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肾脏病总论generalintroductionofrenaldiseases包头医学院第一附属医院肾内科刘丽萍 肾脏的重要性theimportanceofkidney 肾脏与整体的关系肾脏里面有内科内科离不开肾脏王叔咸教授器官移植从肾脏开始 讲授目的和要求 肾脏的主要结构与功能肾脏疾病的主要临床表现 重点 肾脏疾病的常见临床综合征肾脏疾病的诊断要求和治疗原则21世纪肾脏病的展望 一 肾脏的主要结构与功能 结构 人体有2个肾 形似蚕豆 位于脊拄两侧 左侧平第11胸椎 右侧稍低 两个肾脏 200万个肾单位 renalunit nephron 大小 长10宽5厚4 男 肾脏构造 肾单位 肾小球 肾小管 近端小管 远端小管 集合管 亨利氏襻 肾小囊肾小球 肾小球的构造 致密斑出球动脉 血管极 入球动脉 近端小管 毛细血管 尿极 血管球 肾脏生理功能physiologicalfunction 排泄功能excretoryfunction 内分泌功能endocrinefunction 肾脏的功能 renalfunctions 生成尿 排除毒素调节水电解质和酸碱平衡内分泌 血管活性激素 肾素 血管紧张素 前列腺素等非血管活性激素 1 羟化酶 促红素代谢功能某些激素的代谢场所 二 肾脏疾病的评估 估计疾病病程 急 慢 尿液检查 尿量尿量异常蛋白尿蛋白尿 proteinuria 血尿管型尿白细胞尿肾小球滤过率测定 gfr影像学检查肾活检肾脏疾病的主要临床表现 重点 尿量异常 正常人每日尿量为1000 2000ml多尿 每日尿量 2500ml少尿 每日尿量750ml肾脏疾病的评估 蛋白尿 proteinuria 定义健康成人尿蛋白 150mg 24h 尿蛋白 肌酐比率 200mg g微量白蛋白尿 24小时尿白蛋白排泄在30 300mg d 蛋白尿 proteinuria 一 按临床类型分为1 生理性蛋白尿 功能性蛋白尿 高温 运动 发热 过冷等因素引起肾小球内血流动力学改变发生的蛋白尿 诱因祛除后尿蛋白消失 直立性蛋白尿 常见于青春发育期青少年 患者于直立姿势时出现蛋白尿 卧位时尿蛋白消失 总量 1g值得指出 部分 生理性蛋白尿 经肾活检证实有肾小球病变 故生理性蛋白尿诊断要慎重 2 病理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小球滤过膜通透性增加及负电荷丧失 原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力而造成 选择性蛋白尿 病变仅影响滤过膜的电荷屏障 使分子量小的白蛋白滤过增加非选择性蛋白尿 病变致滤过膜分子屏障破坏 血浆中各种分子量蛋白尿无选择的滤出 肾小管性蛋白尿 肾小管重吸收能力下降所致 常由 2 mg 溶菌酶等小分子蛋白构成 2g 24h溢出性蛋白尿血管中小分子异常蛋白增加 超过肾吸收阈值 从尿中排出 多见于多发性骨髓瘤 分泌性蛋白尿 肾小管受炎症或药物刺激后可分泌iga和大分子量的蛋白等形成 主要尿中iga增多 见于小管 间质疾病 组织性蛋白尿肾组织破坏后胞质中酶及蛋白释放出形成 多为小分子量蛋白尿 蛋白尿 proteinuria 二 按尿蛋白量分类 1 轻度蛋白尿 24小时尿蛋白量3 5g 血尿 hematuria 血尿 hematuria 1 定义 新鲜尿沉渣光镜下 3个 hp 或1小时尿红细胞数 10万 或12小时尿红细胞记数 50万 称为镜下血尿 尿外观呈洗肉水样 血样 酱油样或有血凝块时称为肉眼血尿 1l尿含1ml血即可见肉眼血尿 血尿 hematuria 2 血尿的来源 用相差显微镜 没有条件的用普通光镜油浸镜代替观察rbc形态肾小球源性血尿 内科性血尿 rbc形态发生改变 面包圈 花环形 草莓状等非肾小球源性血尿 外科性血尿 rbc形态正常 肾肿瘤 结石 结核 外伤 血尿 hematuria 3 血尿的原因 泌尿系疾病 各型肾炎 泌尿系结石 结核 感染 肿瘤等 临近器官疾病波及本系统 急性阑尾炎 急慢性盆腔炎等侵犯 刺激尿路时 全身性疾病 出血性疾病 白血病 流行性出血热 功能性血尿 运动性血尿 白细胞尿 脓尿 菌尿 白细胞尿 新鲜离心尿液白细胞记数 5个 hp 1小时新鲜尿白细胞数 40万 12小时 100万 见于尿路感染 肾结核 sle 间质性肾炎 脓尿 蜕变的白细胞菌尿 清洁外阴后无菌技术下采集中段尿 涂片每高倍视野均可见细菌 或培养菌落记数 105 ml 管型尿由于蛋白质在肾小管内凝固 其形成与尿蛋白的性质 浓度 尿液酸碱度以及尿量有密切关系 意义 有助于判断病因 定位 透明管型 剧列运动发热肾炎肾盂肾炎高血压心功能不全颗粒管型 各种肾小球疾病 肾小管损伤 腊样管型 慢性肾炎 尿毒症 细胞管型 上皮细胞管型 急性肾小管坏死 活动性肾小球肾炎 rbc管型 急性肾炎wbc管型 间质性肾炎 区分上下泌尿系感染颗粒管型 各种肾小球疾病 肾小管损伤 脂肪管型 ns肾脏疾病的评估 三 肾脏疾病的主要临床表现 重点 蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害 水肿 edema 肾炎性水肿 主要是由于肾小球滤过率下降而肾小管重吸收功能基本正常造成 球管失衡 和肾小球滤过分数下降导致水钠潴留 肾炎性水肿时血容量常为扩张 伴肾素 血管紧张素 醛固酮活性抑制 抗利尿激素分泌减少 因高血压 毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重 水肿多从颜面 眼睑开始 水肿 edema 肾病性水肿 主要由于长期 大量蛋白尿 血浆蛋白过低 血浆胶体渗透压降低 液体从血管内渗入组织间隙 水肿 部分患者因有效循环血量减少 刺激肾素 血管紧张素 醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加 加重水钠潴留 水肿多从下肢部位开始 高血压 renalhypertension 肾小球病常伴有高血压 持续存在的高血压会加速肾功能恶化 肾性高血压占高血压患者10 升压因素 降压因素 肾性高血压 水钠潴留ras 前列腺素 缓激肽 肾功能损害 renalfunctioninjury 肾小球滤过功能gfr ccr scr bun 血 2 mg 肾小管功能近端小管重吸收功能 尿 2 mg 尿糖等 远端小管尿浓缩功能 尿比重 尿渗透压 尿酸化功能 四 肾脏疾病的常见临床综合征 肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征 肾病综合征 nephroticsyndrome 大量蛋白尿 heavyproteinuria 3 5g 24h低白蛋白血症 hypoalbuminemia 30g l水肿 edema 高脂血症 hyperlipidemia 肾炎综合征 nephriticsyndrome 肾炎综合征 不同程度的血尿 必备 蛋白尿高血压 又进一步分为 急性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征 无症状性尿异常单纯性血尿和 或无症状性蛋白尿 以及不能解释的白细胞尿 无肾外临床症状 急性肾衰竭综合征 病程短 有恢复的可能 gfr scr bun 肾脏体积大或正常指甲肌酐正常贫血可有 可无 慢性肾衰竭综合征 病程长慢性肾脏病史gfr scr bun 肾脏体积正常或缩小 实质厚度 贫血 五 发病机制 难点 一 免疫反应 二 炎症反应 三 非免疫机制的作用 六 肾脏疾病的诊断 诊断要求临床诊断病因诊断原发性 继发性 遗传性病理诊断部位及病理类型肾功能诊断正常急性肾功能不全慢性肾脏病 分期 并发疾病诊断 七 肾脏疾病的防治原则和进展 一 肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究 二 降压 对症治疗 红细胞生成素 活性维生素d3 他汀类降脂药物的应用 三 肾衰竭的肾脏替代治疗 中西医结合治疗 21世纪肾脏病展望 细胞分子水平探讨发病机制 加强预防 治疗和重建措施 基因治疗 扩展器官移植及人工器官 提高生存质量利用影像技术和介入性方法提高诊断和治疗水平中西医结合 中医的利 弊 review structureandfunctionofnephronrenalfunctiondefinitionandclassificationofproteinuriacommonclinicalsyndromesofrenaldiseaseprincipalsofdiagnosisandtherapy 习题 1 多选 肾病综合征的诊断标准a水肿b大量蛋白尿 3 5 24h克 c低蛋白血症d高脂血症2 单选 了解肾脏病变程度最简便的实验室检查是a测定血尿素b氮测定血非蛋白氮c测定血肌酐d中段尿细菌培养e尿常规检查3 单选 肉眼血尿是指每升尿液中的血液a 1mlb 2mlc 3mld 4ml 4 单选 无症状尿异常是指a单纯性血尿b