏强 并有镇静及抑制胃肠运动和分泌作用 伴溃疡病者可用 降压机理 激动中枢 2受体 外周交感活性 激动延髓嘴端腹外侧区的 1咪唑啉受体 外周交感 神经张力 激动外周交感神经突触前膜的 2受体 NA释放 临床应用 中度高血压 戒毒 预防偏头痛发作 39 莫索尼定 moxonidine 第二代中枢性降压药 对咪唑啉 1受体的 选择性高 不良反应少 治疗轻 中度高血压 每日用药一次 40 直接作用于小动脉 松弛血管平滑肌 降低外周血管阻力 产生降压作用 用于治疗重度高血压 降压时反射性引起交感神经兴奋 水钠潴留 肾素 血管紧张素系统激活 使降压效果减弱 并可能诱发心绞痛 因此一般不宜单用 常与利尿药和 受体阻断药等合用 以提高疗效 减少不良反应 二 血管平滑肌舒张药 41 硝普钠sodiumnitroprusside 作用特点 起效快 维持时间短 PO不吸收 需 静脉给药 降压机制 为亚硝基铁氰化钠 与血管内皮细胞或红细胞接触时 释出NO 激活血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶 cGMP 血管扩张 血压 临床应用 高血压危象 急慢性心功能不全 不良反应 恶心 呕吐 心悸 不安 出汗等一过度降压所致 停药消失 硫氰化物蓄积中毒 遇光易破坏 滴注药液应新鲜配制和避光 42 其它降血压药 神经节阻断药 樟磺咪芬 受体阻断药 哌唑嗪prazosin 选择性阻断 1受体 舒张血管 降低血压 降压时 不加快心率和增加血浆肾素 用于各型高血压 注意首剂现象 43 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平 含利血平的复方制剂 复方降压平 北京降压0号 双肼屈嗪 利血平 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 氯氮卓 复方利血平片 利血平 双肼屈嗪 氢氯噻嗪 氯化钾 44 钾通道开放药 米诺地尔minoxidil 激活IK ATP 膜超极化 Ca2 内流 松弛小A BP 降压时伴有心动过速和心输出量增加 前列环素合成促进药 沙克太宁 肾素抑制药 雷米克林 依那克林 阿利克林5 HT受体阻断药 酮色林内皮素受体阻断药 波生坦 有效治疗 终生治疗保护靶器官平稳降压 联合用药45