ACS合并症处理策略ppt课件.pptx

ACS合并症处理策略 1 ACS合并高血压 2 61 7 1 李静 李希 高岩等 中国冠心病患者血压控制现状调查 J 中国心血管杂志 2011 16 3 161 165 冠心病伴高血压发病率高 中国冠心病患者血压控制现状调查显示 61 7 冠心病患者合并高血压 61 7 高血压史 3 ACTION研究显示冠心病合并高血压患者升高心血管危险 安慰剂组心血管事件发生率情况 例数 100患者 年 4 尽管高血压已明确为冠心病的独立危险因素 但冠心病合并高血压患者血压管理仍存在争议 血压控制目标 适宜药物选择不同类型冠心病患者 血压管理策略有何不同是否存在对IHD有确切二级预防的降压药物降压获益来自于单纯降压本身还是降压药物的降压外的保护作用 5 2015年AHA ACC ASH联合发布 冠心病患者高血压治疗的科学声明 就这些问题给予了推荐意见 AHA 美国心脏学会ACC 美国心脏病学会ASH 美国高血压学会 6 AHA ACC ASH2015科学声明冠心病伴高血压患者的血压目标值 Hypertension 2015Mar31 pii HYP 0000000000000018 7 降压药物选择 ACEI ARB尤其适用于既往心梗史 或伴发左室功能不全 心衰 糖尿病 CKD的患者 优选氯胺酮 伴有心衰或CKD GFR 30mL min m2 应使用噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂禁忌或不耐受者 可用非二氢吡啶类CCB替代 但如果存在左心室功能障碍或HF 则不能使用 合用 受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB应谨慎 使用 受体阻滞剂 ACEI ARB后 血压仍不达标 可加用长效CCB 伴有左室功能不全 心衰 DM可加用醛固酮受体拮抗剂 Hypertension 2015Mar31 pii HYP 0000000000000018 注 1 优先选用 2 加用 或替代药物或有特殊适应症 8 ACS患者的血压管理建议 1 无 受体阻滞剂禁忌证的ACS患者起始降压治疗应包括一种短效 1选择性且无内在拟交感活动的 受体阻滞剂 酒石酸美托洛尔或比索洛尔 受体阻断剂通常口服给药 且应在起病24小时内给予 I A 若患者存在严重高血压或缺血表现 可考虑静脉给予 受体阻滞剂 a B 存在血流动力学不稳定或失代偿性心衰的患者应暂缓 受体阻断剂治疗 直至病情稳定 I A 2 前壁心梗 持续高压 存在左室功能障碍或心衰以及合并糖尿病者 加用ACEI A 或ARB B 3 以上两药联用后仍不能控制心绞痛或血压 可加用长效二氢吡啶类CCB a B 4 醛固酮拮抗剂可用于已接受 受体阻断剂和ACEI ARB治疗的合并左室功能障碍 心衰或糖尿病的心梗后患者 但血肌酐升高或血钾升高者禁用 A 9 5 合并心衰或CKD且eGFR 30ml min的ACS患者首选袢利尿剂 噻嗪类利尿剂可用于血压持续升高且经 受体阻断剂 ACEI和醛固酮拮抗剂治疗未获控制者 B 6 可考虑硝酸盐类药物 以降压 改善缺血或肺淤血 C 初始治疗首选舌下或静脉制剂 有适应症者可转换为长效剂型 疑为右室梗塞或血流动力学不稳定者应避免使用硝酸盐类7 血流动力学稳定的ACS患者血压目标值为 140 90mmHg a C 出院时将血压控制于 130 80mmHg b C 应缓慢降压 避免DBP 60mmHg导致冠脉灌注下降或加重缺血 10 声明继续强调 受体阻滞剂在冠心病治疗中的基础地位 包括心绞痛 心梗史和左室功能障碍患者中的应用 11 声明同时建议 RAAS抑制剂 ACEI ARB 应用于所有心梗患者 以预防或改善心衰 延缓CKD进展 注 ARB通常用于ACEI不耐受患者 12 受体阻滞剂 RAAS系统抑制剂在高血压伴冠心病患者的二级预防中起重要作用 13 RAAS系统参与动脉粥样硬化的机制 Ang 引起血管收缩 导致高血压 继发性引起动脉粥样硬化 Ang 促进平滑肌细胞增殖与血管重构 RAAS抗纤溶系统 Ang 引起内皮细胞依赖性舒血管功能减弱 Ang 导致炎症作用 促进氧化应激 14 防止心脏重塑 改善心功能 并有抗动脉粥样硬化作用 调节内源性纤溶 防治血栓形成 改善及恢复血管内皮功能 抑制神经激素的激活 扩张血管 降低血压 ACEI ARB在冠心病高血压的治疗获益明显 ACEI ARB在冠心病伴高血压的治疗益处 15 VALIANT研究结果显示 ARB降低心梗合并左室功能障碍和 或心衰患者的远期死亡风险及心血管事件发生风险与ACEI相当 NEnglJMed2003 349 1893 906 复合心血管终点 心血管死亡 再发心梗 因心衰入院 缬沙坦vs卡托普利 P 0 20 缬沙坦vs卡托普利P 0 98 16 各种靶器官损害相互影响 MiettinenHetal Stroke 1996 27 2033 2039 以蛋白尿为例 研究表明 尿白蛋白升高增加冠心病的发生风险及死亡风险 17 靶器官损害的早期筛查及选择有效药物 更新 需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值 包括心脏 血管 肾脏 眼和脑需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注 靶器官损害标志物 包括MAU PWV LVH和颈动脉斑块 MAU 微量白蛋白尿PWV 脉搏波速度LVH 左心室肥大 G Manciaetal JournalofHypertension2013 31 1281 1357 18 声明强调血压长期达标是降低心血管事件发生率的关键 3 Hypertension 2015Mar31 pii HYP 0000000000000018 改善高血压对心血管事件发生率及死亡率的影响或许更依赖于一旦院内有效治疗启动后 在院外长期有效地控制血压 19 中国冠心病患者血压控制不佳 达标率仅30 61 7 李静 李希 高岩等 中国冠心病患者血压控制现状调查 J 中国心血管杂志 2011 16 3 161 165 中国冠心病患者血压控制现状调查显示 20 教育并激励团队合作自我监测血压通过简易患者主导的系统自我管理血压多因素干预 使服药更简单 方便包装提醒 密集的健康护理 监测血压 电话随访 提醒 家访 电话监控家庭血压 社会支持 计算机为辅助的咨询 包装 药剂师直接参与的干预全科医生参与高血压评估和治疗的激励策略 药物治疗层面 健康管理系统 患者层面 ESH ESC2013提高患者对医生建议依从性的方法 G Manciaetal JournalofHypertension2013 31 1281 1357 21 总结 应重视对冠心病危险因素的综合治理 冠心病不同发展阶段 降压策略 降压药物选择有所不同重视靶器官损害的早期筛查及选择有效药物 出院后通过自我监测 随访管理等措施 使血压长期达标是降低心血管事件发生率的关键 长期达标 22 ACS合并糖尿病 23 欧洲心脏调查 冠心病患者常有血糖异常 71 的冠心病患者伴有血糖异常 其中仅31 为已知的糖尿病患者 BartnikM etal EurHeartJ2004 25 1880 1890 24 Da YiHu etal EuropeanHeartJournal2006 27 2573 2579 23 24 53 中国7个城市52家医院 n 3513 中国心脏调查 约80 冠心病患者合并高血糖 77 25 JuutilainenAetal DiabetesCare 2005 28 2901 2907 East West研究 18年随访结果 N 2 432 冠心病合并糖尿病死亡率明显增高 26 目录 伴有冠心病的T2DM患者的降糖治疗血糖控制目标把握时机 及时起始胰岛素治疗基础胰岛素治疗方案 兼顾疗效与安全性的起始选择 27 血糖控制目标 ADA EASD要求对于CVD患者应选择较宽松的血糖管理方案 预期寿命 确定的血管并发症 InzucchiSE etal Diabetologia 2012Jun 55 6 1577 96 28 合并CVD的T2DM患者HbA1c控制目标 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 推荐的我国T2DM患者HbA1c控制目标 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 29 中华内分泌代谢杂志 2013 29 189 195 中国住院高血糖患者的血糖控制目标 降糖策略 2015ADA指南推荐 1 2种口服药失效后即可启动基础胰岛素治疗 2015ADA最新指南指出 二甲双胍失效后即可考虑联合基础胰岛素治疗 ADA DiabetesCare2015 38 140 149 31 及时起始胰岛素治疗的益处 1 中华医学会内分泌学分会 预混胰岛素临床应用共识20132 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南20133 中华医学会内分泌学分会 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识2013 生活方式及口服降糖药联合治疗 口服降糖药 胰岛素治疗 未达