颅脑损伤

颅脑损伤headinjury 教学目标 内容概述 头皮裂伤 头皮血肿 脑损伤 颅内血肿重点脑损伤 颅内血肿表现和治疗护理难点格拉斯哥昏迷评分 脑损伤诊断治疗护理 颅脑损伤概述 平 战时均常见的严重创伤占全身损伤的15 20 死亡率和致残率均高闭合性损伤 钝 锐器 火器所致开放性损伤头皮损伤 scalpinjury 颅骨损伤 skullinjury 脑损伤 braininjury 原发伤 继发伤 急救创伤 一 头皮损伤 scalpinjury 头皮 毛发 致密 韧性 弹性分类 头皮血肿 scalphematoma 头皮裂伤 scalplaceration 头皮撕脱伤 scalpavulsion 急救创伤 急救创伤 头皮血肿 scalphematoma 皮下血肿subcutaneoushematoma 帽状腱膜下血肿subgalealH 骨膜下血肿subperiostealH 急救创伤 急救创伤 皮下血肿较局限于损伤局部 隆起 疼痛明显 帽状腱膜下血肿泛整个头皮 波动明显 疼痛轻 可致贫血 小儿及体弱者可引起休克骨膜下血肿局限于颅骨缝隙间 急救创伤 头皮血肿处理 皮下血肿早期冷敷 24 48h后热敷 较小者1 2w左右吸收 巨大者4 6w吸收 帽状腱膜下血肿婴幼儿病人 每1 2天穿刺一次 可适当加压包扎 注意防止感染和低血容量休克 骨膜下血肿注意CT检查确定颅骨损伤 忌强力加压包扎 以致硬膜外血肿 急救创伤 伤因 钝器 锐器 碰撞 类型 单纯 复杂 形状 规则 星状 挫裂 撕裂 急救创伤 头皮裂伤 急救创伤 头皮裂伤处理 彻底清创 止血缝合出血多 注意防止休克 异物毛发残留应彻底清除缺损可减张植皮头皮血循环强 抗感染强 清创后缝合时间可至24小时 急救创伤 头皮撕脱伤 scalpavulsion 机理 长发暴力牵扯 大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱 可因疼痛 失血致休克处理 止血 防治休克 清创 抗感染 1 头皮复位再植 2 清创后自体植皮术 3 晚期创面植皮 急救创伤 急救创伤 急救创伤 二 颅骨骨折 skullfracture 机理 暴力作用所致颅骨断裂 分类 1 部位 颅盖 fractureofskullvault 颅底骨折 fractureofskullbase 2 形态 线形 linearfracture 和凹陷性骨折 depressedfracture 3 与外界关系 开放性 openfracture 和闭合性 closedfracture 急救创伤 急救创伤 颅盖线性骨折的处理 单纯线性骨折无特殊处理 可卧床休息 对症治疗 如止疼 镇静等 注意有否脑损伤和颅内血肿等并发症 急救创伤 颅底部的线形骨折 机理 1 常由间接暴力所致或颅盖骨骨折延伸到颅底 2 颅底部硬脑膜与颅骨紧密贴附 易撕裂硬脑膜产生脑脊液外漏和颅内积气 成为开放性骨折 影像学有时不能发现分类 颅前窝 颅中窝和颅后窝骨折 急救创伤 急救创伤 诊断及定位 主要是靠临床表现来确定 急救创伤 急救创伤 颅底骨折的处理 颅底骨折 无特殊处理 对证脑脊液漏 须预防颅内感染 避免堵塞或冲洗鼻道 耳道等脑脊液漏出道 不做腰穿 取头高位卧床休息 避免用力咳嗽 打喷嚏 给予抗生素 一般漏口在伤后1 2w内自行愈合 超过1个月未愈 可行脑膜修补手术 颅神经损伤 伤后视力减退 疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者 应争取在12h内行神经管减压 急救创伤 急救创伤 凹陷性骨折 一般好发于额骨及顶骨 多呈全层凹陷 少数为内板凹陷 成人多为粉碎性骨折 comminutedfracture 多数以着力点为中心的放射状骨折 硬脑膜多为骨碎片所刺破 婴幼儿可呈乒乓球凹陷性骨折 depressedping pongfracture 一般为闭合性 骨折部位的切线位X线片 可显示骨折陷入颅内的深度 CT检查可显示骨折情况 并确定有无合并脑损伤 急救创伤 凹陷性骨折手术适应症 1 大面积骨折片塌陷或合并脑损伤 CT示中线结构移位 可能形成脑疝 开颅去骨瓣减压术 2 骨折片压迫引起神经功能障碍 如偏瘫 癫痫等 骨折片复位或祛除手术 3 小面积凹陷骨折 无颅内压增高 无明显临床症状 深度超过1cm者 为相对适应证 可择期手术 4 大静脉窦处凹陷性骨折 如未引起神经体征或颅内压增高 即使陷入较深 也不宜手术 必须手术时 术前和术中都需作好处理大出血的准备 急救创伤 急救创伤 三 脑损伤 机理 1 接触力 外力头部直接碰撞 导致局部脑损伤 2 惯性力 头部减速或加速运动 脑急速移位 与颅壁或颅内结构相撞及磨擦牵扯 致多处或弥散性脑损伤 接触力损伤范围较固定局限 可无早期昏迷表现 惯性力致损伤多分散和广泛 常有早期昏迷表现 冲击伤 impactlesion 受力侧的脑损伤称冲击伤 对冲伤 contre couplesion 直接损伤的相对侧 不同部位和方式的头部外伤 均易在额极 颞极及其底面发生惯性力的脑损伤 急救创伤 脑损伤的分类 开放性 脑组织与外界相通闭合性 脑组织不与外界相通原发性脑损伤 primarybraininjury 暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 主要有脑震荡 cerebralconcussion 脑挫裂伤 cerebralcontusionandlaceration 及原发性脑干损伤 primarybrainsteminjury 等继发性脑损伤 secondarybraininjury 受伤一定时间后出现的脑受损病变 主要有脑水肿 brainedema 和颅内血肿 intracranialhematoma 急救创伤 脑震荡 头部撞击后一过性的脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 显微镜下可见神经组织结构紊乱 本质为轻度弥散性轴索损伤 诊断1 明确的头部外伤史 2 短暂的意识障碍 一般不超过半小时 以及逆行性遗忘 retrogradeamnesia 常有头疼 头晕 恶心 呕吐症状 3 神经系统检查无异常发现 本症可通过腰穿检查 脑脊液检查无红细胞 及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别 4 SPECT显示局部脑血流减少 呈现放射性稀疏改变 急救创伤 脑震荡的治疗 1 急性期可卧床休息1 2周 减少脑力活动2 对症治疗 如给予改善神经代谢药物3 心理治疗 增强康复信心 伤后可留观24 48h 以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存 治疗后自觉症状持续3个月以上 神经系统无阳性特征 查无异常发现者 应诊断为 脑外伤后综合征 急救创伤 脑挫裂伤 机理 脑组织直接间接损伤脑挫伤 脑组织遭受破坏较轻 软脑膜尚完整者 脑裂伤 软脑膜 血管和脑组织同时有破裂 伴有外伤性蛛网膜下腔出血 traumaticsubarachnoidhemorrhage 伤灶日后可形成瘢痕 囊肿或与硬脑膜粘连 成为外伤性癫痫 traumaticepilepsy 的原因之一 蛛网膜与软脑膜粘连 影响脑脊液吸收 可形成外伤性脑积水 traumatichydrocephalus 广泛的脑挫裂伤可在数周以后形成外伤性脑萎缩 traumaticbrainatrophy 急救创伤 急救创伤 脑挫裂伤临床表现和诊断 意识障碍最突出表现 一般伤后立即出现 多数病人超过半小时 严重者可长期昏迷 亦有清醒者头痛与恶心 呕吐颅内压增高 植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血所致局灶症状与体征依受伤部位和程度而不同 脑膜激惹症状态如颈项强直 克匿格氏征呈阳性颅内压增高与脑疝颅内压增高和脑疝相应表现CT和MRI检查 急救创伤 脑挫裂伤治疗 非手术处理 一般治疗 1 静卧休息 床头抬高15 30度 宜侧卧位 2 保持呼吸道通畅 3 营养支持 4 应用抗生素预防感染 5 对症处理 如镇静 止疼 6 密切观察病情变化 防治脑水肿 治疗脑挫裂伤的关键 可采用脱水 激素 吸氧 冬眠等疗法 促进脑功能恢复 应用营养神经药物 如维生素 胆碱类 ATP 辅酶A等 手术治疗 重度脑挫裂伤经上述治疗无效 颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象 应作脑减压术或局部病灶清除术 急救创伤 急救创伤 急救创伤 急救创伤 急救创伤 颅内血肿 1 按血肿的来源和部位分类 A 硬脑膜外血肿 epiduralhematoma B 硬脑膜下血肿 subduralhematoma C 脑内血肿 intracerebralhematoma 按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状的时间分型 急性型 伤后 小时以内 亚急性型 伤后 日 周 慢性型 伤后 周以上 急救创伤 硬脑膜外血肿 机理 与颅骨损伤密切相关 骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血 或骨折的板障出血 血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 在硬脑膜与颅骨分离过程中 可又撕破一些小血管 使血肿进一步增大 好发部位 硬脑膜外血肿多见于颅盖部 尤以颞区最常发生 出血来源 以脑膜中动脉最常见 少数由静脉窦或板障出血所致 急救创伤 硬膜外血肿临床表现与诊断 外伤史局部损伤 头皮裂伤 血肿意识障碍 典型的急性硬脑膜外血肿多有伤后即刻昏迷 清醒 再昏迷 中间清醒期 部分病人伤后无中间清醒期 可有 意识好转期 即意识未及清醒却又加重 或表现为持续进行性加重的意识障碍 少数病人伤后早期无意识障碍 只在脑疝发生时才出现意识障碍 颅内压增高及脑疝表现 头痛 呕吐及瞳孔改变CT检查 梭行高密度影 治疗 小量可对证治疗 严密观察病情 大量血肿一经诊断 立即手术治疗 急救创伤 急救创伤 急救创伤 硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿 出血积聚于硬脑膜下腔 是颅内血肿中常见的类型 常呈多发性或与别种血肿合并发生 多数有脑挫裂伤与继发的脑水肿同时存在 急性硬脑膜下血肿 3d acutesubduralhematoma 慢性硬脑膜下血肿 2w chronicsubduralhematoma 急救创伤 急性硬膜下血肿临床表现与诊断 acutesubduralhematoma 外伤史头痛意识障碍呈进行性加深颅内压增高和脑疝CT检查 表现为颅骨内板与脑表面之间出现高密度 等密度或混合密度的新月形或半月形影 急救创伤 急救创伤 慢性硬脑膜下血肿 chronicsubduralhematoma 特点 1 好发于50岁以上的老人 2 轻微的头部外伤史或没有明确外伤史 有的病人本身患有血管性或出血性疾病 3 血肿可发生于单或双侧 大多覆盖于额顶部大脑表面 介于硬脑膜和蛛网膜之间 有完整包膜 4 血肿增大缓慢 一般在2 3周后出现临床征候临床表现与诊断 1 慢性颅内压增高症状 如头痛 恶心 呕吐和视乳头水肿等 2 血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫 失语和局限性癫痫等 3 脑萎缩 脑供血不足症状 如智力障碍 精神失常和记忆力减退等 4 CT检查 多表现为颅骨内板下低密度的新月形 半月形或梭形影像 少数表现为高密度 等密度或混杂密度影 急救创伤 脑内血肿 浅部血肿 出血来自脑挫裂伤灶 血肿位于伤灶的附近或伤灶裂口中 部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致 少数与凹陷骨折的部位相应 深部血肿 血肿位于白质深部 脑表面可无挫伤灶 多见于老年人 临床表现 以进行性意识障碍加重为主 与急性硬脑膜下血肿相似 其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响 由凹陷骨折所致者 可能有中间清醒期 CT检查 表现在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内出现圆形或不规则高密度血肿影 同时可见血肿周围的低密度水肿区 急救创伤 急救创伤 急救创伤 急救创伤 现场急救 保持呼吸道通畅 意识障碍 呕吐 窒息 清除口 鼻腔的分泌物 防舌后坠 气管插管或气管切开 制止活动性外出血 包扎伤口 防治休克可能的药物治疗监护和搬运 急救创伤 病情观察 意识意识障碍出现的早晚和有无继续加重 可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据 意识障碍的分级 传统分级 五级 意识清楚 意识模糊 浅昏迷 半昏迷 深昏迷 Glasgow昏迷评分法 Glasgowcomascale 睁眼 语言 运动三相评分标准 三者的评分和表示意识障碍程度 见下叶 最高分为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低分为3分