高血压患者健康管理及家庭医生的健康干预

社区高血压患者健康管理及家庭医生的健康干预 服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标 未服用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg者 或既往有高血压病史 近二周内在服降压药 血压控制在正常范围者 按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类 将高血压分为1 2 3级 若收缩压与舒张压分属不同级别 则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压 为收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg者 可按照收缩压水平分级 单纯舒张期高血压 为收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg者 可按照舒张压水平分级 在诊断高血压和确定治疗方案之前 必须用标准的测量方法进行测量 至少测量3次不同日血压 达到诊断标准 方可诊断 曾确诊为高血压 现服用降压药 血压值虽正常 仍为高血压 排除继发性高血压 血压水平和危险因素不同的高血压患者 发生心血管事件和死亡的危险程度不同 通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨 根据高血压患者的血压水平 结合现存的心血管病危险因素 靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素 确定危险因素量化估计预后危险分层 将危险量化为低危 中危和高危 其它心血管病危险因素 1 年龄 男性 55岁 女性 65岁2 吸烟3 缺乏体力活动4 血脂异常5 肥胖 BMI 28kg m2或腰围男性 95cm 女性 90cm 6 早发心血管疾病家族史 一级亲属发病年龄 男性 55岁 女性 65岁 须注意 心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同 明确是否存在靶器官损害 1 左心室肥厚2 颈动脉内膜增厚 斑块 3 肾功能受损 1 心脏疾病2 糖尿病3 脑血管疾病4 肾脏疾病5 周围血管病6 重度高血压性视网膜病变 血压 mmHg 其它危险因素 1级高血压2级高血压3级高血压靶器官损害SBP140 159SBP160 179SBP 180和疾病史或DBP90 99或BP100 109或DBP 110 无其它危险因素低危中危高危 1 2个危险因素中危中危高危 3个危险因素 高危高危高危靶器官损害并存的临床疾患注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 本文中将高血压防治指南中的高危和很高危分层合并为高危 管理对象 社区所有建档的新发和既往高血压患者以常住人口为重点 不包括死亡 迁出病例 管理内容 了解患者自觉症状 监测病情控制情况定期监测血压 体重 腰围 血糖 血脂等 健康教育 非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等 管理要求 根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别 一 二 三级 实行分级管理 对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者 根据高血压分级 目前血压水平 和预后的危险分层确定管理级别 患者管理级别原则上每年调整1次 如无特殊情况 不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化 出现心 脑 肾等高血压相关疾病时 应根据患者病情及时调整管理级别 按新的管理级别进行管理 社区如遇危险分层困难的高血压患者 应请上级医院专家会诊 协助确定管理级别 患者随访管理可采用门诊 社区设点 上门服务 患者俱乐部 自我管理小组等多种形式相结合 有条件的地区也可通过电话 网络协助等形式随访 患者血压监测可采取多种形式 可由社区医生随访时测量 也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录 建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少1次 随访时应根据患者临床评估 危险因素和管理级别 制定个体化干预方案 开具 高血压健康教育处方 规范填写患者随访记录 要求内容准确 完整 提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理及时掌握死亡 迁出等失访管理患者信息 记录失访时间和原因 分类存放档案要求高血压患者管理率 90 规范管理率 60 正常高值血压 收缩压介于120 139mmHg和 或舒张压介于80 89mmHg 同时伴有下列一项及以上危险因素者 高龄 男性 55周岁 女性 65周岁超重或肥胖 体重指数BMI 24kg m2和 或腰围男性 85cm 女性 80cm体重指数BMI 体重 kg 身高 m 2有高血压家族史 一 二级亲属是高血压患者 一级亲属 父母 子女和兄弟姐妹 二级亲属 外 祖父母 外 孙子女和堂 表 兄弟姐妹 吸烟 累积6个月以上且每日吸烟支数 1支 长期过量饮酒 每日饮白酒 100m1且每周饮酒 4次长期膳食高盐 平均食盐摄入量 10克 日缺乏体力活动 包括职业 出行和业余时间 血脂异常 胆固醇 5 18mmol L 200mg dl 或低密度脂蛋白胆固醇 3 3mmol L 130mg dl 或高密度脂蛋白胆固醇1 04mmol L 40mg dl 或甘油三酯 1 70mmol L 150mg dl 糖调节异常 空腹血糖 6 1mmol L 110mg dl 或餐后2小时血糖 7 8mmol L 140mg dl 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 包括既往确诊和新确诊的原发性高血压患者 不包括由其它原因引起的继发性高血压患者 以社区常住居民为重点 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民 包括户籍居民和非户籍居民 高血压筛查分级随访管理随访评估分类干预健康体检 对辖区内35岁及以上常住居民 首诊测量血压 首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 就诊 对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查 非同日3次高血压高于正常 可初步诊断为高血压 如有必要 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 建议高危人群每半年至少测量1次血压 接受医务人员的生活方式指导和非药物干预 采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值 对首次发现收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg者 须至少非同日三次反复测量血压 三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者 并根据较高的血压水平进行分级 诊断时应注意排除继发性高血压 必要时转至上级医院检查确诊 管理对象 社区所有建档的新发和既往高血压患者以常住人口为重点 不包括死亡 迁出病例管理内容 了解患者自觉症状 监测病情控制情况定期监测血压 体重 腰围 血糖 血脂等健康教育 非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等管理要求 根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别 一 二 三级 实行分级管理 对原发性高血压患者 每年要提供至少4次面对面的随访 管理对象 1级高血压且无其它危险因素的高血压患者 管理频度 至少3个月随访1次 管理内容 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 以健康教育和非药物干预为主 如3 6个月无效再进行药物治疗 管理对象 1级高血压伴有1 2个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有0 2个危险因素的高血压患者 管理频度 至少2个月随访1次 管理内容 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 以健康教育和用药指导为重点 有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 管理对象 除纳入一 二级管理以外的高血压患者 管理频度 至少1个月随访1次 管理内容 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 重点是加强规律降压治疗 注意药物疗效和副作用 提出靶器官损害的预警与评价 有针对性健康教育和行为干预技能指导 使血压降至目标水平 测量血压并评估是否存在危急情况 如出现收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸 胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 了解患者服药情况 对血压控制满意 收缩压 140mmHg且舒张压 90mmHg 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时间 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 或出现药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降压药物 2周内随访 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 对所有的患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 对原发性高血压患者 每年进行1次较全面的健康检查 可与随访相结合 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照 城乡居民健康健康档案管理服务规范 健康体检表 有条件的地区建议增加血糖 血钾浓度 血钠浓度 血常规 尿常规 或尿微量白蛋白 大便潜血 血脂 眼底 心电图 B超等检查 测量工具 可通过社区卫生诊断 门诊服务 健康体检等多种途径筛查和发现高血压患者 要求35岁及以上首诊病人测血压率 95 高血压发现率 6 高血压患者的健康管理由医生负责 责任医生团队成员协同完成 患者随访管理应与日常工作相结合 采用门诊 社区设点 上门服务 患者俱乐部 自我管理小组 电话追踪等多种形式 血压等指标监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录 加强高血压患者健康管理服务内容宣传 使更多患者和居民愿意接受服务 对未能按照管理要求接受随访的患者 医务人员应主动与患者联系 保证管理的连续性 对全院人员进行规范培训后 对高血压患者进行健康管理 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 要求高血压规范管理率 60 管理人群血压控制率 30 指标涵义 考核本地区通过社区卫生诊断 门诊服务 健康体检 首诊测血压等途径筛查和发现高血压患者的工作情况指标要求 辖区内高血压发现率 6 计算方法 发现的高血压患者人数 服务人口数 100 分子是指辖区内通过各种途径累计发现的新确诊和既往确诊高血压患者总数 要求为患者建立管理档案并掌握主要信息 分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数 包括户籍居民和非户籍居民 计算方法 年内已管理高血压人数 年内辖区内高血压患者总人数 100 分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档高血压患者总数 规范管理应同时满足定期随访 随访方式不限 频率和内容参照分级管理要求 是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数 不包括死亡 迁出患者辖区高血压患病总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 区 市 或全国近期高血压患病率指标 计算方法 按照规范要求进行高血压患者管理的人数 年内管理高血压患者人数 100 规范管理的含义 建档 定期随访 随访方式不限 频率和内容参照分级管理要求 每年1次较全面健康体检 评估和分类干预 和档案填写规范 如实记录随访信息 必填项目完整且无逻辑错误 指标涵义 考核本地区通过实施高血压分级随访管理的各项措施 患病人群血压控制的总体情况 指标要求 高血压管理人群血压控制率 30 计算方法 最近一次随访血压达标人数 已管理的高血压人数 100 分子 是指辖区内血压控制达标的建档高血压患者总数 血压控制达标以年度末次随访测量或记录的血压值 140 90mmHg为标准 分母 是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数 不包括死亡 迁出患者 本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写 主要用于动态记录患者症状体征 生活方式 药物治疗 指导建议 转诊等随访信息 根据高血压分级随访管理的不同频度要求 相应增加记录表单 每年对高血压患者进行综合评估 并录入居民健康档案的健康体检表 编号 根据居民健康档案的编码规则进行统一编号 前两位数字表示村民委员会或居民委员会 根据当地有关部门确定的编码规则进行编制 后五位数字表示居民个人序号 由软件根据建档顺序编制 症状 患者无高血压相关症状时填 1 有高血压相关症状时 根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号 患者出现无对应选项编号的症状时 请在 其他 一栏用文字说明 体征 体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 如有其他阳性体征 请填写在 其他 一栏 体重和心率斜线前填写目前情况 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标 生活方式指导 在询问患者生活方式同时进行生活方式指导 与患者共同制定下次随访目标 日吸烟量 斜线前填写目前吸烟量 不吸烟填 0 吸烟者填每天吸烟量 支 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 支 日饮酒量 斜线前填写目前饮酒量 不饮酒填 0 饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒 两