申请麻醉药品、精一药品印鉴卡填表说明和表格.doc

填表说明吉林市卫生局直属医疗机构和省属医疗机构直接到吉林市卫生局办理，所填写表格除特殊说明外，一式二份，一份留存市卫生局、一份医疗机构存档。其他医疗机构（包括位于外县市的职工医院、民营医院）先到所在的县（市）、区卫生局初步审核，然后到吉林市卫生局医政处办理审批手续，所填写的表格除特殊说明外，一式三份，一份留存市卫生局，一份交县（市）、区卫生局备查，一份医疗机构存档。所提供的复印件均需提供原件核对。（医疗机构代码证和药学管理部门负责人毕业证可以只提供复印件或者只提供原件；其他证件均需要提供原件和复印件，原件核对后立即返还。）医疗机构执业许可证副本需要复印登记号页；超过有效期限的，还需要复印最近年度校验记录页。法人（医疗机构负责人）如与医疗机构执业许可证副本登记不符，需提供新法人的任命文件复印件加盖公章。签名请用黑色字迹签字笔或钢笔，其它内容可打印或者用黑色字迹签字笔（钢笔）填写。印鉴应完整、清晰。二级以上医疗机构可自行组织相关培训和考试；其他医疗机构（含民营医疗机构、乡镇卫生院、未确定等级的医疗机构等）需参加当地卫生局举办的培训，如自行组织培训和考试，需经当地卫生局同意。考试题可参照市局的“麻醉药品、第一类精神药品使用考核试卷范本”拟定（内容只可以增加，不可以减少）麻醉药品和第一类精神药品处方资格考试卷复印件加盖公章留存在市卫生局。医生学习记录提交县（市）、区卫生局审核后即可返还给医生保存，不必带到吉林市卫生局。印鉴卡分为两种：一级以下医疗机构印鉴卡、二级以上医疗机构印鉴卡。各医疗机构根据实际级别购买相应的印鉴卡。无法确定级别的，根据原印鉴卡的级别处理。新空白印鉴卡购买处：吉林市北京路143号（市政府后门西走50米，中国银行对面），电话外县（市）医疗机构也可先到县（市）区卫生局购买。麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡申请提交材料目录提交单位（公章）： 序号材料名称页数备注1.医疗机构执业许可副本复印件加盖公章2.医疗机构代码证复印件加盖公章3.麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表4.印鉴卡申请单位情况及安全负责人联系方式5.负责麻精药品药房人员情况登记表6.负责麻精药品药房人员资格证复印件7.麻醉药品、第一类精神药品采购人员注册登记备案表8.具有麻精药品处方权医师登记表9.吉林地区具有麻醉药品、第一类精神药品处方权医生备案表10.麻醉药品和第一类精神药品处方资格培训签到表11.麻醉药品和第一类精神药品处方资格考试卷复印件加盖公章12.医疗机构年度定量购用麻醉药品、第一类精神药品注射剂申请表13.原印鉴卡正本、副本原件14.麻醉药品、第一类精神药品管理制度15.医疗机构代码证复印件见填表说明16.药学部门负责人毕业证复印件17.其他：年 月 日附件1麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称医疗机构代码地 址电 话 号 码邮政编码床 位 数平均日门诊量原印鉴卡编号具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数医疗机构公章：年 月 日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签 章县(市)、区卫生局意见： （公章）年 月 日市卫生局意见：（公章）年 月 日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。附件2印鉴卡申请单位情况及安全负责人联系方式医疗机构名称（公章）注 册 地 址邮 编执业许可证号建立时间性 质批准部门诊 疗 范 围特药库房安全措施情况药剂人员数麻方权医师数床 位 数日门诊量机构类别法定代表人职 务联系电话分管院长职 称联系电话医疗管理部门负责人职 称联系电话药学部门负责人职 务联系电话保险柜双人双锁职 务联系电话职 务联系电话门诊负责人职 称联系电话保卫部门负责人保卫人数联系电话手术负责人职 务联系电话采 购 员职 称 联系电话麻醉药品、精一药品报表专用邮箱（重要）报 表 人职 务联系电话报表审核人职 务联系电话经 办 人联系电话所在部门备 注附件2麻醉药品、第一类精神药品采购人员注册登记备案表备案号：姓 名性 别像片（一寸彩色）签名、印鉴留样专业资格证复印件（附后）毕业学校专业、学历联系电话培训情况医院负责人单位电话单位意见： （公章）年 月 日县(市)、区卫生局意见： （公章）年 月 日身份证复印件（粘贴）市卫生局意见：（公章）年 月 日注：该采购员变更时应重新登记备案，变更时医疗机构需出示本表，并填写变更备案表。附件3吉林地区具有麻醉药品、第一类精神药品处方权医生备案表医疗机构：(公章)姓名职称照片（1寸彩色）签名留样印鉴留样身份证复印件（粘贴）资格证复印件、注册证复印件、职称证复印件（附后）县(市)、区卫生局意见： （公章）年 月 日市卫生局在照片处盖章，并在照片旁边标注审核日期；如注销麻方权，需将此表、附件4（含已交县市区卫生局存档的备案表和登记表）交到市卫生局注销，市卫生局在本表题目上方签署注销意见，并加盖公章。附件4具有麻精药品处方权医师登记表报送单位（公章）： 第 页/共 页序号姓名毕业学校学 历职 务职 称医师资格取得时间所在科室年 月 日附件5负责麻精药品药房人员情况登记表报送单位（公章）： 第 页/共 页序号姓名毕业学校学 历职 务职 称职称取得时 间所在岗位年 月 日填表说明：应包括主管、采购、存储保管、调配使用、报表等人员附件6麻醉药品和第一类精神药品处方资格培训签到表单位（公章）： 第 页 / 共 页授课内容授课时间授课教师签名学员（医生）签名：备注说明：1、 培训内容为卫办医发（2005）237号文件规定的内容；2、 医疗机构