肺结核患者的护理

任务九 肺结核患者的护理 案例引导 于某 女 32岁 商场营业员 因低热 乏力 咳嗽3个月 咯血2天入院 患者于3月前无明显诱因出现低热 体温为37 5 38 0 伴乏力 盗汗 食欲减退 咳嗽 咳少量白色黏痰 2天前症状加重 并咯血约110ml 身体评估 T38 0 P86次 分 R20次 分 BP110 80mmHg 慢性病容 左锁骨上叩诊呈浊音 可闻及湿罗音 辅助检查 WBC8 8 109 L L0 64 结核菌素试验阳性 1 肺结核主要的传播途径有哪些2 护理问题 治疗原则 不良反应 21 15 概述 结核病是一个严重为害人民健康的传染病 至今仍在全球范围内流行 我国结核病感染者近半数 约5 5亿 现有活动性肺结核病人500余万 占世界结核病人的1 4 每年死于结核病的人数达13万 是其余各种传染病死亡总数的2倍 WHO于1993年4月向全世界宣布 全球处于结核病紧急状态 21 15 概述 我国结核病疫情趋势 三高一低患病率高死亡率高耐药率高年递减率低每年3月24全球防治结核病日 21 15 一 病因和发病机制 结核杆菌特征 生长缓慢 人工培养4 6周才能繁殖成明显菌落 染色具有抗酸性 又称抗酸杆菌 分为人型 牛型 非洲型 鼠型 对干燥冷酸碱抵抗强 存活数月数年 100 煮沸1分钟 可将细菌杀死 夏天阳光下直接暴晒2 7h 紫外线照射30min即可杀灭 也可用70 乙醇等消毒剂杀灭 可将痰液吐在纸上直接燃烧 普通洗涤剂或去污剂毫无作用 21 15 一 病因和发病机制 21 15 结核杆菌易产生耐药性 原发耐药 极少量天然耐药菌 继发耐药 抗结核药物产生耐药性 2 感染途径 传染源 痰中带菌者 是主要传染源 尤其未经治疗者 传染性强 传染途径 飞沫 几乎完全通过呼吸道分泌物的带菌雾滴传播 吸入带菌飞沫或尘埃 清创术 换药以及软组织脓肿产生的气雾 也具有高度的传染性 消化道传播 共餐 皮肤接触 易感人群 婴幼儿 老年人 免疫力低下者易感染 21 15 二 发病机制 1 原发感染首次入侵 肺部原发病灶 淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征 2 继发感染多为内源感染 偶再感染 主要肺内局部变态反应强烈 多发生干酪样坏死 空洞形成 21 15 二 发病机制 3 结核病的免疫和迟发型变态反应 1 细胞介导免疫 人体对结核的免疫 分特异性免疫和非特异性免疫两种 其中以特异性免疫较强 卡介苗人体接触结核菌后 T淋巴细胞致敏 特异性的 杀菌能力增强 激活巨嗜细胞 产生多种氧化和消化酶类及杀菌素 再次遇到结核菌 将其杀死或严密包围 制止其扩散 21 15 二 发病机制 2 迟发型变态反应 是宿主对细菌及其代谢产物的超常反应 结核菌体的蜡质和结核蛋白与变态反应有关 若反应剧烈 将引起组织细胞损伤 病灶恶化 浸润进展 干酪样坏死 空洞形成 临床上表现结核菌素试验强阳性 21 15 二 发病机制 3 初感染和再次感染感染后的结核病的发生 发展与转归取决于入侵结核菌的数量 毒力及人体免疫力 变态反应的强弱 当人体抵抗力处于劣势时 结核病常易于发展 反之 感染后不易发病 即使发病亦比较轻 且易治愈 21 15 三 病理 结核菌引起的基本病变 特点是破坏与修复同时进行渗出 N 浸润增生 结核结节干酪样坏死 菌量多 毒力强 抵抗力低 21 15 二 护理评估 一 健康史结核家族史 疫苗接种史与结核患者密切接触史慢性疾病史 麻疹 DM AIDS糖皮质激素 免疫抑制剂用药史过度疲劳等诱发因素 21 15 二 临床类型及表现 1 临床类型 I型原发型肺结核 II型血行播散型肺结核 III型继发型肺结核 IV型结核性胸膜炎 21 15 I型原发型肺结核 结核杆菌首次入侵肺部感染多见于儿童 少年 症状多轻微而短暂 病灶通常位于肺上叶底部 中叶或下叶上部 引起淋巴结炎及淋巴管炎 X线 肺部的原发病灶 淋巴管炎及肺门淋巴结结核 称原发综合征 X线呈哑铃状阴影 大多数病灶可自行吸收或钙化 21 15 21 15 哑铃状阴影又称双极期 II型血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核是各型肺结核中较严重者 由大量结核菌进入血液循环所引起 婴幼儿 少年起病急 持续高热 有全身毒血症状 常伴发结核性脑膜炎 X线显示双肺满布粟粒状阴影 大小及密度均匀 又称为急性粟粒型肺结核 21 15 急性粟粒型肺结核 21 15 II型血行播散型肺结核 亚急性 慢性机体抵抗力强 起病缓 症状轻X线示双肺大小不等 分布不均的粟粒状或结节状阴影 新老病灶共存 21 15 III型继发型肺结核 遗留病灶重新复燃或再次感染 多见于成年人 又称成人型肺结核病程长 易复发 常共存 包括 浸润性肺结核空洞性肺结核干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核 21 15 浸润性肺结核 最常见的继发性肺结核多位于肺尖 锁骨上下X线 斑片状模糊阴影 21 15 空洞性肺结核 21 15 病灶呈干酪样坏死 液化 多痰中带菌治疗后可出现痰菌阴性 称净化空洞 结核球 结核球干酪样病变被纤维膜包裹凝成球形病灶2 4cm 21 15 干酪样肺炎 干酪样肺炎大片干酪样坏死X线 大叶性磨玻璃状阴影虫蚀样空洞病情急重 高热 呼吸困难 痰菌阳性 21 15 纤维空洞性肺结核 病情反复X线 纤维厚壁空洞 广泛增生垂柳状阴影健侧代偿性肺气肿痰菌始终阳性 是重要传染源 21 15 IV型结核性胸膜炎 机体处于高敏状态时 结核杆菌侵入胸膜腔可引起胸膜炎 胸痛和呼吸困难 早期出现局限性胸膜摩擦音 随着积液增多 出现胸腔积液体征 胸水为渗出液 呈草黄色 血性 蛋白含量高 在体外易凝固 胸水细菌培养可找到结核菌 但阳性率较低 21 15 IV型结核性胸膜炎 21 15 少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝 中等量积液时中 下肺野呈现一片均匀致密阴影 上缘呈弧形向上 外侧升高积液可随体位变动 2 临床表现 1 全身症状午后低热 盗汗 乏力 消瘦 2 呼吸系统症状咳嗽咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难 3 其他症状结核性风湿症 关节出现结节性或环形红斑 青年女性多见 21 15 2 临床表现 4 体征有相当一部分病人无体征在锁骨上下区或肩胛间区出现听到细湿啰音 为肺内存在早期病变体征 肺实变 空洞 胸水征 5 并发症自发性气胸 支扩 肺心病 血行播散 6 心理状态 21 15 三 辅助检查 1 痰菌检查痰中找到结核分支杆菌是确诊肺结核的最重要依据 对选择治疗方法 判断疗效重要价值 痰菌阳性说明病灶是开放的 具有传染性 直接涂片法 培养法 PCR2 影像学检查X线早期发现 部位 性质 空洞CT可发现细小隐蔽病灶 21 15 三 辅助检查 3 结核菌素试验用于流行病学筛查OT 旧结核菌素PPD 结核分枝杆菌纯蛋白衍生物皮内注射 48 72小时观察阴性 皮肤无硬结或硬节 5mm阳性 硬结 5mm5 9mm 10 19mm 20mm以上或局部水泡 21 15 PPD试验 21 15 PPD试验结果解释 一般阳性 仅表示有过结核感染 不代表有病 或接种过卡介苗 PPD试验可为接种卡介苗及测定免疫效果提供依据 如果高稀释度呈强阳性反应 提示体内有活动性结核灶 3岁以下 一般阳性反应 也认为是新近感染的活动性结核 对婴幼儿的诊断价值比成年人大 21 15 PPD试验结果解释 阴性反应 1 没有结核感染 2 感染不足4周 3 应用了糖皮质激素 4 严重营养不良或各种危重病人 老年人 21 15 三 辅助检查 4 纤维支气管镜检查收集病理标本5 其他血常规 血沉 21 15 四 治疗要点 1 肺结核化学治疗活动性肺结核患者均需化疗敏感的抗结核药物 迅速杀灭 1 化疗原则 早期 联合 适量 规律 全程 21 15 四 治疗要点 2 常用抗结核药物异烟肼H肝毒性 周围神经炎利福平R肝毒性 过敏反应链霉素S耳毒性 肾毒性吡嗪酰胺Z肝毒性 高尿酸血症 胃肠道乙胺丁醇E球后视神经炎对氨基水杨酸钠P胃肠道 过敏 21 15 四 治疗要点 3 化疗方案 标准化疗与短程化疗每天用2种以上杀菌药 时间标准为12 18个月 短程为6 9个月 间歇疗法开始化疗1 3个月强化 以后巩固阶段每周3次间歇用药 间歇化疗减少了投药次数 节省了费用 也减轻了督导治疗的工作量和药物的毒副作用 2HRZE 4HR2H3R3Z3E3 4H3R3 21 15 四 治疗要点 2 对症治疗 1 结核症状低热 盗汗化疗后缓解中毒症状或大量胸水 加用糖皮质激素 21 15 四 治疗要点 2 咯血 若仅痰中带血或小量咯血 以休息 止咳 镇静等对症治疗为主 常用药物有止血敏 止血芳酸等 年老体衰 肺功能不全者 慎用强镇咳药 如地西泮 可待因 以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢 使血块不能排出而发生窒息 大量咯血 绝对卧床 血管加压素缓慢静注 冠心病 高血压 孕妇忌用 可酌情适量输血 咯血窒息 是致死的主要原因 需严加防范和紧急抢救 21 15 四 治疗要点 3 手术治疗适用于肺组织严重破坏 长期内科治疗无效者 全身情况差 有明显心肺肝肾功能不全者不能手术 21 15 三 主要护理问题 1 知识缺乏 缺乏结核病治疗 预防知识2 营养失调 低于机体需要量与机体消耗增加 食欲减退有关3 疲乏 与结核菌毒性症状有关4 有孤独的危险 与呼吸道隔离有关5 有传播感染的危险6 潜在并发症 呼衰 肺心病 气胸 21 15 四 护理措施 1 一般护理 保持环境安静 整洁 舒适 使病人心境愉悦 以最佳的心理接受治疗 恢复期可适当增加户外活动 如散步 打太极拳 做保健操等 提高机体的抗病能力 轻症病人在坚持化疗的同时 可进行正常工作 但应避免劳累和重体力劳动 保证充足的睡眠和休息 做到劳逸结合 21 15 四 护理措施 饮食护理 结核病是一种慢性消耗性疾病 需高度重视饮食营养的护理 制定全面的饮食营养摄入计划 饮食中应有鱼 肉 蛋 牛奶 豆制品等动 植物蛋白 食物中的VitC有减轻血管渗透性的作用 可以促进渗出病灶的吸收 VitB对神经系统及胃肠神经有调节作用 应每天摄人一定量的新鲜蔬菜和水果 以补充维生素 应补充足够的水分 鼓励病人多饮水 每日不少于1 5 2L 每周测体重1次并记录 判断病人营养状况是否改善 21 15 四 护理措施 3 消毒隔离 病人应单居一室 进行呼吸道隔离 室内保持良好通风 每日用紫外线消毒 注意个人卫生 严禁随地吐痰 不可面对他人打喷嚏或咳嗽 痰吐在双层纸巾 然后将纸放人污物袋中焚烧处理 痰液须经灭菌处理 如用1 含氯消毒液盖浸泡1h以上再弃去 接触痰液后用流水清洗双手 餐具严格消毒 餐具煮沸5min消毒 剩余饭菜煮沸10min弃去 同桌共餐时使用公筷 被褥 书籍在烈日下曝晒6h以上 病人外出时应戴口罩 21 15 四 护理措施 4 咯血的护理 守护并安慰病人 使之有安全感 观察生命征 告诉病人咯血时不能屏气 保持呼吸道通畅 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出 如有窒息征象 应立即取头低脚高体位 轻拍背部 迅速排出在气道和口咽部的血块 必要时用吸痰管进行机械吸引 并做好气管插管或气管切开的准备与配合工作 21 15 四 护理措施 4 咯血的护理 高浓度吸氧 禁食 大量咯血不止者 可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等止血措施 护士应做好准备与相应的配合 及时为病人漱口 极度紧张 咳嗽剧烈者 必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂 止咳剂 但对年老体弱 肺功能不全者要慎用强镇咳药 21 15 四 护理措施 4 咯血的护理 若咯血量过多 应配血备用 酌情适量输血 咯血时要注意防治阻塞性肺不张 肺部感染及休克等并发症 21 15 四 护理措施 5 用药护理强调只有坚持合理 全程化疗 才可完全康复 有计划 有目的向病人及家属逐步介绍有关治疗的知识 在解释药物不良反应时 让病人认识到发生不良反应的可能性较小 只要及时发现并处理 大部分不良反应可以完全消失 严禁擅自停药 21 15 五 健康教育 1 结核病预防控制指导 1 控制传染源首要措施 早期发现 早期治疗 登记管理 长期随访 动态观察 21 15 五 健康教育 2 切断传播途径 3 保护易感人群 接种卡介苗 高危人群定期检查 必要时预防性治疗 21 15 1 能杀灭吞噬细胞内酸性环境的结核菌 可有高尿酸血症 关节痛 胃肠道反应和肝损害的是 A 异烟肼B 利福平C 链霉素D 吡嗪酰胺E 乙胺丁醇 21 15 2 某人患支气管扩张已40年 每天咳痰约500ml 近日痰中带血 为预防咯血窒息的护理措施 其中何项不妥 A 不宜屏气B 注意观察有否窒息先兆C 出现窒息立即清理咽喉积血D 可用镇咳剂E 严重者气管切开 21 15 张先生