肩关节体格检查概述.doc

. . . .肩关节体格检查概述与传统骨科的体格检查程序类似，对于肩关节疾患也是从“视、触、动、量（包括特殊试验）”等方面进行检查。一、“视”：患者双肩应充分暴露，观察肩关节的轮廓，有无外伤、手术改变，有无肌肉萎缩，畸形、肿块等。二、“触”：分别于肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长头腱、Bankart点（盂唇前缘中点）等部位检查有无压痛。为了与颈椎病鉴别，还需了解颈椎有无压痛。三、“动”：主要观察肩关节的主动和被动活动度（range of motion，ROM）。肩关节活动度受盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨胸壁活动度的共同影响。其中盂肱关节属于球窝关节，有很大的关节活动度。为了简化临床检查程序，通常检查肩前屈（forward flexion）、外展（abduction）、外旋（external rotation）、内旋（internal rotation）四个方向的活动度。 正常肩关节的活动度：（Manual of Orthopaedics, Fifth Edition）冠状面矢状面水平面（前屈90）内收0-75前屈 0-1800-130外展0-180后伸 0-600-40屈肘90，肩关节中立位：内旋：0-90；外旋：0-90屈肘90，肩外展90：旋前：0-90；旋后：0-90前屈活动度上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶，前屈至最上方时掌心向前。外展活动度上肢保持肘关节伸直，自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至最上方时掌心向外。外旋活动度内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘90度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使手向侧方移动。外展位外旋（注意：检查者只是保持肢体位置）患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向前。肩关节外旋使手向体后移动。内旋活动度肩关节内旋，使手从后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘突，作为内旋活动度的衡量标志。此外，还有一种粗略的估计肩外旋和内旋活动度的方法，即Apley摸背试验（Apley Scratch Test）嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛骨下角总结，外旋活动度需要分别检查肩内收位外旋度和肩外展90度位的外旋度。Apley摸背试验（Apley Scratch test），可以粗略地估计肩外旋和内旋活动度的正常与否。内旋活动度是嘱患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖所能触及的脊椎棘突，作为衡量内旋活动度的标志。比如拇指尖可触及第八胸椎棘突的，则记为T8。四、“量”：为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部的感觉、肌力等。另外需要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。五、特殊检查（一）肩关节活动度检查1.Apley 摸背试验（Apley Scratch test）2.肩外旋活动度：1)内收位外旋、2)外展90度位外旋3.肩内旋活动度（二）肩袖损伤的肌力检查：肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌等四块肌肉的肌腱组成，它们呈袖状包绕肱骨头，分别附着于大小结节。组成肩袖的四块肌肉，对肩关节主要有外展、外旋和内旋的作用。其中冈上肌收缩可以使肩关节外展，冈下肌和小圆肌收缩可以使肩关节外旋，肩胛下肌收缩使肩关节内旋。由于肩关节周围的其他肌群可能也有类似肩袖的力学作用，因此在检查肩袖损伤时需要特殊的手法，以尽量消除其他肌肉收缩的干扰。例如检查冈上肌肌力时，应该着重检查肩关节在肩胛骨平面的外展。我们通常所说的肩关节外展，指的是肩关节在人体冠状位的外展。而肩关节在冠状位外展后，还有一个水平位的外展和内收动作。另外，肩胛骨并非和人体的冠状面平行，而是呈约30度夹角。1.外展肌力（冈上肌）： （1）落臂征（Drop arm sign)，检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。（2）Jobe试验/倒罐头试验（Empty Can test），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。2.外旋肌力（冈下肌、小圆肌）：（1）外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。（2）外旋衰减试验（the external rotation lag sign），患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。（3）坠落征（drop sign），患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。3.内旋肌力（肩胛下肌）：（1）内旋抗阻试验(the Internal Rotation Resistence Strength test,IRRS)（2）liftoff试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。（3）拿破仑试验（Napoleon test），患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。（4）内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。 然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。（三）撞击诱发试验：1.肩峰下撞击：1)Neer征、2)Hawkins征、3）疼痛弧（pain arc）2.喙突撞击试验3.肩锁关节撞击：交臂试验（Cross-arm test）（四）盂肱关节稳定性试验：1.下方不稳：沟槽征（Sulcus sign）2.前方不稳：1)恐惧试验（Apprehension test）、2)再复位试验（Relocation test）、3)加载移位试验（load and shift test）3.后方不稳：加载移位试验（load and shift test）（五）肱二头肌长头腱和SLAP损伤（superior labrum from anterior to Posterior）评估：1.Yergason试验2.Speed试验3.OBrien试验宁可累死在路上，也不能闲死在家