抗高血压药

抗高血压药 第二十五章 血压 140 90mmHg 18 7 12 0kPa 者为高血压 高血压 原发性高血压 高血压病 占95 继发性高血压 症状性高血压 根据舒张压高度和损害的程度分为轻 中 重度或一 二 三期高血压病 第一节抗高血药的分类 血压水平的定义和分类 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻 140 15990 99临界高血压140 14990 942级高血压 中 160 179100 1093级高血压 重 180 110单纯收缩期高血压 140 90临界收缩期高血压140 149 90 外周血管阻力BP维持依赖于心输出量血容量降低外周阻力抗高血压药减少心输出量 主要因素 合理应用抗高血压药 控制血压 推迟动脉粥样硬化的形成和发展 减少脑 心 肾等并发症 降低死亡率 延长寿命 若控制体重 低盐饮食 限制饮酒 适当的运动等 会取得更好的效果 抗高血压药根据作用部位及作用机制 分为以下四大类 交感神经阻滞药 中枢性抗高血压药 可乐定等 神经节阻断药 抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平 胍乙啶 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 普萘洛尔等 受体阻断药 哌唑嗪等 和 受体阻断药 拉贝洛尔 直接舒张血管药 肼屈嗪 硝普钠 血管舒张药 钙通道阻滞药 硝苯地平等 影响血管紧张素 形成和作用药 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等 血管紧张素 受体阻断药 氯沙坦 缬沙坦等 肾素抑制药 雷米克林等 利尿药 氢氯噻嗪 吲达帕胺等 利尿药 受体 心 25 抗高血压药 第二节常用抗高血药 一 利尿药 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 1 降压作用温和 持久 2 独用治疗轻度高血压 合用治疗中 重度高血压 3 基本机制是排钠利尿 1 用药初期由于细胞外液和血容量减少而降压 2 持久降压因小动脉壁细胞内少钠 经Na Ca2 交换 使细胞内Ca2 减少所致 4 因增高血浆肾素活性 使Ang 及醛固酮水平增高 而不利于降压 合用 受体阻断药可消除此缺点 5 长期应用可引起低血钾 高血糖 血中总胆固醇 甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇含量升高 二 钙拮抗剂 1 阻滞钙通道 细胞内钙减少 致小动脉平滑肌松弛 外周阻力降低 血压随之下降 2 激活压力感受器心率加快 但维拉帕米和地尔硫卓由于直接的负性频率作用不出现或极轻度出现心率加快 增强的交感神经活性对心脏的兴奋作用有利于克服钙拮抗剂减弱心肌收缩力的影响 3 在降压的同时不降低心 脑 肾等重要器官的血流量 有时还能改善其血流量 对高血压伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利 4 亲脂性较高的二氢吡啶类如尼莫地平 和氟桂嗪类可改善脑循环 对痉挛血管的扩张作用尤其明显 5 抑制血小板聚集 增加红细胞变形能力和降低血粘滞度等作用 从而改善组织血流 6 利尿作用 有些二氢吡啶类药物有持续的排钠利尿作用 7 长期应用可逆转或改善高血压所致的心血管肥厚 改进其顺应性 利于预后 常用药物 硝苯地平 尼群地平 拉西地平 氨氯地平 三 受体阻断药 普荼洛尔 普萘洛尔可使高血压患者的收缩压下降15 20 舒张压下降10 15 但最大降压作用出现较晚 常需数周时间 降压作用机制1 降低心输出量2 分泌释放肾素减少3 阻断下丘脑 延髓等部位的 受体 使血压下降4 阻断突触前膜的 2受体 使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少5 改变压力感受器的敏感性 增加前列环素的合成 四 血管紧张素 转化酶抑制药 ACEI 本类药物疗效好 不良反应少 乐于接受 作为伴有糖尿病 左心室肥厚 左心功能障碍及急性梗死的高血压患者的首选药物 作用机制 抑制ACE活性 使血浆中血管紧张素 减少 使缓激肽的降解减少 缓激肽通过血管内皮细胞释放PGI2和NO 外周阻力下降 无反射性心率加快 肾血流量增加 脑血流量和冠脉流量保持正常 抑制ACE 使Ang 减少 抑制原癌基因c myc c fos的表达防止或逆转高血压患者左室心肌肥厚和动脉血管平滑肌的增生 防止动脉硬化 减少醛固酮的分泌 糖尿病肾病患者 抑制重构 可推迟或防止糖尿病肾病 降低肾小球对蛋白的通透性 使尿蛋白减少 肾功能改善 临床应用 1 适用于各型高血压2 防治和逆转高血压患者的左室肥厚和动脉硬化3 可降低糖尿病 肾病患者的肾小球损伤4 提高高血压患者的生活质量 并降低死亡率 不良反应 干咳 血管神经性水肿 皮疹 味觉缺乏 血钾升高 脱发等孕妇禁用 对胎儿有害 机制不明 五 血管紧张素 受体 AT1 阻断药安全 有效 耐受性好 有心 脑 肾保护作用AT1亚型 主要分布在血管 心肌 脑 肾和肾小球旁细胞 其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关AT1受体阻断药物有 氯沙坦Losartan 厄贝沙坦Irbesartan 和缬沙坦Valsartan等 氯沙坦 药理作用 氯沙坦 Losartan 是非肽类血管紧张素AT1受体阻断药 属于二苯咪唑类化合物 在体内转化为EXP 3174与AT1受体相结合 阻断AT1受体 发挥抗高血压作用 并可逆转高血压左室心肌肥厚 临床应用 氯沙坦可单独口服给药 合并应用利尿药 每天25mg 更适合于老年人 肝硬化或肾功能损害的患者 随机双盲法研究 轻度到严重高血压病 证明氯沙坦与氢氯噻嗪合用能明显增加降压效应 第三节其它经典抗高血压药物 一 中枢性降压药可乐定 clonidine 药理作用 心率减慢 心输出量减少 外周血管阻力降低和肾血管阻力降低 对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响 抑制胃肠的运动和分泌功能 适用于兼有溃疡病的高血压患者 并对中枢神经系统有明显的镇静作用 作用机制 1 激动延髓孤束核的 2受体2 激动延髓腹外侧咀部的I1 咪唑啉受体3 激动突触前膜的 2受体及其邻近的咪唑啉受体 通过负反馈 使NA释放减少4 近端肾小球存在I1 咪唑啉受体 兴奋后引起利钠作用 临床应用 可用于中度高血压患者的治疗 口服常用剂量为0 075 0 15mg 次 2次 日 用于重度高血压患者每日剂量为0 3毫克 由于可乐定的停药反应多发生在大剂量时 故治疗严重高血压每天用量也不宜大于0 3毫克 不良反应 1 常见不良反应为口干 倦怠等2 长期应用可乐定可引起肾血流量和肾小球滤过率减少3 血压反跳性增高 发生在长期用药突然停药后18 72小时 此时血压迅速升高并超过用药前的血压 患者头疼 恶心 呕吐 面红 失眠 出汗 震颤 心悸等 二 血管平滑肌扩张药 药理作用 1 松弛动脉血管平滑肌 降低外周阻力 降低血压2 扩张血管 反射性交感神经兴奋 增加心率 心力 CO和心肌耗氧量3 提高血浆肾素活性和水钠潴留4 合用 受体阻断药 利尿药能减少心输出量的增加 预防肺动脉高压 硝普钠 药理作用 扩张动脉和静脉 降低心脏的前 后负荷 改善心功能 对肾血流和肾小球滤过率无明显影响 血浆肾素活性可增加 作用机制 分解产生NO 激活鸟苷酸环化酶 GC 增加细胞内cGMP 激活依赖于cGMP的蛋白激酶 促进肌球蛋白轻链去磷酸化 松驰血管平滑肌 临床应用 可用于高血压危象 高血压脑病等 不良反应 可引起呕吐 头痛 出汗 心悸等使用时间过长 可致硫氰酸盐中毒 产生恶心 耳鸣 肌痉挛 三 神经节阻断药 樟磺咪芬 美卡拉明四 1受体阻断药 派唑嗪五 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平 第四节新型抗高血压药物一 钾通道开放药激活ATP调节的钾通道 钾离子外流导致平滑肌超极化 钙内流减少 平滑肌舒张 代表药物 米诺地尔二 前列环素合成促进药 沙克太宁三 5 HT受体阻断药 酮色林五 内皮素受体阻断药 波生坦 第三节 抗高血压药的应用原则一 根据病情选用药物1 轻度高血压且未稳定者 可采取 1 体育活动 控制体重 低盐 低脂肪饮食等 2 首选利尿药 氢氯噻嗪 2 中度高血压上述治疗基础上加用或单用其他药物 如 受体阻断药 钙拮抗药以及血管紧张素转化酶抑制药等 3 重度高血压上述联合用药基础上 改用或加用作用较强的胍乙啶或米诺地尔等 4 高血压危象及高血压脑病宜静脉给药 如硝普钠静脉滴注 二 根据并发证选用药物1 合并心力衰竭 心脏扩大者 选用氢氯噻嗪 硝苯地平 血管紧